李雪莲 刘自军 文甜田 唐文君 蒲 蓉 夏前明

·病例报告·

慢性阻塞性肺疾病合并永存左上腔静脉1例

李雪莲 刘自军 文甜田 唐文君 蒲 蓉 夏前明

肺疾病，慢性阻塞性； 肺心病； 永存左上腔静脉； 慢性心力衰竭

永存左上腔静脉比较少见，无其他合并畸形者，对患者健康影响轻微，因而，特别容易误诊、漏诊。近期我们收治慢性阻塞性肺疾病合并永存左上腔静脉1例，报告如下。

临床资料

某女，62岁，已婚，汉族，农民，病历号：449202，因“反复咳嗽、咯痰20年，加重伴心累、气紧半年”于2014年6月17日入院。患者20年前受凉后出现阵发性咳嗽、咯痰量多，色白呈泡沫状，当地镇医院诊断为“呼吸道感染”，经对症治疗后缓解。此后咳嗽、咯痰反复发作，并逐渐加重，先后于当地镇、县医院诊断为“慢性支气管炎”。半年前上述症状复发，轻度劳动即感心累、气促，当地县医院诊断为“慢性阻塞性肺疾病”，抗感染、平喘、祛痰等治疗后咳嗽、咯痰症状缓解，但心累、气促缓解不明显，且出现双下肢凹陷性水肿，予利尿等对症治疗后症状改善出院。可进行轻度劳动。3个月前来本院门诊行胸部CT、心脏彩超等检查，诊断为“慢阻肺、肺心病”。2 d前再次出现双下肢凹陷性水肿，以“慢阻肺急性加重期、肺心病”入住我科。既往病史：15年前患者因“子宫脱垂”行“子宫切除术”，余无特殊。入院查体：T 36.5 ℃ P：108次/min R：25次/min BP 112/86 mmHg 体质量 45 kg 身高 155 cm，身体质量指数(body mass index, BMI)：18.7 kg/m2。口唇紫绀，颈静脉怒张，肝静脉回流征(+)。桶状胸，双肺叩诊呈过清音，呼吸音低，双下肺闻及湿啰音，心界叩诊不大，心率108次/min，律齐，心尖区可闻及3/6收缩期杂音。腹部稍膨隆，肝肋下2 cm，边缘钝触痛。双膝关节以下凹陷性水肿。血常规：WBC 3.86×109/L，N 77.7%；CRP 53 mg/L；Na+122.5 mmol/L，Cl-81.1 mmol/L，PA 70 mg/L，ALB 30.4 g/L，ALT 86 U/L，BNP 3226 pg/ml；血气分析：pH 7.45，PaO2141.75mmHg(鼻导管吸氧4 L/min)，PaCO258mmHg，HCO3-39.6 mmol/L。肺功能：FEV1占预计百分比 27%，FEV1/FVC 62%，存在极重度阻塞性通气功能障碍。胸部CT： 慢支炎、肺气肿、肺大泡形成，伴双肺散在感染，心影增大。心电图：QRS电轴右偏，重度顺钟转，右室高电压，STⅡ、Ⅲ、avf下移≥0.05 mv，TⅡ、Ⅲ、avf、V4-V6：低平、双向或倒置。心脏彩超：右心明显增大，升主动脉、肺动脉增宽，二尖瓣反流(轻度)，三尖瓣反流(重度)(图1)，肺动脉瓣反流(中度)，肺动脉高压(重度)，残存左上腔静脉汇入冠状静脉窦(图2-4)，左室舒张功能减低，收缩功能正常。腹部彩超：肝静脉增宽，腹腔积液。入院诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期、 Ⅱ型呼吸衰竭、 呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒、慢性肺源性心脏病(失代偿期)心功能Ⅲ级；电解质紊乱；低蛋白血症。入院后予持续低流量吸氧，心电监测，血糖监测，予抗感染、解氢平喘、抗炎、祛痰、利尿、补充电解质及增强免疫、营养支持等治疗。

图1 三尖瓣反流(TR)束及TR频谱

6月18日 科室主任查房复核病史、体检，补充心脏听诊：胸骨左缘4肋间闻及叹息样舒张期杂音，P2=A2，剑突下心音=心尖区心音。复习胸部CT见主动脉弓旁有一连续的血管样结构，CT报告对此无描述与判断。余无补充。分析病情：胸骨左缘4肋间心脏杂音需要考虑以下情况，即①主动脉瓣关闭不全：患者无梅毒、风湿病史，脉压差不大，无周围血管征，心脏外形非靴型，心脏彩超亦未提示主动脉瓣关闭不全，基本可排除；②感染性心内膜炎：患者无发热，无进行性贫血，无皮肤、黏膜瘀点，无脾肿大，血象无明显增高，故暂不考虑，必要时行血培养检查；③动脉导管未闭：患者有劳累后心累、气促，肺动脉高压，且动脉导管未闭常于胸骨左缘第2肋间闻及响亮连续性机械样杂音，并伴有震颤，杂音位置不符合，心脏彩超未提示，可以排除；④永存左上腔静脉：听诊胸骨左缘4肋间闻及叹息样舒张期杂音，胸部CT主动脉弓旁结构符合永存左上腔静脉位置。心脏彩超：残存左上腔静脉汇入冠状静脉窦，且冠状静脉窦明显增宽(内径约23 mm)，杂音可能与此有关。是否还合并其它心血管畸形可行心导管检查或增强CT检查以明确。由于经济原因，患者及其家属拒绝行此检查。

经治疗患者咳嗽、咯痰明显缓解，心累、气紧缓解，双下肢水肿消退，6月22日停用利尿剂。6月25日患者静息时感心累、气促，双肺散在少许哮鸣音，双下肺可闻及湿啰音。更换头孢哌酮他唑巴坦为莫西沙星抗感染，地高辛片0.125 mg/d强心，螺内酯片20 mg/d、呋塞米片20 mg/d利尿。6月27日复查脑钠钛(brain natriuretic peptide, BNP)：2579 pg/ml，较前升高，改利尿剂为注射用呋塞米静推40 mg/d、螺内酯片40 mg/d加强利尿，缓解心衰。经上述治疗后，病情好转。6月30日患者心累、气促症状加重，查血气分析：pH 7.38，PaO255 mmHg，PaCO265 mmHg，SaO289%。考虑为心衰控制不佳所致，予无创呼吸机辅助通气，米力农静推2.5 mg/d、静滴5 mg/d强心。经上述处理后患者症状减轻，停抗生素。监测血糖波动较大，餐后血糖升高明显，行口服葡萄糖耐量试验(oral glucose tolerance test, OGTT)试验：120 min血糖 9.93 mmol/L，提示糖耐量异常，予糖尿病饮食，监测血糖。7月1日复查胸部CT：双肺散在感染较前无明显变化。但患者症状及体征缓解。7月10日患者心累、气促，双下肢轻度水肿。双下肺可闻及湿啰音，心内科会诊考虑：肺心病，右心衰，上腔静脉畸形。处理：加强利尿，维持电解质平衡，予硝酸甘油泵入。查糖化血红蛋白 7.8%，予阿卡波糖25 mg bid降糖。7月11日患者病情加重，嗜睡，静息状态下心累、气促。双肺散在哮鸣音，双下肺闻及湿啰音，以右侧明显。血常规：WBC 7.36×109/L，N 77.6%；血气分析：pH 7.39，PaO265 mmHg，PaCO278 mmHg，SaO291%；BNP 1456 pg/ml。患者症状及体征加重，血象升高不明显，考虑患者机体反应低下，病情变化为感染加重所致，予亚胺培南抗感染，甲强龙抗炎，无创机械辅助通气。7月14日患者病情缓解，监测血糖显示患者餐后血糖仍较高，予阿卡波糖50 mg bid。7月18日患者病情明显好转出院。

讨 论

本例患者心脏杂音与一般肺心病不同，且出现胸骨左缘4肋间舒张期叹息样杂音，胸部CT与心脏彩超显示永存左上腔静脉。因而，诊断永存左上腔静脉可以确定。故本例患者的诊断应为慢阻肺急发、肺心病合并永存左上腔静脉。复习相关文献，本例属于双上腔静脉伴左头臂静脉亚型[1-3]。由于“永存左上腔静脉”为少见病，大多数医生对其知之甚少，尤其是年轻医生，往往对其视而不见。

在胚胎第3周，原始心管形成，并形成心球、原始心室和原始心房。随即在原始心房的尾端形成原始静脉窦，静脉窦分左、右两角，其中左角逐渐萎缩变小，成为冠状静脉窦[4]，左角远端发出左上腔静脉，随胚胎发育逐渐萎缩，最终退变为马歇尔韧带(ligament of Marshall)。如左上腔静脉未退化，则形成永存左上腔静脉(persistent left superior vena cava, PLSVC)[5-6]。左侧上腔静脉在正常人群中少见，发病率为0.1%～0.3%[1]。PLSVC常与右上腔静脉共存(即为双上腔静脉)。伴右侧上腔静脉缺如者则极少见，又称为孤立性PLSVC，有文献报道仅占PLSVC患者的0.07%～0.13%[2]。根据PLSVC与右侧上腔静脉、左头臂静脉的关系及汇入部位可分为以下几种类型：①双上腔静脉不伴左头臂静脉，其中左上腔静脉汇入冠状窦；②双上腔静脉伴左头臂静脉，左上腔静脉汇入冠状窦；③双上腔静脉，左上腔静脉汇入左心房；④右上腔静脉缺如，左上腔静脉汇入冠状窦；⑤右上腔静脉缺如，左上腔静脉汇入左心房[3]。其中仅10%PLSVC汇入左心房[7]，导致大量静脉血直接入左心系统，从而出现紫绀等临床表现。90%PLSVC汇入冠状静脉窦者注入右心房[7]，其血流途径与正常血流相似，故大多无临床表现，仅在体检或因其它疾病检查时发现。虽然大多PLSVC无临床症状，但此病多合并先天性心脏病，并会对心导管检查及手术造成影响，故不应忽视对PLSVC的诊断[8]。本病确立诊断主要依靠经导管静脉造影、经胸或经食管心脏超声、多层螺旋CT(multi-slice CT, MSCT)或磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)[9]，但心脏彩超、CT检查简单易行且无创，费用较低，大多患者能接受，故临床上多采用此两种方法来辅助诊断。PLSVC在心脏彩超的诊断依据包括直接征象和间接征象：直接征象需通过胸骨上窝切面检测，观察到左上腔存在的管道样结构和血流频谱[10]；间接征象为胸骨旁左室长轴切面及四腔心切面探及扩张的冠状静脉窦[11]。本例PLSVC在心脏彩超的直接征象与间接征象均具备，如图2～4。在行胸部CT时，PLSVC也会显影，如图5～6。单纯永存左上腔静脉大多不需要治疗，而右上腔静脉缺如，左上腔静脉汇入左心房的患者，大多需要手术治疗[12]。

图5 双侧头臂静脉

图2 剪头所示为增粗的冠状静脉窦(CS) 图3 胸骨上窝切面检测到PLSVC存在的样(直径23.8 mm) 图4 PLSVC汇入增粗的CS管道结构和血流束

图6 右上腔静脉(RSVC)及PLSVC

本例患者心衰难以控制可能与下例原因有关：①是否与PLSVC有关，本例PLSVC汇入冠状静脉窦注入右心房，其血流途径与正常血流相似，且未发现其它畸形情况，故与此无明显相关；②抗感染力度不够，患者在住院过程症状、体征反复，但由于患者机体反应低下，血象并无明显升高，导致抗感染力度不够，最终选择亚胺培南强有力的抗感染，病情缓解；③电解质紊乱，患者进食差，在入院时已有低钠、低氯等，且因为治疗心衰予以利尿，加重电解质紊乱，虽然在治疗过程中予补充电解质，但未能达到持续稳定状态，而致心衰难以控制；④血糖控制不佳，患者血糖控制不佳，势必会导致感染及心衰难以控制。

本例诊治启示：①本例患者的先天性变异已经存在60多年，在多家医院及我院门诊就诊，并行相关检查，均未被发现或诊断PLSVC。而入院后主任医师查房听诊发现异常心脏杂音，并仔细复习已有的检查结果，根据丰富的临床经验进行分析，就得出了PLSVC诊断。同样的诊断条件和资源，将隐藏60多年的先天性心脏病一举确诊，可见临床基本功及临床思维的重要；②先入为主的思维定式妨碍正确的临床思维，只注意熟悉的常见病，对常见病的临床表现也浅尝则止，就可能将送到面前诊治疑难疾病的机会白白浪费；③临床医生与实验室医生之间的沟通非常重要，除了在申请单上填写患者必要的症状、体征，注明检查的目的。更重要的是认真阅读影像资料及结果报告，能发现和弥补实验室医生疏漏的临床医生才是最好的；④在疾病的治疗过程中，区分不可控因素和可控因素，及时、正确地处理可控因素(比如感染、内环境失衡等)是治疗成功的基础。

1 陈起航, 潘纪戍, 杨 明, 等. 主动脉弓左侧先天性静脉异常的CT鉴别诊断[J]. 中华放射学杂志, 2001, 35(6): 448-452.

3 葛夕洪, 朱月莉, 高光峰, 等. MSCT平扫诊断双上腔静脉[J]. 中国医学影像技术杂志, 2008, 24(7): 1118-1120.

4 Silver MA, Rowley NE. The functional anatomy of the human coronary sinus[J]. Am Heart J, 1988, 115(5): 1080-1084.

5 Eckardt L. Automaticity in Ihe coronary sinus[J]. J Cardiovasc Electrophysiol, 2002, 13(3): 288-289.

6 Chauvin M, shah DC, Haissaguerre M, et al. The anatomic basis of connections between the coronary sinus musculature and the left atrium in humans[J]. Circulation, 2000, 101(6): 647-652.

7 吴 将, 金 鸿. 永存左上腔静脉畸形误诊一例[B]. 临床误诊误治, 2005, 18(1): 14.

8 焦荣红, 孙心平, 乔治斌. 彩色多普勒超声诊断先天性心脏病合并左上腔静脉残存的临床价值[J]. 临床荟萃, 2004, 19(16): 35.

9 何 聪, 徐宏伟, 徐林刚. 多层螺旋CT诊断永存左上腔静脉伴右上腔静脉缺如一例[J]. 中华放射学杂志, 2012, 46(5): 395.

10 罗 娟, 朱 皖, 周爱云. 永存左上腔静脉的彩色多普勒诊断及其意义[J]. 南昌大学学报：医学版, 2010, 50(11): 67-68.

11 王廉一, 李 越, 温朝阳. 17例永存左上腔静脉畸形的超声检查与手术对比分析[J]. 中国超声医学杂志, 1998, 14(9)：53-55.

12 李晓玉, 原 源, 张 萍. 孤立性永存左上腔静脉畸形的临床研究[J]. 首都医科大学报, 2013, 34(2): 308-314.

(本文编辑：黄红稷)

李雪莲，刘自军，文甜田，等. 慢性阻塞性肺疾病合并永存左上腔静脉1例[J/CD]. 中华肺部疾病杂志： 电子版， 2015， 8(1)： 106-109.

·医学动态·

端粒突变更易患肺部疾病

近日，刊登在国际杂志Journal of Clinical Investigation及CHEST Journal上的两篇研究论文中，来自杨百翰大学的研究者表示，他们知道我们中的大部分人什么时候死亡？但研究者并不不清楚我们确切的死亡事件，当然他们得出这样的结论得益于对我们机体染色体生物钟的研究，染色体末端的端粒可以帮助预测机体的寿命，其越短就表示我们寿命越短。

较短的端粒可以帮助预测骨髓衰竭、肝脏疾病、皮肤及肺部疾病等；研究者在过去30年里一直从事端粒的相关研究，他们试图利用方法来延伸端粒，并且研究端粒的相关突变，而如今研究者发现了端粒和肺部疾病的关联。Alder教授说道，当我们出生时，我们的端粒非常长，随着年龄增长端粒会不断变短，本文中我们发现肺部疾病的个体端粒往往相比正常个体的端粒较短。

端粒是染色体的保护性帽子，就好象是鞋带儿上的塑料帽一样保护鞋带，当细胞分裂复制一次，端粒末端的DNA就会减少，因此在人的一生中随着细胞不断分裂，染色体末端的端粒就会不断变短。当端粒耗尽细胞就会失活或者死亡，从而引发疾病。某些科学家发现了可以延长端粒的方法，但这并不总是好的，因为维持长度的端粒往往也会引发并发症，比如癌症等疾病。

文章中，研究者发现，发生肺气肿的部分患者机体中在维持端粒的基因上往往会发生一些突变；如果已知端粒基因突变会引发肺纤维化，那么本文的研究就可以将端粒和肺部疾病相关联起来。端粒突变的家族会将这些遗传突变遗传给厚道，这就会导致后代也会携带较短的端粒，而携带较短端粒的个体或患肺部疾病的风险较高。

最后，研究者Mary Armanios指出，大部分人并不会意识到肺部疾病是引发美国人死亡的常见三大原因，而对端粒的研究或许对于预防肺部疾病也具有一定的指示意义；我们都知道吸烟者往往患肺部疾病的风险较高，本文研究或许也可推理出，吸烟的端粒突变个体往往患肺部疾病的风险或更高。

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2015.01.029

610072 成都中医药大学附属医院呼吸内科

夏前明，Email：1871928166@qq.com

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2014-08-15)