徐琳琳，李 林

沈阳军区总医院麻醉科，辽宁沈阳 110016

内镜逆行胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)是诊断和治疗胆管疾病最常用的介入方法，目前多采用监测麻醉技术，由专业麻醉医师调控患者生命体征，消除其焦虑恐惧及术中记忆，减少围手术期恶心、呕吐、腹痛等不良反应，提高耐受性及舒适性[1]。既往的麻醉前用药如阿托品及山莨菪碱由于非选择性地拮抗M胆碱受体，虽能抑制呼吸道分泌物，降低胃肠系统蠕动，但仍多伴发心率增快及术后尿潴留和肠麻痹等，对于高龄或伴有相关疾病的患者，甚至可增加心脑血管意外的危险。盐酸戊乙奎醚作为我国自主研发的新型抗胆碱药，对M胆碱受体亚型具有高选择性，药效长且不良反应较少，目前广泛应用于多个临床领域。本研究对盐酸戊乙奎醚、山莨菪碱及阿托品作为监测麻醉术前用药在高龄患者ERCP手术中的效果进行了比较。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2012年10月至2013年11月在沈阳军区总医院麻醉科择期行ERCP术的患者60例。按简单随机、双盲法分为3组，每组各20例。A组:盐酸戊乙奎醚0.5 mg组;B组:山莨菪碱10 mg组;C组:阿托品0.5 mg组。3组患者手术均顺利完成，无严重并发症。3组患者平均年龄(73.3±3.5)岁;男性33 例，女性27 例;平均体重(60.0 ±7.1)kg。经比较，差异均无统计学意义。入选标准:美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅱ～Ⅲ级;无青光眼病史;无胆碱能药物过敏史;高血压控制在Ⅲ级以下;无急性心功能不全或严重瓣膜病;术前心电图无明显心律失常;无严重肝肾功能障碍。全部麻醉及手术操作与数据记录由同一组医护人员完成。

1.2 麻醉及监测方法 全部患者术前禁食6～8 h。入手术室后建立静脉通道，常规监测心电图、脑电双频指数(bispectral index，BIS)、心率、血压、呼吸、脉搏氧饱和度(SpO2)。患者取左侧卧位，按组别肌肉注射盐酸戊乙奎醚0.5 mg(A组)、山莨菪碱10 mg(B组)或阿托品0.5 mg(C组)。采用鼻导管以2～3 L/min流量持续吸氧，口中预先放置牙垫并用胶布固定[2]。麻醉诱导给予舒芬太尼1 μg/kg及丙泊酚1.5 mg/kg缓慢静脉注射。待患者睫毛反射消失且脑BIS值降至约50时开始置入内镜。术中用微量泵持续输注丙泊酚4～6 mg/(kg·h)和右美托咪定2 mg/(kg·h)维持麻醉，通过调整丙泊酚用量维持BIS值在50～55。手术结束时停止用麻醉药。记录从进镜到导丝成功置入十二指肠乳头肌开口所需时间:麻醉前1 min(T0)、进镜前1 min(T1)、进镜即刻(T2)、进镜后1 min(T3)的心率、收缩压、舒张压、SpO2。采用视觉模拟评分(visual analogue scale/score，VAS)评价麻醉前、麻醉后口干程度:用带有刻度的10 cm长的尺对患者口干程度进行评定，“0”代表无口干，“10”代表口干难以忍受。

1.3 统计学方法 采用SPSS 15.0统计学软件进行分析。所得数据以均数±标准差(±s)表示，组内比较用方差分析，组间比较用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术操作 A组从进镜到十二指肠乳头定位及成功置入导丝所需时间[(3.01±2.12)min]优于B 组[(3.67 ± 1.05)min]、C 组[(6.95 ± 1.68)min]，差异有统计学意义(P ＜0.05)。

2.2 血流动力学指标 A组在T1、T2及T3时点心率变化幅度小于B、C组，差异有统计学意义(P＜0.05);B组与C组比较，差异无统计学意义。3组在各时点收缩压、舒张压及SpO2比较，差异无统计学意义。见表1。

表1 麻醉进程中3组患者各时段心率、血压、SpO2变化(±s)

表1 麻醉进程中3组患者各时段心率、血压、SpO2变化(±s)

注:B、C 组心率与术前比较，a P ＜0.05。

组别 项目 心率(次/min)收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)SpO2(%)A组T0 79±12 126±15 74±12 99.1±1.0 T1 81±14a 97±12 69±15 97.4±1.3 T2 82±14a 112±14 70±12 97.9±1.5 T3 81±14a 120±12 75±12 98.8±1.3 B组T0 78±13 128±16 75±13 99.0±1.0 T1 96±15 103±14 70±14 97.2±1.4 T2 94±13 119±15 75±13 97.6±1.3 T3 90±15 127±13 78±14 98.7±1.2 C组T0 80±12 127±17 75±12 98.9±1.1 T1 91±13 104±15 71±13 97.3±1.3 T2 96±16 120±15 76±14 97.4±1.3 T3 99±14 126±14 79±13 98.3±1.5

2.3 术后口干程度 与A组比较，B、C组口干程度明显，差异有统计学意义(P＜0.05)。B、C组比较，B组口干程度更明显，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 3组术前及术后口干程度评分比较(±s)

表2 3组术前及术后口干程度评分比较(±s)

注:B、C 组术前与术后口干程度比较，a，b P ＜0.05;A、B、C 组术后口干程度两两比较，c P＜0.05。

组别 例数(例)麻醉前口干程度 麻醉后口干程度A 组 20 1.0 ±0.5 1.1 ±0.7c B 组 20 1.1 ±0.4 4.1 ±0.9ac C 组 20 0.9 ±0.3 3.6 ±0.4bc

3 讨论

ERCP是胰胆管疾病重要的诊断与治疗方法，因其操作过程中对咽部及胃肠道机械刺激产生的恶心、呕吐、疼痛不适及心血管反应，给检查和治疗带来困难。ERCP术中患者十二指肠的频繁蠕动影响操作者穿刺的成功率，导致手术时间延长，对于部分需要进行Oddi括约肌切开套取结石的患者，甚至可引起出血及穿孔，增加围手术期风险。因此，合理运用胆碱受体拮抗药以抑制肠蠕动、降低ERCP手术并发症十分必要。

体内的M胆碱受体分为3个亚型:主要分布于中枢神经的M1受体、心脏和神经突触前膜的M2受体，以及平滑肌和腺体的M3受体[3]。在既往的麻醉诱导中，为了避免阿托品增快心率的副作用常用山莨菪碱替代，但由于其对M受体亚型无选择性，影响内源性去甲肾上腺素的释放而产生间接拟交感作用，使心率增快可达25%[4]。

盐酸戊乙奎醚可选择性地拮抗M1、M3亚型及N1、N2亚型受体，而对心脏和神经突触前膜的M2受体作用不明显。在保持正常的神经递质调节从而避免心率增快的同时，盐酸戊乙奎醚通过中枢镇痛和其他抑制性递质的释放而反射性地使心率双向调节在安全范围内，对患者心肌耗氧量及心脏负荷影响极小，能降低冠心病患者心率变异性，发挥稳定血流动力学和心率的作用[5]。盐酸戊乙奎醚可以保持肠屏障功能的完整性，减轻内毒素血症，并抑制全身炎症反应;对于体外循环的患者，可能通过改善肠道微循环，抑制应激反应[6]。高龄患者对血流动力学波动代偿能力降低，任何因素如麻醉、手术操作等引起的心率增快或血压升高都会增加心肌耗氧，加重心脏负担，影响心脏正常作功甚至诱发急性心衰。盐酸戊乙奎醚的上述药理特点有利于降低这类患者的围手术期风险。感染性休克时，在应用有效抗生素和补充血容量的基础上，应用大剂量盐酸戊乙奎醚可解除小血管痉挛，降低外周血管阻力和心脏前负荷，改善微循环和心功能[7]。

作为麻醉前用药，盐酸戊乙奎醚具有良好的抑制呼吸道分泌物的效应，保持气道干燥，减少术后肺炎的发生率，降低麻醉手术刺激诱发迷走反射或其他内脏反射导致的喉痉挛，有利于麻醉中呼吸道通畅和降低术后肺部并发症的发生[8-9]。

盐酸戊乙奎醚阻滞M受体后，可明显地抑制胃酸分泌。同时，盐酸戊乙奎醚还能解除胃和十二指肠的平滑肌痉挛，改善黏膜微循环，促进溃疡面愈合，减轻因胃肠平滑肌痉挛导致的胃肠绞痛、胆绞痛、肾绞痛等[10]。

李文辉等[11]研究发现，盐酸戊乙奎醚、曲马多均可有效地预防经皮肾镜碎石术中的寒战反应。李世杰[12]选取120例择期行腹腔镜结肠癌根治术的老年患者，给予不同剂量盐酸戊乙奎醚进行麻醉，观察其对术后认知功能的影响。研究发现，盐酸戊乙奎醚剂量在0.25～0.75 mg，即可有效地发挥作用，并减少术后认知功能障碍的发生率。小肠镜检查前给予阿托品/盐酸戊乙奎醚0.01 mg/kg静脉注射，可以明显缓解检查后的腹痛，表明针对肠平滑肌进行解痉治疗效果良好[13]。陆彬堂等[14]研究发现，盐酸戊乙奎醚能明显减弱肠壁的蠕动程度，且有稳定循环及不改变心率作用。

本研究结果显示，与阿托品相比，盐酸戊乙奎醚及山莨菪碱均可以较好地抑制肠蠕动，提高ERCP术中十二指肠乳头穿刺的成功率;盐酸戊乙奎醚在维持心律稳定性方面更具优势，因此，更适合作为高龄患者ERCP手术的麻醉前用药。

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