廖 晨 余祖滨 张 萍 陈 敏 李亚斐 白 莉

·论著·

慢性阻塞性肺疾病合并肺癌122例临床特征分析

廖 晨1余祖滨2张 萍3陈 敏1李亚斐4白 莉1

目的探讨慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并肺癌的临床特征，为肺癌的早期诊断及治疗创造最佳时机。方法采用病例对照研究，回顾性分析122例COPD合并肺癌患者，匹配年龄、性别后选择同期收治的124例单纯肺癌患者为对照组，记录二组患者的性别、年龄、体重指数(BMI)、吸烟史、吸烟指数，肺癌的临床症状、病理类型、分期、肺功能指标、确诊方法、治疗方法及化疗效果等资料，采用SPSS13.0统计软件对上述结果进行统计分析。结果COPD合并肺癌组年龄、性别、BMI较单纯肺癌组无统计学差异(P>0.05)，吸烟者中COPD合并肺癌组(均数910.8支/年)吸烟指数明显高于单纯肺癌组(均数764.7支/年)(P<0.05)；吸烟COPD合并肺癌患者中，病理类型为腺癌患者(均数46.8%)第一秒用力呼气容积占预计值百分比(FEV1.0%pred)明显低于鳞癌(均数54.7%)和小细胞肺癌患者(均数58.0%)(P<0.05)；COPD合并肺癌组中央型肺癌83例，占68.0%，病理类型以鳞癌(49.2%)为主，与单纯肺癌组比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论COPD合并肺癌组患者以中央型鳞癌较为常见，确诊时以Ⅲ、Ⅳ期为主，临床特征缺乏特异性，早期诊断困难。

肺疾病，慢性阻塞性； 原发性支气管肺癌； 对照研究

大量流行病学研究表明，慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)是肺癌的独立危险因素[1]，尽管二者共同的发病机制尚未完全阐明。目前的研究推测两种疾病合并存在可能与烟雾暴露、氧化应激、慢性炎症反应、肺功能下降、遗传易感性等因素有关[2]。由于COPD患者原有呼吸道症状较多，很容易掩盖肺癌的早期表现，从而导致肺癌的误诊和漏诊，在临床确诊时已是肺癌晚期。已经确诊的COPD合并肺癌的患者，常常由于其肺功能和体能状况(PS)评分差，丧失治疗机会。本研究收集2008年1月至2012年12月我院收治的122例COPD 合并肺癌患者的临床资料，并以对照方式分析患者的一般资料、肺功能检查结果及临床诊治情况，现报道如下。

资料与方法

一、一般资料

二、纳入及排除标准

1.纳入标准：①所以患者经过组织病理学确诊为原发性支气管肺癌，按国际肺癌研究协会2009年第七版分期标准进行TNM分期[3]；②所有纳入的COPD患者均符合中华医学会呼吸病学分会制定的COPD诊断标准[4]。

2.排除标准：合并其他部位恶性肿瘤患者。

三、研究方法

回顾性分析122例COPD合并肺癌患者和124例单纯肺癌患者的临床病例资料，记录患者的年龄、性别、BMI、吸烟史(包括现在吸烟者和既往吸烟者)、吸烟指数(每天吸烟支数×吸烟年数)，肺癌的临床症状、病理类型、TNM分期、肺功能指标、确诊肺癌的方法、治疗方法及化疗疗效等资料。

四、统计学方法

采用SPSS 13.0软件对结果进行统计学分析。计数资料比较采用χ2检验，计量资料的比较采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、不同病理类型肺功能比较

COPD合并肺癌组患者按COPD全球创议(GOLD)肺功能分级[5]：Ⅰ级(轻度)：7例(5.7%)；Ⅱ级(中度)：60例(49.2%)；Ⅲ级(重度)：45例(36.9%)；Ⅳ级(极重度)：10例(8.2%)。在检出的107例COPD合并肺癌的吸烟者中，病理类型主要为鳞癌；鳞癌、腺癌、小细胞未分化癌三组之间年龄、BMI、吸烟指数比较未见统计学差异。肺功能相关指标中，FVC、FEV1.0占预计值百分比(FEV1.0%pred)、FEV1.0/FVC各组内比较无显著差异(P>0.05)。而FEV1.0% pred组内两两比较中，腺癌与鳞癌、小细胞肺癌比较差异显著(分别为46.8±16.7vs. 54.7±16.6,P=0.045; 46.8±16.7vs. 58.0±20.4,P=0.037)，即合并腺癌的COPD患者，与鳞癌和小细胞肺癌患者相比肺通气功能明显下降，见表1。

表1 107例吸烟COPD合并肺癌患者一般资料及肺功能比较

注：FVC：用力肺活量；FEV1.0：第一秒用力呼气容积；FEV1.0%pred：第一秒用力呼气容积占预计值的百分比

二、两组的临床特征表现

COPD合并肺癌患者中，其就诊时最主要的临床表现是原有的咳嗽、咳痰、呼吸困难症状较基线水平加重，咯血、进行性消瘦等症状与单纯肺癌组有统计学差异(P<0.05)；胸痛、声音嘶哑等症状与单纯肺癌组比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

三、确诊方法及解剖学分型

122例COPD合并肺癌患者中，支气管镜活检诊断77例(63.1%)，CT引导经皮穿刺活检诊断39例(32.0%)，淋巴结活检4例(3.3%)，超声引导经皮穿刺活检诊断1例(0.8%)，胸水脱落细胞学诊断1例(0.8%)。单纯肺癌组患者中，支气管镜活检诊断57例(46.0%)，CT引导经皮穿刺活检诊断50例(40.3%)，淋巴结活检10例(8.1%)，内科胸腔镜活检诊断4例(3.2%)，超声引导经皮穿刺活检诊断2例(1.6%)，胸膜活检诊断1例(0.8%)，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。COPD合并肺癌组中胸部CT表现示中央型肺癌83例(68.0%)，周围型肺癌39例(32.0%)；单纯肺癌组中央型58例(46.8%)，周围型66例(53.2%)，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，即COPD合并肺癌组中央型肺癌明显多于单纯肺癌组，见表4。

表2 两组患者临床症状比较

注：a为连续性校正χ2值及P值

表3 两组患者肺癌确诊方法比较[n(%)]

表4 两组患者胸部CT表现[n(%)]

四、肺癌分期及治疗方法

两组246例患者中，203例患者为晚期肺癌，治疗主要以非手术治疗为主。COPD合并肺癌组比较单纯肺癌组TNM分期无统计学差异(P>0.05)；治疗方法有全身化疗、放化疗结合治疗、化疗联合靶向药物治疗及未治疗，两组比较均无统计学差异(P>0.05)，见表5。

表5 COPD合并肺癌组和单纯肺癌组患者一般资料比较

注：BMI：体重指数；a为连续变量，均数±标准差描述，检验值为t值

五、化疗疗效评估

两组246例患者中，119例患者在我科接受全身化疗，化疗周期数在2次以上，并在第3周期化疗前进行全身评估，其中COPD合并肺癌组52例，单纯肺癌组67例，化疗反应性无完全缓解(CR)，分别为病灶部分缓解(PR)、病灶稳定(SD)和病灶进展(PD)，两组间比较无明显统计学差异(P>0.05)，见表6。

表6 两组化疗疗效比较[n(%)]

注：PR:部分缓解；SD：病灶稳定；PD：病灶进展

讨 论

大量的流行病学证据显示，在校正年龄、性别、职业及吸烟史等因素后，吸烟COPD患者肺癌发生率是吸烟非COPD患者的4～5倍[6-7]。COPD是肺癌围手术期死亡和呼吸系统并发症的主要预测因子[8-9]。对于合并严重COPD的肺癌患者，由于肺功能限制，不能给予根治性治疗。只有充分了解这部分病例的临床特征，给予充分评估，才能制定个体化的有效治疗。

吸烟是导致肺癌和COPD发生的共同危险因素。85%～90%的肺癌或COPD患者与香烟烟雾暴露有关，吸烟史是促使发生支气管上皮鳞癌的重要危险因素[10]。另外COPD引起气道上皮组织增生、纤维化，使上皮细胞对致癌原包括香烟烟雾敏感而促成癌变[11]。本资料中发现122例COPD合并肺癌患者中，有116例患者有吸烟史，且本组在有吸烟史的患者中，COPD合并肺癌组吸烟指数明显高于单纯肺癌组，差异有统计学意义。但本组在对不同病理类型鳞癌、腺癌、小细胞肺癌的比较中，显示差异无统计学意义。COPD合并肺癌组中以中央型肺癌多见，且病理类型以鳞癌为主(60例，49.2%)，其次是腺癌和小细胞癌，与既往国内外相关报道一致[12]。

FEV1.0/FVC、FEV1.0%pred是诊断COPD和肺功能分级评估的主要指标。研究表明FEV1.0降低的吸烟者与FEV1.0正常的吸烟者相比，肺癌发病率增加[13]。吸烟的COPD患者肺癌的发病率是吸烟非COPD患者的2～5倍[14]，高度提示FEV1.0下降是肺癌重要的独立危险因素。然而FEV1.0指标与肺癌发病率并非完全呈正相关，de Torres等[15]的研究发现，肺癌发生率在轻中度(GOLDⅠ-Ⅱ)COPD患者明显高于(GOLD Ⅲ-Ⅳ)COPD患者，有研究者认为这可能与生存效应有关[16]。另一个可能的解释是COPD患者在Ⅰ-Ⅱ级肺功能时向两个方向发展，要么导致COPD程度加重，要么促进肿瘤的发生，究竟发生何种转归可能与其炎症微环境有关。本研究中，肺癌发生率在中度COPD(GOLD Ⅱ级)患者中最高，可高达49.2%，与de Torres等的研究结果一致。de Torres等[15]的研究发现肺CO弥散量也是肺癌的独立危险因素，在气道阻塞程度较轻的COPD患者中其意义尤其值得关注。但本组病例中大多数患者未行弥散功能的检测，无法对其进行分析。

本组COPD合并肺癌122例患者临床表现多为COPD急性加重症状：如咳嗽、咳痰、呼吸困难为主，缺乏特异性，但是咯血和进行性消瘦症状较单纯肺癌组增多。因此，COPD患者如出现咯血、进行性消瘦的症状，应高度警惕，及时进行肺癌相关检查。在COPD患者中建立有效的肺癌筛查方法和预防措施是非常必要的。有研究报道低剂量胸部CT筛查能早期诊断肺癌，使肺癌病死率减低20%[17]，虽然该项检查对健康体检者常规进行胸部CT检查花费高、代价大，未得到广泛认可。结合本研究结果，COPD合并肺癌患者确诊时以Ⅲ-Ⅳ期为主，鳞癌居多，确诊时常常失去手术机会，化疗效果差，其预后明显较单纯肺癌差[18]。因此，对于COPD患者定期进行胸部CT筛查对于COPD合并肺癌的早期诊断、早期治疗、改善预后十分必要。需要指出的是，由于本研究为回顾性病例对照研究，大部分患者失访，其预后资料尚未获得，无法对其预后进行分析。

尽管有研究提出慢性炎症是COPD合并肺癌的重要机制[19]，且提示长期吸入糖皮质激素可以减少COPD患者肺癌的发生率和病死率，证实抑制炎症可阻止肺癌细胞生长[20]。但在COPD疾病进程中，炎症信号如何诱导肺癌的发生发展，其分子机制尚不清楚。未来的研究仍需进一步揭示COPD和肺癌共同的分子机制，这将有助于为COPD疾病管理和肺癌的早期防治提供新的思路。

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(本文编辑：王亚南)

廖 晨，余祖滨，张 萍，等. 慢性阻塞性肺疾病合并肺癌122例临床特征分析[J/CD]. 中华肺部疾病杂志： 电子版， 2015， 8(1)： 30-34.

Clinical features of 122 cases of lung cancer with chronic obstructive pulmonary disease：a retrospective case-control analysis

LiaoChen1,YuZubin2,ZhangPing3,ChenMin1,LiYafei4,BaiLi1(1DepartmentofRespiratoryDisease,2DepartmentofThoracicSurgery,3DepartmentofInformationSection,XinqiaoHospital,ThirdMilitaryMedicalUniversity,Chongqing400037,China;4DepartmentofEpidemiology,CollegeofPreventiveMedicine,ThirdMilitaryMedicalUniversity,Chongqing400038,China)

BaiLi,Email:blpost@126.com

Objective To investigate the clinical features of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) complicated with lung cancer (LC), and to optimize the early diagnosis and treatment in the coexistence of COPD and lung cancer. Methods Through a retrospective case-control study, the data of clinical-pathological information were collected from 122 patients of COPD complicated with newly diagnosed LC (COPD-LC group), and 124 non-COPD patients of LC (LC group) that matched age and gender as control group. These clinical data (sex, age, BMI, Smoking history, Smoking Index, the clinical symptoms of lung cancer, pathological type, classification, lung function, diagnostic method, treatment, chemotherapy and so on) were analyzed using the SPSS 13.0. Results There were no significant difference in age, sex, BMI between COPD-LC and LC group respectively (P>0.05). The smoking index in COPD-LC group (mean 910.8) was higher than that of LC group (mean 764.7) (P<0.05). In COPD-LC group, FEV1.0%pred was lower in patients with adenocarcinoma (mean 46.8%) than squamous carcinoma (mean 54.7%) and small cell lung cancer (mean 58.0%) (P<0.05). There were significant difference in types and pathological types between COPD-LC and LC group, the most frequent anatomical type was central type, 83 cases (68.0%) and the most frequent histological type was squamous carcinoma in COPD-LC group (49.2%) (P<0.05). Conclusion The central squamous cell carcinoma is the most frequent type in patients with COPD-LC. Most of them were identified in late-stage (stage Ⅲ-Ⅳ) when the diagnosis of lung cancer was confirmed. Lack of specific clinical symptoms might delay the early diagnosis of lung cancer among patients with COPD.

Chronic obstructive pulmonary disease; Lung cancer; Retrospective case-control analysis

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2015.01.007

国家自然科学基金面上项目(81370139)

400037 重庆，第三军医大学新桥医院呼吸内科1、胸外科2、信息资料科3400038 重庆，第三军医大学流行病学教研室4

白 莉，Email: blpost@126.com

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2014-11-19)