VVI起搏器自动阈值夺获功能的工作原理及心电图表现1例

2015-06-26金华勇张建明

心电与循环 2015年5期

金华勇张建明

●病例分析

金华勇张建明

起搏阈值是一个随时间不断动态变化的数值，1972年Funke和Preston首先提出自动阈值夺获的设想，即起搏器自动搜寻起搏阈值，并以高于阈值较少的能量起搏心脏。但直到1992年，才由Hans schuller首次将具有自动阈值夺获功能（Auto Cupture，下称AC）的起搏器植入人体[1]。现结合1例患者对VVI起搏器AC的工作原理及心电图表现做一简要介绍。

患者男性，71岁，临床诊断：直肠恶性肿瘤术后，高血压病，植入VVI起搏器4年。起搏器设置的基本起搏周期1 000ms，逸搏周期1 200ms（图1）。该图为Ⅰ、Ⅱ同步记录，心电图示P波消失，代之大小不同的f波，R1、R3~R5起搏刺激后可见宽大畸形的QRS波群，为心室起搏心律，R6前可见心室起搏信号，QRS形态呈室上性，为心室起搏信号与自身QRS波群频率接近或相同，融合形成的伪心室融合波群，R2心室起搏信号出现在自身顺传的QRS波群中，为自身QRS波群略提前激动心室，此时起搏刺激脉冲落在自身QRS波群上，因处于心室有效不应期内，不能产生除极波，起搏器不能有效感知刺激除极（ER）波信号而间隔80ms发放心室备用脉冲。心电图诊断：心房颤动；心室起搏心律，单腔起搏器，呈VVI起搏模式，该起搏器具备自动阈值夺获功能，可见伪室性融合波群，起搏器心电图未见异常。

讨论起搏器通过电极导线发放脉冲后将形成1个ER波和极化电位。ER波为电刺激心室肌引起的去极化波（即QRS波群），表明刺激有效地起搏了心室肌[2]。极化电位又称脉冲后电位，是起搏器脉冲发放后顶端电极表面与周围体液和组织之间形成的极化现象。当极化电位过大时可干扰起搏器对ER信号的正确感知，从而使AC不能正常运作。ER值是指起搏器发放的刺激脉冲引起的ER波的幅度，起搏器在每次发放心室脉冲后会启动1个60ms的ER感知窗口（图2），其中前14ms感知窗关闭，以避免感知到极化电位，后46ms为开启的ER感知窗，如此期间没有感知到ER波，在20~40ms的准备窗口发放1个5.0V的安全备用脉冲[3]。而R2的起搏刺激刚好落在自身激动心室的有效不应期，不能产生心室除极波，在ER感知窗亦没有感知到达到系统要求的ER值，此时起搏器ER感知系统会误认为起搏刺激失夺获，从而发放5.0V的安全备用脉冲。R6因起搏信号出现在自身QRS波群的起始部，略早于R2，虽然ER感知系统未感知到脉冲刺激引起的心室除极波，但起搏器感知到R波振幅。正常心室的除极波（QRS波群）与刺激脉冲引起的心室除极波（ER信号）二者分别有自己的感知器，以保证自动阈值夺获功能正常工作[4]。