傅祖红 姚虞蓉 张 波 刘海潮 胡振红 曾群丽

·短篇论著·

血液净化治疗巨细胞病毒肺炎疗效分析

傅祖红1姚虞蓉2张 波1刘海潮1胡振红1曾群丽1

肺炎； 巨细胞病毒； 血液净化； 肾移植

巨细胞病毒(cytomegalovirus, CMV)肺炎是肾移植术后肺部感染的严重并发症,病情进展快,病死率高,目前尚无满意治疗方法[1]。近年来随着连续血液净化治疗技术(continuous blood purification, CBP)在危重症病救治中广泛应用，已得了较好的临床疗效。本研究观察了血液净化治疗在肾移植术后CMV肺炎中临床疗效。

对象和方法

一、一般资料

入选病例为我院2003年5月至2013年5月收治的肾移植术后CMV肺炎患者，肺炎发生时间为肾移植术后3至8月。CMV肺炎诊断方法[2]:①患者发热、胸闷气促、血氧浓度低下等临床症状明显,但肺部体征不典型;②X线胸片表现为间质性肺炎并进行性加重;③外周血白细胞计数正常或降低、外周血CMVPP65、DNA、 IgM之一阳性或双份血清IgG 4倍增高;④单纯抗生素治疗效果差。

二、治疗方法

对照组45例，其中男性30例,女性15例,年龄19～53岁，平均47.5岁，治疗方案[2]：调整环孢素A(CSA)或他克莫司(FK506)以及霉酚酸酯(MMF)剂量，采用更昔洛韦抗病毒治疗，选用抗生素防治细菌及霉菌感染，吸氧和呼吸机辅助通气等全身支持疗法。血液净化治疗组(简称CBP组)45例，其中男性32例,女性13例，年龄17～58岁,平均46.8岁,治疗方案：在对照组治疗基础上联合使用血液净化治疗。两组患者一般资料相比,差异无统计学意义。

三、血液净化治疗方法

使用床边血滤仪(Aquarius-SW 3.52，Baxter)进行，采用连续性静脉一静脉血液滤过(continuous veno-venous hemofiltration, CVVH)方式，血流量设定为120～180 ml/min，置换流量35 ml/(kg·min)，按比例前后稀释输入[3]。根据患者每天治疗所需液体量及生理需求量和尿量情况具体设定超滤量，在维持患者血压稳定及组织器官灌注的情况下保持患者处于液体负平衡状态。根据患者的凝血功能情况进行选择抗凝。检测管路和滤器压力变化，如有凝血及时给予更换管路和滤器，无凝血则2 d更换管路滤器一次。

四、临床疗效评价

每周摄X线或CT胸片1～3次，观察患者肺部病灶吸收情况，结合体温、肺部体征及氧合状况等综合评价临床疗效，肺部病灶吸收1/3或以上,临床症状有改善为有效，肺部病灶吸收不足1/3，甚至扩大，临床症状改善不明显为无效。每日测血气分析1～2次，常规检测血清白细胞介素-6，降钙素原，C反应蛋白水平。

五、统计学方法

结 果

一、两组指标比较

1. CBP组经血液净化治疗后，患者动脉血pH值及乳酸含量明显降低，于治疗后第1天，与相同时相点对照组比较，差异有显著性。血液净化治疗后氧合指数明显提高，于治疗后第3天，与对照组比较，差异有显著性。两组患者动脉血pH值、血乳酸(Lac)及氧合指数(OI)变化，见表1。

2. CBP组血液净化治疗后，患者IL-6，PCT，CRP水平分别于治疗后第3天显著降低，与对照组比较，差异有显著性。两组患者血清IL-6，PCT，CRP水平，见表2。

3. CBP组20例患者行机械通气治疗，机械通气率为44.4%，与对照组(29例行机械通气治疗，机械通气率为64.4%)比较，差异有统计意义(P<0.01)。CBP组患者机械通气时间(4.5±0.5)d显著低于对照组(7.5±0.9)d，差异有统计意义(P<0.01)。

二、两组疗效评估

CBP组患者41例有效，有效率为91.1%；对照组患者28例有效，有效率为62.2%。CBP组有效率明显高于对照组(P<0.01)。

讨 论

肾移植术后患者免疫低下，极易感染巨细胞病毒，对于CMV 感染的治疗，目前尚缺乏有效的治疗方法。CMV病毒引起的肺炎发病迅速，很快发展为急性呼吸窘迫综合症，预后差。由于大量白细胞激活释放炎性介质，肺间质广泛渗出、 水肿， 导致肺内氧合障碍，患者出现严重低氧血症，往往需要机械通气治疗。CBP是一种连续性的血液滤过方法，通过弥散、对流和吸附等方式，可非特异性的清除血液循环中的炎性介质[3]。近年来CBP已广泛应用于失控性炎症反应所致的危重疾病的抢救，获得了很好的临床疗效。本研究发现血液净化治疗患者血清IL-6，PCT，CRP水平明显下降，表明血液净化治疗可以减轻患者过度激活的炎症反应。血液净化治疗通过在置换液内补充碳酸氢盐，很好地纠正酸中毒，同时半透膜对小分子酸性代谢产物(如乳酸)有很好的清除作用。本组经血液净化治疗患者的血PH值及乳酸浓度很快恢复正常，表明血液净化治疗能很好地维持机体酸碱平衡作用。

表1 两组患者动脉血pH、乳酸含量及氧合指数

注：与相同时间点对照组比较：aP<0.05，bP<0.01;Lac: 血乳酸; OI：氧合指数

表2 两组患者血清IL-6，PCT，CRP水平

注：与相同时间点对照组比较：aP<0.05，bP<0.01；IL-6: 白介素-6；PCT：血小板压积; CRP：C反应蛋白

CMV肺炎表现为肺毛细血管内皮细胞损伤，通透性增强，血管外肺水含量增加，通气/血流比例失调，分流量增加。Su等[4]通过动物实验发现血液净化治疗可明显降低狗急性肺损伤肺泡灌洗液中蛋白含量，降低肺水含量，并能减轻急性肺损伤病理损害程度。本研究发现血液净化治疗患者的动脉血氧合指数明显好转，机械通气例数明显减少，机械通气时间明显缩短，肺部病灶明显减轻，临床总有效率明显提高。这种治疗效果可能是血液净化改善了肺间质水肿，减轻了肺脏损伤，增加了肺氧合水平所致，从而起到对CMV肺炎治疗作用。

1 许元文, 梁艳冰, 谢灿茂, 等. 肾移植术后巨细胞病毒性肺炎临床分析[J]. 中华医院感染杂志, 2004, 14(7): 752-754.

2 蔡常洁, 陆敏强, 杨 扬, 等. 肝移植术后巨细胞病毒性肺炎临床特点和治疗方法[J]. 中华器官移植杂志, 2006, 27(6): 361-363.

3 瞿金龙, 李文放, 林兆奋. 连续性血液净化治疗肺外源性急性呼吸窘迫综合征的临床研究[J]. 中国呼吸与危重监护杂志, 2011, 10(6): 543-546.

4 Su X, Bai C, Hong Q, et al. Effect of continuous hemofiltration on hemodynamics, lung inflammation and pulmonary edema in a canine model of acute lung injury[J]. Intensive Care Med, 2003, 29(11): 2034-2042.

(本文编辑：张大春)

傅祖红，姚虞蓉，张 波，等. 血液净化治疗巨细胞病毒肺炎疗效分析[J/CD]. 中华肺部疾病杂志： 电子版， 2015， 8(1)： 64-65.

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2015.01.015

430070 武汉，广州军区武汉总医院呼吸内科1430070 武汉，武汉市九医院2

傅祖红，Email: zuhongf@sohu.com

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2014-11-24)