赵红霞，徐世林，卓安山，曹玉书，童皖宁

·论著·

双水平气道正压通气联合噻托溴铵对慢性阻塞性肺病急性加重期的疗效观察

赵红霞，徐世林，卓安山，曹玉书，童皖宁

目的 观察双水平气道正压通气(BiPAP)联合噻托溴铵吸入剂对慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)患者的临床疗效。方法 60例AECOPD患者按治疗意愿被分成A、B 2组，每组30例。2组均常规给予吸氧、解痉平喘、祛痰、抗感染等治疗;A组同时给予BiPAP通气;B组给予BiPAP通气联合噻托溴铵吸入剂18μg，1吸/d。观察患者临床症状、肺功能、血气分析等改善情况及不良反应、平均住院天数。结果 A组总有效率为73.33%，B组为93.33%，2组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。2组在治疗后临床症状评分、肺功能及血气分析指标较治疗前均显著改善(P＜0.05);B组治疗后改善情况明显优于A组，差异有统计学意义(P＜0.05)。B组平均住院天数明显少于A组(P＜0.05)。B组不良反应发生率低、症状轻微。结论 对于AECOPD患者采用BiPAP通气联合噻托溴铵治疗，其疗效优于单一采用BiPAP治疗，并且安全、有效，值得临床推广。

双水平气道正压通气;噻托溴铵;慢性阻塞性肺疾病;急性加重期

慢性阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是呼吸系统最常见的疾病，其急性加重期(AECOPD)可引起呼吸衰竭、心力衰竭、肺性脑病等严重并发症，病死率较高，严重危害患者生命。流行病学调查显示，我国40岁以上人群COPD的患病率高达8.3%［1］，而急性加重是导致COPD患者病情进展及不良预后的主要因素［2］。目前早期采用无创正压机械通气治疗AECOPD已成为一种共识［3］。噻托溴铵是新一代长效抗胆碱药物，能够持续扩张支气管，改善肺通气功能，减轻呼吸困难，从2007年在中国大陆上市至今，临床疗效已得到充分肯定。我院呼吸科近年针对AECOPD患者采用双水平气道正压通气(BiPAP)联合吸入噻托溴铵的治疗方法，取得了较好的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院呼吸科2011年5月至2012年10月期间住院的AECOPD患者60例，经患者知情同意及医院伦理委员会批准后，按患者治疗意愿分成A、B 2组，每组30例。所有患者均符合中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组制定的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007)年修订版》的诊断标准［4］。吸烟大于10包/年，第一秒用力呼气容积(FEV1)小于65%预计值;第一秒用力呼气容积/用力肺活量(FEV1/FVC)小于70%，支气管舒张试验阴性。2组患者均无肺大泡及严重心肺疾病等机械通气禁忌，无长期全身及局部使用糖皮质激素，1周内均未使用除茶碱类药物以外的任何支气管扩张剂，无青光眼、无重度前列腺增生病史，无抗胆碱能药物过敏史。A组30例:男19例，女11例，平均年龄(69.2±5.2)岁;B组30例:男20例，女10例，平均年龄(68.9±4.5)岁。2组在性别、年龄、病程上差异无统计学意义，2组患者治疗前均有明显的咳、痰、喘息症状，其治疗前肺功能、动脉血气值相近(P＞0.05)，具有临床可比性。

1.2 治疗方法 A组给予常规吸氧、止咳祛痰、茶碱类解痉平喘药物、根据痰液细菌培养药敏试验或临床经验性选择抗生素;同时采用双水平气道正压(BiPAP)无创机械通气，S/T通气模式，呼吸频率10～18次/min，氧流量5 L/min，吸气压力(IPAP)8～ 18 cmH20，呼气压力(EPAP)4～6 cmH2O，每次通气2～6 h，2～4次/d。IPAP从8 cmH2O开始，逐步提高12～18 cmH2O，EPAP从4 cmH2O开始，渐加至6 cmH2O，使患者逐步适应。B组在与A组相同的治疗基础上，联合应用噻托溴铵吸入剂(德国勃林格殷格翰)18μg，1吸/d治疗。治疗7 d后进行临床评价。

1.3 观察指标及方法 观察患者治疗期间的临床症状(包括咳嗽、咳痰、气急情况)、体征(肺部啰音变化)、临床症状评分、血气分析及肺功能等疗效性指标。用药前、后测定血常规及肝、肾功能，注意观察不良毒反应。

1.4 临床疗效判定标准

COPD是一种呼吸道慢性炎性疾病，已成为全世界死亡率第4位的疾病，预计到2020年将上升为第3位［6］。其病理生理特点是气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症，病变累及气道、肺实质以及肺血管，并可导致气流不完全可逆受限。其与肺部对有害颗粒和气体引起异常炎症反应有关，此反应引起气道重塑和小气道狭窄，炎症使肺实质损害，最终造成呼气时气道不能开放和气流受限改变。当慢性阻塞性肺病急性加重时，可以出现气道阻力增加，呼吸驱动增强，肺动态过度充气，形成内源性呼气末正压(PEEP)，为克服PEEP，呼吸功能消耗增强，呼吸肌极易出现疲劳［7］，甚至可导致严重呼吸困难，危及生命。

1.4.2 临床症状评分标准 0分:无咳嗽、咳痰，无喘息、气短;1分:间断咳嗽，昼夜咳痰10～50 ml，上楼梯或疾走时喘息、气短;2分:中度咳嗽，昼夜咳痰51～100 ml，穿衣、洗脸时喘息、气短;3分:咳嗽影响睡眠，昼夜咳痰100 ml，休息时喘息、气短。

Quon BS等［8］通过荟萃分析 1968年 1月至2006年10月的临床随机对照实验得出结论:无创机械通气可以减少呼吸衰竭病例气管插管的风险及降低住院患者死亡率。无创机械通气的根本目的在于维持适当的肺泡通气，改善气体交换，减少呼吸功耗。而BiPAP是指自主呼吸的吸气相及呼气相分别施加不同调节压力的一种无创通气模式，其通过调节IPAP及EPAP来纠正肺泡的通气不足，防止气道陷闭，改善气体分布，从而纠正通气/血流比例失调。另外还可增加呼吸道及肺泡内压，有利于肺泡复张，降低气道阻力，减轻呼吸肌负荷，改善肺功能［9］。故而AECOPD患者早期应用BiPAP，可以避免病情的进一步恶化，改善预后。

近些年，人们护理意识的增强，对急性阑尾炎患者的治疗已经不完全局限手术治疗，同时也上升到科学的护理过程当中。尤其是对于急性阑尾炎患者来说，护理干预可以有效缓解患者术后的疼痛感。经过多年的临床经验表明，实施优质护理其效果最为显著。

2 结果

2.2 血气分析、肺功能、临床症状评分改善情况在血气分析氧分压(PO2)、二氧化碳分压(PCO2)，肺功能FEV1/FVC及FEV1占预计值百分比及临床症状评分方面，2组治疗前比较无统计学差异，具有可比性(P＞0.05);2组治疗后各项指标均明显优于治疗前，差异有统计学意义(P＜0.05);治疗后，B组血气、肺功能、临床症状评分改善情况明显优于A组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表1 治疗后2组患者疗效比较(例)

2.1 临床疗效 A组总有效率为73.33%(22/ 30)、B组总有效率为93.33%(28/30)。2组之间比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

Then, the morphological analysis was performed by using scanning electron microscopy (SEM; KYKY EM 3200)with a LEO 1450 VP system.

将1.00g沉积物样品放于50mL三角瓶中，然后加入0.2mL甲苯、4mL pH=11的缓冲溶液和1mL对硝基苯磷酸二钠溶液，轻摇混匀塞上瓶盖，在37℃下培养1h。加入1mL CaCl2溶液和4mL NaOH溶液，轻摇几秒钟后，铝制过滤。用分光光度计在400～420nm进行比色，测定溶液的吸光值。同时测定无泥及无底物对照。实际APA用每小时每千克干重沉积物产生对硝基苯酚的毫克数计算。

表2 治疗前后2组患者血气、肺功能比较(±s)

表2 治疗前后2组患者血气、肺功能比较(±s)

注:A组为BiPAP通气组，B组为联合组。PO2为氧分压，PCO2为二氧化碳分压，FEV1/FVC为一秒用力呼气容积/用力肺活量，FEV1为一秒用力呼气容积。与同组治疗前比较aP＜0.05，与A组治疗后比较bP＜0.05

组别 例数 PO2(mmHg) PCO2(mmHg) FEV1/FVC(%) FEV1占预计值(%)临床症状评分A组 30 治疗前 67.2±9.4 58.8±7.2 56.7±15.7 58.9±13.2 2.4±0.6治疗后 72.9±7.3a48.4±5.3a68.5±10.6a68.7±11.9a2.0±0.4aB组 30 治疗前 66.4±8.6 56.7±6.9 57.9±16.1 59.1±12.3 2.3±0.8治疗后 77.6±7.8ab45.1±6.7ab74.9±5.7ab76.5±12.6ab1.0±0.5ab

表3 2组患者不良反应及治疗天数的比较

3 讨论

1.4.1 临床疗效评定［5］(1)显效:咳嗽次数明显减少，痰量明显减少且变稀薄，易咳出，呼吸困难消失，肺部啰音明显减少或消失。(2)有效:咳嗽次数减少，痰量稍减少，用力咳嗽能排出，呼吸困难减轻，肺部啰音减少。(3)无效:咳嗽次数未减少或反而增多，痰量增多且更加粘稠，用力咳嗽仍不能排出或需吸痰，呼吸困难加重，肺部啰音增多。

2.3 治疗期间不良反应及住院天数比较 A组未出现明显药物相关不良反应，B组出现4例轻度不良药物反应，其中3例咽干，1例轻度心慌，经对症处理后，症状迅速消失，总不良反应发生率为13.33%，2组比较差异无统计学意义(P＞0.05);同时B组平均住院天数方面优于A组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

1.5 统计学处理 采用SPSS 13.0软件进行统计学处理，计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验;计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

引起COPD患者气流受限的一个主要因素为支气管痉挛，其由迷走神经介导，故而抑制支配支气管平滑肌迷走神经，可以使痉挛的支气管平滑肌舒张。目前研究表明COPD患者气道胆碱能神经张力明显增高，因此在所有的COPD治疗指南中都建议使用M受体阻滞剂［10］。噻托溴铵是一种新型的强力、长效的高选择性胆碱能受体拮抗剂，主要通过抗胆碱能M3受体，阻断副交感神经末端所释放的乙酰胆碱的胆碱能作用，从而扩张支气管，改善患者通气功能。一项由921例COPD患者入组的多中心、随机、双盲对照研究表明，实验组吸入噻托溴铵18μg，1次/d，对照组则吸入安慰剂，在第1、7、13、25和49天进行肺功能测定，其结果表明，噻托溴铵组快速支气管扩张作用明显优于安慰剂组，并且FEVl谷值升高约12%(P＜0.01)，FEVl谷值上升意味着规律使用噻托溴铵的支气管扩张作用持续存在，并且反复使用的效果优于偶尔使用［11］。另有两项分别由623例、107例患者入组的临床研究表明，噻托溴铵治疗组支气管扩张试验前后FEVl增加值均明显高于沙美特罗组，肺功能改善程度与沙美特罗/氟替卡松(50 μg/250 μg)治疗组并无明显差异［12－13］。O＇Donnell等［14］通过一项由187例患者入组，为期42 d的双盲、对照临床试验，发现吸入噻托溴铵可以持续改善肺在静息及运动中的过度通气状态、潮气量以及分钟通气量，减轻呼吸困难症状，并且治疗6周后耐力时间增加大约21%。另一项多中心研究表明，对稳定期COPD患者使用噻托溴铵后其急性发作的频率、住院次数、对医疗保健的需求分别减少20%左右［15］。此外，由于其高度选择性，避免了阻断M2受体所引起的与心脏有关的副作用，其副作用很少且较轻微，主要是口干，多可耐受，偶有头晕，尿潴留，便秘等，停药后可自行缓解，一般不需特殊处理。鉴于此，COPD全球防治倡议(GOLD)和美国胸科学会/欧洲呼吸学会(ATS/ERS)指南均推荐噻托溴铵等长效支气管扩张剂作为II期以上稳定期COPD患者治疗的主要药物［16］，目前广泛应用于临床。而对于COPD急性期的疗效评定，却鲜有报道。

本组资料通过临床对比研究，来进一步评价Bi－PAP联合噻托溴铵吸入剂对于慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者的有效性及安全性。为避免对临床数据的影响，所有入组患者均未局部或全身使用糖皮质激素，亦未使用除茶碱类药物以外的支气管扩张剂。其结果显示，联合治疗组的临床疗效显著提高，并且在症状评分、肺通气功能及血气分析、平均住院天数等方面均有显著的改善;而且联合组仅出现4例不良药物反应，其中3例咽干，1例心慌，均症状轻微，经对症处理后，迅速缓解。以上结果提示Bi－PAP联合噻托溴铵治疗AECOPD患者具有良好的有效性及安全性，值得进一步临床推广。

借用哈罗德·布鲁姆在《影响的焦虑》中给出的诗的误读的六种“修正比”〔6〕4，《食莲人》正是对荷马的一种偏移式“误读”。通过对“食莲人国”这个细节的放大或扩充，史诗中原有的含义发生了某种微妙的变化，尤利西斯的水手从冒险家和思乡者变成了不愿返乡的食莲人。丁尼生巧妙地用第一人称“我们”虚构了水手们的“合唱曲”，让读者将自己认同于古希腊的水手，对人间苦难发出了强烈的指控，对诸神表示了怀疑和反叛，并将它上升到某种哲学高度：

这让张仲平很满意，他倒不是看重徐艺从五星级酒店门僮那里学来的礼仪，而是欣赏他已经养成了这些个习惯。他们经常跟法院的、银行资产公司的人打交道，这些看似繁文缛节的客套是免不了的，会给他们的客户或者说他们的衣食父母留下很好的印象。

本研究由于入组病例相对较少，疗程及观察的时间较短，未能就联合治疗是否能有效降低远期严重并发症、甚至降低远期死亡率来作进一步讨论，尚有待于大样本的临床研究来进一步观察。

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Clinical effects of BiPAP combined w ith tiotropium brom ide in the treatment of chronic obstructive pulmonary disease w ith acute exacerbation

Zhao Hongxia，Xu Shilin，Zhuo Anshan，Cao Yushu，Tong Wanning

(Department of Respiratory Medicine，No.411 Hospital of CPLA，Shanghai200081，China)

Objective To observe the clinical effects of bi－level positive airway pressure(BiPAP)combined with tiotropium bromide in the treatmentof chronic obstructive pulmonary disease(AECOPD)with acute exacerbation.Methods Sixty cases of AECOPD with acute exacerbation were randomly divided into group A and group B，each consisting of 30 cases，and clinical analyses were made on them.The patients in both groupswere given routine treatment，including oxygen breathing，spasmolysis，expectoration，antiinfection and BiPAP.At the same time，the patients in group B were administered with the above treatment couple with BiPAP inhalation agent，with a dosage of18μg，once a day.Symptoms，pulmonary functions and blood－gas analysiswere performed to see the effects and adverse reactions，and hospitalization dayswere also recorded accordingly.Results Total effective rate for group A was73.33%，while the rate for group B was 93.33%，and statistical differences could be seen，when comparisons weremade between them(P＜0.05).Following treatment，symptom scores，pulmonary functions and results ofblood gas analysis in the patients ofboth groups significantly improved，as compared before treatment(P＜0.05).The conditions of the patients in group B were obviously superior to those of the patients in group A，with statistical significance(P＜0.05).For the average length of stay at the hospital，the patients in group B were obviously superior to those of the patients in group A(P＜0.05).The incidence of adverse reactions for the patients in group B was low，withminor symptoms.Conclusion The effects of BiPAP combined with tiotropium bromide in the treatment of chronic obstructive pulmonary disease with acute exacerbation were obviously superior to that by simple BiPAP therapy.Furthermore，the formerwas safer and more effective，which wasworth further clinical extension.

Bi－level positive airway pressure;Tiotropium bromide;Chronic obstructive pulmonary disease;Acute exacerbation

R562.1

A

10.3969/j.issn.1009－0754.2015.01.010

2014－03－16)

(本文编辑:莫琳芳)

200081 上海，解放军第四一一医院呼吸内科

童皖宁，电子信箱:tongwanning@sohu.com