邓 佳，蔡 兵，兰志勋

(四川省医学科学院·四川省人民医院麻醉科，四川 成都 610072)

应用FloTrac/Vigileo系统对全髋关节置换术进行目标导向性容量治疗的研究

邓 佳，蔡 兵，兰志勋

(四川省医学科学院·四川省人民医院麻醉科，四川 成都 610072)

目的 比较采用FloTrac/Vigileo系统进行目标导向性容量治疗和传统的补液方法对全麻下行骨水泥固定型全髋关节置换手术的老年患者术中循环状况及术后并发症的影响。方法 全麻下行骨水泥固定型全髋关节置换手术的老年患者40例，采用随机数字表法分为V组和对照组。对照组组采用常规补液方案进行补液；V组采用FloTrac/Vigileo系统监测血流动力学指标，依据每搏量变异度(SVV)、中心静脉压(CVP)、心指数(CI)指导的目标管理补液方案进行补液。记录术中输液量、失血量、尿量以及术中血流动力学不良事件和术后并发症情况。结果 V组患者术中血压的波动更小，且术中血流动力学不良事件和术后并发症低于对照组。两组患者术中液体总输入量没有差异，但V组晶体输入量低于对照组，胶体的输入量高于对照组。结论 采用FloTrac/Vigileo系统以 SVV、CI、CVP 为目标的补液方案能更好地维持全麻下骨水泥固定型全髋关节置换术中血流动力学的平稳，减少术后并发症，是比传统补液方案更为理想的容量治疗方案。

目标导向性容量治疗；血流动力学；并发症

目标导向性容量治疗是对血流动力学参数进行监测，以某些指标为控制条件，通过补液和血管活性药物的使用来进行容量的管理，以达到最佳的循环状态。全髋关节置换手术创伤大、失血多，骨水泥有明显的扩血管和心肌抑制作用。输液过少可能造成容量不足，循环波动剧烈；而输液过多可能造成容量负荷过重，引起肺水肿等严重并发症。本研究采用FloTrac/Vigileo系统和传统的监测方法对全麻下行骨水泥固定型全髋关节置换手术的老年患者进行目标导向性容量治疗，比较两种容量治疗方法对患者术中循环状况及术后并发症的影响，探讨FloTrac/Vigileo监测系统在指导容量治疗方面的优越性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2013年10月到2014年5月期间，在我院全麻下行骨水泥固定型全髋关节置换术的择期患者40例，心功能I～III级、年龄60～80岁。排除标准：合并凝血功能障碍，有动脉插管禁忌证，严重的二尖瓣及主动脉瓣病变，明确心律失常，术前SaO2< 95%，应用主动脉球囊反搏(IABP)或呼气末正压通气(PEEP)者。采用随机数字表法将患者分为Vigileo组(V组)和对照组各20例。本研究经本院医学伦理委员会批准，患者对治疗和实验均知情同意。两组患者年龄、体重、身高、性别构成比、手术时间比较，差异均无统计学意义(P> 0.05)，见表1。

表1 两组一般资料的比较

1.2 麻醉方法 患者入室后建立上肢静脉通路，吸氧，常规监测 ECG、氧饱和度(SpO2)和平均动脉压(MAP)。静脉注射咪达唑仑 0.05 mg/kg，局麻下行桡动脉穿刺置管，连接 FloTrac 传感器，一端连接 Vigileo 监测系统，监测每搏量变异度(SVV)、中心静脉压(CVP)、心指数(CI)等参数，一端连接 IntelliVue MP50 多功能监测仪监测有创动脉压。经右颈内静脉行中心静脉穿刺并置管，以备液体输注并监测CVP。静脉注射芬太尼 3 μg/kg、异丙酚 1～2 mg/kg、顺式阿曲库铵0.15 mg/kg 行麻醉诱导，气管插管后行机械通气，设定潮气量 8 ml/kg、吸呼比 1∶2、呼吸频率 12 次/min，维持PET CO235～45 mmHg。术中吸入七氟醚并维持呼气末浓度 2%～3%，静脉输注瑞芬太尼维持血浆靶浓度 2～6 ng/(kg·min)，根据情况追加顺式阿曲库铵 0.05 mg/kg 维持肌松。

1.3 补液方法 ①对照组采用常规补液方案[3]。输入液体总量=补偿性扩容量(CVE)+生理需要量+累计缺失量+继续损失量+第三间隙丢失量，其中 CVE 采用6%羟乙基淀粉溶液(130/0.4)以 7 ml/kg 计算，继续损失量以 6%羟乙基淀粉溶液等量补充，第三间隙丢失量采用平衡液以 5 ml/(kg·h)计算，生理需要量与累计缺失量根据 4-2-1 法则以平衡液补充。诱导前补充累计缺失量的 1/4 和生理需要量，余量于插管后至术毕补充。②V组：气管插管前补液方法同对照组。气管插管后以8 ml/(kg·h)平衡液为背景输注，依据 SVV、CVP、CI 调整补液。当 SVV>10% 且 CVP≤12 mmHg 时，5 min 内静脉输注 6%羟乙基淀粉 3 ml/kg后观察指标变化：如果 SVV≤ 10%，观察 CI 变化：①CI< 2.5 L/(min·m2)时，分次静脉注射多巴胺 5 μg/kg 直至 CI ≥ 2.5 L/(min·m2)；②CI ≥ 2.5L/(min·m2)，则不予处理，继续观察 SVV、CVP、CI 的变化。如果 SVV>10% 或CI升高幅度>10%，则观察 CVP 变化：①CVP 升高幅度 ≤ 3 mmHg，5 min内静脉输注 3 ml/kg 6%羟乙基淀粉溶液；②若 CVP 升高幅度>3 mmHg，则不予处理，继续观察 SVV、CVP、CI的变化。

1.4 监测指标 记录入室(T0)、麻醉诱导插管后(T1)、手术开始(T2)、注入骨水泥前(T3)、注入骨水泥后3 min(T4)、5 min(T5)、10 min(T6)、20 min(T7)、手术结束(T8)的 MAP。记录术中失血量、输液量和尿量。记录术中心动过速、心动过缓、高血压、低血压等血流动力学不良事件的发生情况。记录患者术后并发症发生情况，包括恶心呕吐、心律失常、肺部感染、肺栓塞。

1.5 统计学方法 采用SPSS 14.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用成组t检验；计数资料组间比较采用卡方检验，P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组血流动力学变化比较 V组患者术中血压的波动更小，循环更稳定，见图1。

图1 两组患者MAP的比较 *与对照组比较，P < 0.05

2.2 两组出入量比较 两组患者术中液体总输入量差异无统计学意义(P>0.05)，但V组晶体输入量低于对照组，胶体的输入量高于对照组，差异有统计学意(P<0.05)；两组患者出血量差异无统计学意义(P>0.05)；V组患者尿量高于对照组(P< 0.05)，见表2。

表2 两组术中出入量比较 (ml)

* 与对照组比较，P< 0.05

2.3 两组不良事件和并发症比较 V组患者术中血流动力学不良事件和术后并发症低于对照组，差异有统计学意(P<0.05)，见表3。

表3 术中血流动力学不良事件和术后并发症比较 (n)

3 讨论

容量治疗是保证患者安全度过围术期的一项重要治疗措施。常规补液方案是临床基本的补液方案，但是有研究指出其可能高估了第三间隙补液量的计算。限制性补液方案则可能导致循环血容量不足，使重要脏器功能受损。开放性补液方案则有导致组织水肿，增加术后呼吸和循环系统并发症的发生的风险。随着对容量治疗研究的深入，提出了“目标导向性容量治疗”概念，它强调个体化补液，根据围术期不断变化的液体需求进行补液。

本研究所采用的 FloTrac/Vigileo 系统是经外周动脉连续心输出量(APCO)技术，只需经外周动脉穿刺置管，获取压力波形信号，通过患者的年龄、性别、身高和体重来自动调整实际的血管顺应性，以此取得相关的参数[1]，此种方法创伤小、能够准确地为临床提供即时信息。通过APCO 技术监测的SVV具有预测心脏对容量负荷反应的能力，能有效评价血容量状态，预测液体反应性[2，3]。有研究证明，单纯以 SVV 为目标指导补液，当 SVV> 10%时预测容量的特异性和灵敏性均为 94%[4]。因此本研究选择经外周动脉心输出量监测系统的监测指标 SVV 作为判断容量状态的指标之一。

CVP反映右房压，是临床观察血流动力学的主要指标之一，它受右心泵血功能、循环血容量及体循环静脉系统血管紧张度三个因素影响，测定 CVP 对了解有效循环血容量和右心功能有重要意义，CVP可反映心脏前负荷，却不能准确评价左心功能。CI是以单位面积计算的心输出量，可直接反应心脏功能，是比较不同个体之间心脏泵血功能的较好指标，CI 反映心脏后负荷，但单纯应用 CI 不能反映容量状态。

临床上，单一的监测指标各有其应用的局限性。近年来的研究证实，综合应用SVV、CO、SV、CI 等监测指标，能够很好地预测液体的反应性，了解患者的容量状态[5]。因此，本研究应用 SVV 结合 CI、CVP 综合指导目标管理补液。

骨水泥中的LMMA 单体可直接引起心肌抑制，还可作用于血管平滑肌的钙通道，导致血管扩张，血流缓慢、淤积，血压下降[6]。此外骨水泥可诱发内源性大麻素花生四烯乙醇胺(ANA)和花生四烯酸甘油(2-AG)的水平大幅度增高，而ANA 和2-AG是很强的血管扩张剂，可引起明显的低血压[7]。

本研究两组患者液体总入量没有差异，但V组患者使用了更低的晶胶比(1.1∶1 vs 1∶2.4)，尿量高于对照组，表明晶胶比1∶2～1∶3更有利于液体复苏，在有效纠正低灌注状态的同时，减轻补液导致的组织水肿等不良影响，与既往研究结果一致[8]。

本研究结果显示，V组患者MAP 在应用骨水泥后下降幅度较对照组小，恢复更快，血流动力学不良事件低于对照组，表明目标管理补液可以及时准确地判断血容量的变化，改善低血容量状态，避免液体过负荷，能维持术中血流动力学稳定，促进手术麻醉过程的平稳。V组患者术后并发症低于对照组，表明目标管理补液能减少术后并发症，改善患者的预后，是比传统补液方案更为理想的容量治疗方案。

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Goal-directed fluid therapy with the FloTrac sensor/Vigileo monitor haemodynamic monitoring system during elective total hip arthroplasty

DENGJia，CAIBing，LANZhi-xun

(DepartmentofAnesthesiology，SichuanAcademyofMedicalScience&SichuanProvincialPeople’sHospital，Chengdu610072，China)

Objective To compare the effects of goal-directed fluid therapy with FloTrac/Vigileo system to that of conventional fluid therapy during elective total hip arthroplasty on circulation and postoperative complications in elder patients.Methods Forty patients undergoing total hip replacement were randomly divided into control group and vigileo group(V group).Patients in the V group were connected to the FloTrac sensor/Vigileo monitor haemodynamic monitoring system in addition to standard monitoring.Fluid therapy was guided in accordance to SVV，CI and CVP.In the control group conventional fluid therapy was administrated.Amount of infusion，blood loss and urine volume were recorded.The complications of hemodynamics and postoperative adverse events were also observed.Results Fluctuations of blood pressure，complications of hemodynamics and postoperative adverse events in the V group were less than that in the control group.Although there was no difference in infusion volume between the two groups，the group V

more colloids but less crystal transfused than the control group did.Conclusion Goal-directed fluid therapy during general anesthesia in patients undergoing elective total hip replacement can keep hemodynamics steady and improve patient outcomes by decreasing postoperative complications.

Goal-directed fluid therapy；Hemodynamics；Complications

R614.2

A

1672-6170(2015)01-0046-03

2014-07-28；

2014-08-30)