李 群 王晓霞 周 鸿 包 勇

·论著·

超声对修正的Geneva量表评分患者肺栓塞的预测价值

李 群1王晓霞1周 鸿2包 勇1

目的探讨超声对修正的Geneva量表评分低、中、高度患者肺栓塞(PE)的诊断价值。方法收集我院2010年1月至2013年1月疑似PE患者164例，其中临床确诊PE 94例，分析修正的Geneva评分及超声结果，根据修正的Geneva量表评分分为低、中、高度组，每组分为超声阳性及阴性组，分别计数确诊PE及非PE的人数，采用SPSS 16.0软件进行统计分析。结果PE可能性与修正的Geneva量表评分高低有显著关系(χ2= 63.576，P<0.001)，超声阳性99例中确诊PE为82例(82.8%)，超声检出肺动脉内血栓直接征象14.1%(14/99)，右心系统间接征象68.7%(68/99)，合并下肢静脉血栓43.4%(43/99)；超声阴性65例，最终确诊PE12例(18.5%)。修正Geneva量表评分中度组超声阳性确诊PE可能性明显高于超声阴性组(P<0.001)，低度组及高度组无统计学意义(P=0.379、P=1.000)。结论修正的Geneva量表评分中度患者超声检查可增加确诊PE的可能性，减少PE误诊、漏诊，提高PE早期诊断率。

肺栓塞； 修正的Geneva量表评分； 超声； 预测

肺栓塞(pulmonary embolism, PE)有着较高的发病率及病死率，早期诊断对于疾病的预后有重要意义[1-2]。但由于PE缺乏特异性的临床表现，而且肺动脉造影、肺通气灌注扫描及CT血管造影等确诊检查较复杂而昂贵，不适合在所有的可疑PE中进行，因此早期诊断比较困难，极易造成误诊及漏诊。大量研究表明对疑似患者行临床可能性预测已经成为PE诊断策略的重要基础。超声以无创、快捷、简便、可重复性等优点在PE检测中占重要地位[3-4]，尤其适用于急诊及基层医院，而修正的Geneva量表评分是临床对PE评估的常用方法之一[5]。本研究通过评价超声结合修正的Geneva评分对肺栓塞的预测价值，为临床早期诊断PE提供依据。

对象和方法

一、临床资料

收集2010年1月至2013年1月疑似PE患者164例。PE的诊断参考中华医学会呼吸病学“肺血栓栓塞症诊断与治疗指南”[6]，记录患者发病时间，基本信息及基础疾病，症状、体征和超声检查(心脏、下肢血管)、D-二聚体、血气分析等检查结果，对所有患者行修正的Geneva量表评分与分组。

二、评判标准

1. 修正的Geneva量表评分: 由呼吸专科医师根据患者临床资料填写，对可疑患者进行肺栓塞的可能性评估，依据评分分为3组，判断标准：①低度可能性0～3分；②中度可能性 4～10分；③高度可能性 ≥11分。修正的Geneva量表[5]，见表1。

表1 修正的Geneva量表

2. 超声阳性标准

(1)直接征象：血管超声直接检出血栓；

(2)间接征象：右心功能异常超声诊断标准,具有以下1条或以上为右心功能不全：①右心室扩大(舒张末期直径>30 mm)；②右室壁运动减弱；③室间隔反常运动；④肺动脉高压(右房室压力阶差>30 mm Hg)[7]。

3. PE诊断标准[6]

(1)D-二聚体阳性；

(2)满足下列条件之一：①血管超声发现肺动脉血栓；②CTPA发现PTE；③肺动脉造影(+)。

三、统计学方法

应用SPSS 16.0软件进行统计分析，计数资料以例数表示，组间比较采用χ2检验或Fisher精确概率法分析，P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、一般情况

共计164例患者纳入本研究，男90例，女74例，年龄27～81岁，平均64.2岁，其中确诊PE患者94例，排除70例。

二、修正的Geneva量表评分对肺栓塞预测分析

根据修正的Geneva量表评分标准预测肺栓塞危险度的分组：低危组0～3分肺栓塞阳性预测值为15.8%；中危组4～10分为76.4%；高危组≥11分为94.4%。肺栓塞可能性大小与修正的Geneva量表评分高低有显著关系(χ2= 63.576，P<0.001)，见表2。

三、超声在修正的Geneva量表评分分组患者中PE的预测价值

164例患者中临床确诊PE 94例，超声阳性99例中确诊PE为82例(82.8%)，超声检出肺动脉内血栓直接征象14.1%(14/99)，右心系统间接征象68.7%(68/99)，合并下肢静脉血栓43.4%(43/99)。超声阴性65例，最终确诊PE12例(18.5%)。PE可能性与修正的Geneva量表评分高低有显著关系(χ2= 63.576，P<0.001)。修正的Geneva量表评分中度组，超声阳性确诊PE可能性明显高于超声阴性组(P<0.001)，低度组及高度组无统计学意义(P=0.379、P=1.000)，见表3。

表2 修正的Geneva量表预测结果

注：PE：肺栓塞；χ2=63.576，P<0.001

表3 超声在不同分组中对PE的预测结果

讨 论

PE是一种病死率极高的内科急重症，但由于绝大部分病例缺乏典型的胸痛、咯血、晕厥等临床表现，因而诊断有一定困难，其误诊、漏诊率很高。肺动脉造影、通气血流灌注扫描等检查因费用昂贵、有创且设备要求高等因素，不宜做常规筛查，特别对于急诊的危重患者及基层医疗单位更是如此。对可疑患者采用量化的评分系统进行评价对肺栓塞的早期诊断和减少漏诊误诊具有积极意义。目前公认的临床评分量表有Wells量表评分、Geneva量表评分和修正的Geneva量表评分等。Wells量表的优势在于仅需要病史和体征，而不用辅助检查即可分层，但具有较大的主观性。2001年Wicki等[8]制定的Geneva量表包括急性肺栓塞的危险因素(年龄、既往患过PE/DVT病史、近期手术)，体征(心率)和辅助检查包括动脉血气分析和胸片，减少了主观判断的误诊。Le Gal等[5]提出修正的Geneva量表评分系统在原有评分基础上进一步减少了不稳定因素对结果的影响。国外有研究表明修正的 Geneva 量表对急诊患者更可靠[9]。由于修正的Geneva量表评分较少受到临床经验的干扰，因而在临床评估中更方便实用。

肺栓塞是来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或分支引起的疾病，发生肺栓塞时，由于肺循环阻力急骤升高，右心系统受累出现右心功能不全，在超声上可有相应的表现[10]。超声以其快速、方便、无创、可重复性等优点已成为诊断PE的重要手段之一，临床常用的超声包括经胸超声心动图和下肢血管彩超。经胸超声心动图可以从直接征象和间接征象为PE提供诊断依据。对于大面积和次大面积PE，可以出现超声所见的直接征象，如肺动脉和左右肺动脉主干内栓子充盈缺损。但对于栓塞面积不够大的PE，右心负荷有所增加，有可能会出现一些间接征象如肺动脉高压及肺源性心脏病征象，或室间隔运动障碍和右心室扩大等改变。超声结合修正的Geneva量表评分目前应用较多，具有重要价值，特别在急诊诊断PE方面价值更大。

本组患者在修正的Geneva量表评分低度组PE阳性预测值仅占15.8%，高度组的PE阳性预测值高达94.4%,有研究报道高度组PE诊断率可达100%[11-12]。PE可出现血清 D-二聚体升高 ,敏感性达92 %～100 % ,但其特异性仅为40 %～43 % ,阴性意义较大,一般认为D-二聚体<500 ng/L可排除 PE[6]。本研究94例PE患者中14例(14/94)患者超声发现直接征象，发现率为14.9%，与文献报道一致[13]，间接征象68例，阳性率达72.3%。在发现 PE患者心血管超声改变的同时，深静脉血栓的确定更支持 PE 的诊断。本组患者发现下肢彩超的阳性率为45.7%，可见无创的超声检查在PE的诊断中具有较大的价值。在修正的Geneva量表评分低度可能性组，超声阳性率较低，结合D-二聚体检查阴性可排除肺栓塞的诊断，对不能确定者应进一步临床评估，必要时行CTPA确诊，因此超声检查在低度组不是诊断PE的必要优先检查。在高度可能性组肺栓塞的诊断率高，超声阳性率也高，对最终诊断结果无统计学意义(P=1.000)，因此超声在修正的Geneva量表评分高危组的诊断意义也不大。而中危组超声阳性确诊PE的可能性明显大于超声阴性组(P=0.000)，因此对于中危组超声阳性患者应高度警惕PE可能，无超声直接征象者应及早行CTPA或肺动脉造影检查确诊。

当然各种原因造成的体循环重度淤血，右心室前、后负荷迅速增加，如肺源性心脏病、特发性肺动脉高压、右心肌梗死，急性左心功能不全等均可引起右心功能不全，出现超声阳性。本研究164例患者超声阳性99例(其中右心功能不全85例，直接征象14例，合并下肢静脉血栓43例)，确诊82例，排除17例(肺心病12例，肺部感染并DVT 2例，冠心病合并DVT 3例)。超声阴性65例，最终12例确诊PE(基础疾病为恶性肿瘤7例，糖尿病3例，心包积液和肾病综合征各1例)。可以看出，造成超声阳性误诊的以肺心病为主，造成超声阴性误诊的以恶性肿瘤为主。本研究在修正的Geneva量表评分基础上分析超声结果，缩小了右心功能不全范围，超声检查同时能检查心包、心脏(先心病，大面积心梗)、胸腔积液等，能帮助溶栓时排除主动脉夹层等禁忌。当然，小部分患者可能由于肺栓塞的栓子较小，肺部病变局限，没有心内的结构改变和肺动脉高压。本研究中有12例患者超声心动图检查为阴性 ,此类患者病情相对稳定，应动态监测D-二聚体情况，确诊需行CTPA等进一步检查。

因此，修正的Geneva量表评分对PE的诊断具有较大的预测价值，超声可提高修正的Geneva量表评分中度可能性组诊断PE的可能性，二者结合，可极大的排除阴性患者，提高中危PE的诊断阳性率。在修正的Geneva量表评分基础上，结合超声检查、D- 二聚体等，可大大减少误诊，提高PE的早期诊断率，也为临床早期溶栓治疗争取宝贵时间，同时减少不必要的检查，节约医疗费用。

1 肇冬梅, 单志丹, 朱 然, 等. 住院肺血栓栓塞症患者32年临床流行病学分析[J]. 中国呼吸与危重监护杂志, 2006, 5(5): 345-348.

2 Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary emblism. Task Force on Pulmonary Embolism, European Society of Cardiology[J]. Eur Heart J, 2000, 21(16): 1301-1336.

3 Ward MJ, Sodickson A, Diercks DB, et al. Cost-effectieness of lower Extremity High Risk of hemodynamically stable Pulmonary Embolism [J]. Acad Emerg Med, 2011, 18(1): 22-31.

4 吴雅峰, 胡大一, 徐 琳, 等. 多普勒超声心动图对急性肺栓塞特点及分析[J]. 中华超声影像学杂志, 2001, 10(6): 341-343.

5 Le Gal G, Righini M, Roy PM, et al. Prediction of pulmonary Embolism in the Emergency Department: The Revised Geneva Score[J]. Ann Intern Med, 2006, 144(3): 165-171.

6 中华医学会呼吸病学分会. 肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草案)[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2001, 24(5): 259-264.

7 Grifoni S, Olivotto I, Cecchini P, et al. Short-term clinical outcome of patients with acute pulmonary embolism, normal blood pressure, and echocardiographic right ventricular dysfunction[J]. Circulation, 2000, 101(24): 2817-2822.

8 Wicki J, Perneger TV, Junod AF, et al. Assessing clinicalprobability of pulmonary embolism in the emergency ward： a simple score[J]. Arch Intern Med, 2001，161(1): 92-97.

9 Torbicki A, Perrier A, Kanstantinides S, et al. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism: the task force for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism of the European society of cardiology (ESC) [J]. Eur Heart J, 2008, 29(18): 2276-2315.

10 Qaseem A, Snow V, Barry P, et al. Current diagnosis of venous thromboembolism in primary care: a clinical practice guideline from the American Academy of Family Physicians and the American College of Physicians[J]. Ann Intern Med, 2007, 146(6): 454-458.

11 吴本权, 张文先, 刘 慧, 等. Well量表和修正的Geneva评分对肺栓塞的预测价值[J]. 中山大学学报(医学科学版), 2009, 30(4): 477-480.

12 Ulukavak Ciftci T, Koktürk N, Demir N, et al. Comparison of three clinical prediction rules among patients with suspected pulmonary embolism[J]. Tuberk Toraks, 2005, 53 (3): 252-258.

13 Madan A, Schwartz C. Echocardiographic visualization ofacute pulmonary embolus and thrombolysisin the ED[J]. Am J Emerg Med, 2004, 22(4): 294-300.

(本文编辑：张大春)

李 群，王晓霞，周 鸿，等. 超声对修正的Geneva量表评分患者肺栓塞的预测价值[J/CD]. 中华肺部疾病杂志： 电子版， 2015， 8(1)： 45-48.

·医学动态·

特殊蛋白质如何杀灭癌细胞

近日，来自澳洲莫纳斯大学的研究人员通过研究揭示了免疫细胞保护机体不为人知的一面。利用同步加速器和低温电子显微检查技术，研究者对名为侧耳溶血素(pleurotolysin)的蛋白质的功能进行了研究，从而为开发新型靶向药物及工具提供了新思路；通过分子快照技术，研究者就可以将侧耳溶血素的活动过程转化成为视频影像来展现其特殊的打孔蛋白，这种打孔蛋白可以在靶向细胞上打孔进而有效杀灭细胞，同时也为其它杀伤性细胞提供了一个作用通道。研究者Michelle Dunstone指出，曾经研究者并不认为可以观察到这种特殊蛋白的作用方式，但在新型技术的帮助下可以清楚地观察到这种打孔蛋白的作用过程了；通过分子成像，结合生物物理学及计算机相关模拟试验，研究小组阐明了侧耳溶血素蛋白的运动方式，以及其如何伸展及重折叠从而在靶向细胞上打孔，与此同时研究者也发现了这种蛋白的要害部位，这样研究者就可以观察如何阻断打孔的机制，或者是将侧耳溶血素蛋白引入到可以发挥更大用途的位置。

最后研究者Helen Saibil指出目前还有大量的工作需要去做，后期将对侧耳溶血素的更多功能进行研究，希望其早日可以应用于临床中帮助治疗疾病改善患者的生活质量。

Predicative value of ultrasound in patients with pulmonary embolism by revised Geneva score

LiQun1,WangXiaoxia1,ZhouHong2,BaoYong1(1DepartmentofRespiratoryMedicine,2DepartmentofUltrasound,TheThirdPeople′sHospitalofChengdu,Chengdu610031,China)

WangXiaoxia,Email:wangxiaoxia0505@126.com

Objective To investigate predicative value of ultrasound in patients with pulmonary embolism (PE), cases were divided into low, intermediate and high probability of PE by revised Geneva score. Methods A total of 164 cases with suspected PE in our hospital from January 2010 to January 2013 were retrospectively analyzed, 94 cases confirmed PE by clinical diagnosis. Clinical data was recorded, evaluate the probability of PE predicted by revised Geneva score. According to the revised Geneva score, cases were divided into low, intermediate and high probability groups, each group was divided into ultrasound positive and negative group, the number of the PE and non-PE was counted. Summarized and analysis variables were input to SPSS 16.0 for statistical analysis. Results Possibility of PE had obvious relative with the revised Geneva score (χ2=63.576,P<0.001 ), 82 PE cases in 99 positive diagnosis by ultrasound(82.8%), pulmonary artery thrombus within the direct signs of 14.1% (14/99), the right heart indirect signs was 68.7%(68/99), merger lower limb venous thrombosis was 43.4%(43/99); Negatie ultrasound in 65 cases, the final diagnosis of PE12 cases(18.5%). Positive ultrasonic for diagnosis of PE possibility was obviously higher than that of ultrasonic negative group in moderate group with revised Geneva score(P<0.001), There wasn′t statistical significance in low and high group (P=0.379,P=1.000).Conclusion Ultrasound can increase the possibility of predication of PE in intermediate group by the revised Geneva score, reduce misdiagnosis and improve the early diagnosis of PE.

Pulmonary embolism; Revised Geneva score; Ultrasound; Predication

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2015.01.010

四川省卫生厅资助课题(110022)

610031 成都市第三人民医院呼吸内科1、超声科2

王晓霞，Email: wangxiaoxia0505@126.com

R563

A

2014-06-25)