李建东

·论著·

CT引导下切割针经皮肺活检在肺部疾病诊断中的价值及安全性评价

李建东

目的探讨切割活检针在肺部疾病诊断中的价值及安全性。方法回顾性分析我院2007年1月至2012年10月CT引导下经皮肺活检226例患者的233次活检资料。结果肺部孤立性团块病灶、单发、多发性结节病灶、片状、实变病灶患者226例，其中男151 例，女75例，年龄在15～89岁，平均(57.29±15.78)岁。患者肺部团快影直径>3 cm，1.5 cm≤结节病灶直径≤3 cm，片状、实变病灶≥3 cm×3 cm。经皮肺活检穿刺成功率93.6%(218/233)，获得病理诊断188例次，诊断准确性86.2%(188/218)。获得病理诊断，但不能反映全貌7.4%(14/188)。经皮肺活检气胸发生率9%，咯血9.9%，胸痛3.9%。病理诊断188例患者中，肿瘤70.2%，非肿瘤病变29.8%。肿瘤病理中不能反映全貌7.6%(10/132)，非肿瘤为7.1%(4/56)，两组无明显差异(P>0.75)。团块状阴影肺活检的阳性率88.2%(135/153)，不能反映全貌5.9%(8/135)。片状、实变阴影阳性率70.4%(38/54)，不能反映全貌的13.2%(5/38)。单发或多发性结节阴影阳性率78.9%(15/19)，不能反映全貌的0例。团块组获得病理的阳性率高于片状、实变组，差异显著(P<0.005)；团块组与结节组，实变组与结节组比较无显著差异(P>0.05)。团块组与片状、实变组无法反映全貌的分别为5.9%，13.2%，无统计学意义(P>0.1)。结论①CT引导下切割活检针经皮肺活检对肺部病灶有较高诊断价值，并发症较少，是创伤小、操作简单、安全的诊断手段；②CT引导下切割针经皮肺活检团块状病灶获得病理诊断的阳性率高于片状、实变病灶。片状、实变病灶仍有较高的阳性率；③切割针肺活检对于非肿瘤病变及片状、实变病灶也具有较高的诊断价值。

经皮肺活检； 切割针； 团块影； 结节影； 实变影

肺部病变由于病因复杂、多样，肺部影像学表现缺乏特异性，因而肺部病变的病理检查对明确诊断肺部疾病有着重要的意义。经皮穿刺肺活检是临床常用的诊断手段，但对于不同的肺部病灶，如团块状病灶，单发、多发性结节病灶，片状、实变病灶等，尤其是临床、影像学诊断不明确，治疗无效的多发性病灶，片状、实变病灶在CT引导下经皮肺活检诊断的价值、安全性如何尚需进行评价。现对我科CT引导下经皮肺活检226例患者的233次活检资料进行回顾性分析，旨在评价切割活检针在肺部疾病中的诊断价值及安全性。

对象与方法

一、研究对象

选择2007年1月至2012年10月间在我院呼吸科住院肺部孤立性团块病灶，单发、多发性结节病灶，片状、实变病灶患者226例，其中男151 例，女75例，年龄15～89岁，平均(57.29±15.78)岁。患者肺部团快影，病灶直径>3 cm，1.5 cm≤结节病灶直径≤3 cm，片状、实变病灶≥3 cm×3 cm，见图1～6。全部患者签订知情同意书。

图1 大片实变影(肺泡细胞癌) 图2 单结节影(小细胞肺癌) 图3 片状阴影(肺泡细胞癌)

图4 多发性结节影(真菌感染) 图5 片状阴影(机化性肺炎) 图6 结节影(结节病)

二、研究方法

1．术前检查： 术前行血常规、出凝血时间、肺功能、心电图检查。胸部CT检查。根据胸部CT检查，必要时增强CT检查，观察病灶特征，如病灶的密度的高低、是否均匀，有无坏死、空洞等。病灶血供情况，与周围器官关系，选择最佳的穿刺部位，进针方向、路径，穿刺点皮肤距病灶边缘、病灶中心的距离。

2．术前勾通： 向患者详细说明经皮肺活检的目的、意义以及可能出现的并发症和不良反应，消除患者的紧张情绪，取得患者的配合。

3．仪器设备：Light speed 16排螺旋CT机。自动弹簧装载切割活检针(活检枪)18G(HS Hospital Service S.P.A Italia)。

4．操作方法：根据患者病灶的部位，取仰卧位、俯卧位或侧卧位，在CT定位下，选择最佳穿刺部位及进针路径。尽可能使进针方向与病灶垂直，进针路径避开叶间裂、胸骨、肩胛骨、肋骨及大血管、肺大泡，测量穿刺点距胸膜、病灶边缘、病灶中心的距离。根据病灶大小，调节切割针针芯的出针长度1～2 cm。经CT机定位，确定穿刺点并做体表标记，局部皮肤常规消毒后铺无菌洞巾，2%利多卡因局麻，应用自动弹簧装载切割活检针穿刺，进针达胸膜前嘱患者控制呼吸，推进穿刺针达病灶边缘，CT核实进针方向准确，推出切割针芯，触发扳机活检，取不同的方向，穿刺活检2～3次。穿刺完毕，CT检查有无气胸、出血等，见图7～12。

术中、术后观察患者有无咯血、气胸、疼痛等不良反应并作及时处理。

5．穿刺结果判定标准： ①穿刺活检病理未见肺组织为穿刺不成功；②穿刺活检病理可见肺组织，或仅见坏死组织、肉芽肿，但不能做出病理诊断为穿刺取材成功，无法诊断；③穿刺活检病理可作出病理诊断，但由于组织小，可能未能反映病变全貌为病理不能反映全貌；④穿刺活检病理可明确诊断为病理诊断。

三、统计学分析

经皮肺活检阳性率=获得病理诊断的例数/穿刺例次。诊断的准确性=获得病理诊断例数/穿刺取材成功的例数。敏感性=穿刺及术后均阳性例数/(穿刺及术后均阳性例数+穿刺否定而术后阳性例数)。特异性=穿刺结果阴性例数/(穿刺结果阴性例数+结果阳性而术后否定例数)。组间率的比较应用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

图7 肺活检(片状影) 图8 肺活检(片状影) 图9 肺活检(团块影)

图10 肺活检(团块影) 图11 肺活检(结节影) 图12 肺活检(结节影)

结 果

一、经皮肺活检阳性率及不良反应发生率

226例患者共进行经皮肺活检233次，其中7例次穿刺2次。233例次经皮肺活检，穿刺不成功15例次，穿刺成功218例次，穿刺成功率为93.6%(218/233)。其中，无法诊断30例次，获得病理诊断188例次，诊断准确性86.2%(188/218)。获得病理诊断188例次中，可获得病理诊断，不能反映全貌14例，占7.4%(14/188)；187例次经手术、其他手段及治疗证实病理诊断，1例次穿刺诊断诊断为肺梗死，经支气管镜检查活检为肺鳞癌，诊断符合率为99.5%。手术治疗的30例患者中，肺活检获得病理诊断与手术病理结果一致24例，无法诊断6例，肺活检符合率为80%(24/30)。7例次作了2次穿刺，第1次穿刺3例次穿刺不成功，3例次无法诊断，1例次为慢性炎症。行第2次穿刺，发现腺癌2例，肺泡细胞癌1例，无法分型癌1例，转移癌1例，肺结核1例，仍无法诊断1例。

233例次经皮肺活检发生气胸21次(9%)；10例肺压缩小于20%，经吸氧自行吸收，11例肺压缩大于20%。其中2例合并皮下气肿，6例行胸腔闭式引流，4例穿刺抽气治疗，均治愈。经皮肺活检肺气肿、肺大泡患者11例，发生气胸3例，发生率27.3%。

23例出现咯血，发生率为9.9%，其中痰中带血12例，咯血15～40 ml 11例，给予止血药物治疗停止。1例患者出现咯血窒息，经吸引、止血治疗，治愈。

9例患者穿刺后出现胸痛，发生率为3.9%，经对症止痛治疗好转。

诊断肺部恶性肿瘤患者132例，随访1年以上116例，未发现针道转移。

233例经皮肺活检未发现空气栓塞病例。

二、经皮肺活检病理结果

经皮肺活检获得病理诊断188例中，肿瘤病变132例(占70.2%)，非肿瘤病变56例(占29.8%)。132肿瘤患者中，鳞癌30例，腺癌45例，小细胞癌26例，肺泡细胞癌9例，大细胞癌2例，腺鳞癌5例，胸膜间皮瘤3例，肺转移癌1例，梭型细胞瘤1例，无法分型癌10例。可明确肿瘤分型122例(占92.4%)，无法分型的10例(占7.6%)。132肿瘤病理中不能反映全貌10例(占7.6%)。非肿瘤性疾病56例中，肺结核19例，机化性肺炎9例，非特异性炎症16例，间质性肺病7例，肺部真菌病、结节病、炎性假瘤、过敏性肺炎、肺梗死各1例。病理不能反映全貌占7.1%。肿瘤组与非肿瘤组病理不能反映全貌的发生率无明显差异(7.6%，7.1%；χ2=0.01，P>0.75)。

30例次无法诊断的病例中，肉芽肿病变5例(3例经病原学及治疗证实肺部真菌病，肺结核、非特异性炎症各1例)，2例未能明确诊断。

三、胸部CT不同影像特征患者经皮肺活检的阳性率

226例患者胸部CT表现分为团块状阴影，片状、实变阴影，单发或多发性结节影。其胸部CT不同影像特征的经皮肺活检阳性率(含2次穿刺活检病例获得的病理诊断)，见表1。

讨 论

肺部疾病种类繁多，经皮肺活检常用于肺部结节或团块状病变的病理诊断。

1982年Lindgren首次报道了自动活检枪用于肺穿刺活检，加之免疫细胞化学、免疫组织化学技术的改进，大大提高了肺活检的成功率和阳性率。经皮肺活检的主要适应症是性质不明确的肺部孤立性结节(solitary pulmonary nodule)病灶，且不适于手术治疗或可能是良性的病变。少数情况下用于肺部实变病灶或肺脓肿的诊断[1]。

文献报道经皮肺活检的阳性率，诊断准确性、敏感性、特异性差异较大[2-3]，这可能与穿刺针种类及所选肺部病灶的类型有关。Laspas等[4]对409例肺部结节影的患者进行CT引导下经皮针吸肺活检，369(90%)例取材成功，290(70%)例诊断为肿瘤，4(1%)为可疑肿瘤，10(3%)例为良性病变，109(27%)例未明确诊断，明确诊断率为73%。Kothary等[5]报道262例切割针活检患者资料，166(63.4%)例明确诊断，其中，91(34.7%)例为良性病变，75(28.6%)为恶性病变，96(34.4%)例未明确诊断。Hwang等[6]报道引用C-Arm cone beam CT引导下穿刺活检直径≤2 cm的肺部结节病灶27例，敏感性、特异性、准确性分别为94%，89%，92%。其中结节病灶直径≤1 cm的敏感性、特异性、准确性分别为100%，75%，90%，而直径>1 cm的分别是91%，100%，94%，两组之间没有统计学差异。

表1 不同胸部CT特征患者经皮肺活检阳性率[n(%)]

注：a团块组获得病理的阳性率与片状、实变的比较，有显著差异(χ2=9.279,P<0.005)；b团块组与结节组比较无显著差异(χ2=1.307,P>0.05)；c实变组与结节组比较无显著差异(χ2=0.5197，P>0.25)；d团块组与片状、实变组比较无法反映全貌的无差异(χ2=2.2315,P>0.1)

我们应用自动弹簧装载切割活检针对226例患者共经皮肺活检233次，胸部CT病变类型包括团块状阴影，片状、实变阴影，单发或多发性结节影，获得病理诊断188例次。穿刺成功率为80.7%，诊断准确性为86.2%，敏感性为80%，特异性为100%。本组病例与文献报道在诊断阳性率、敏感性、特异性及准确性之间存在着差异，且缺乏可比性。其原因可能与以下有关： ①选择的病例不同，上述三组报道的病例均为结节病灶，而本组包括团快、结节病灶，片状、实变病灶。不同类型的病灶经皮肺活检的阳性率不同。如本组团块组肺活检阳性率高于片状、实变组，团块组与结节组，结节组与片状、实变组相比，阳性率较高，但无统计学意义。而有些研究报告肺部小结节病灶(直径≤3 cm及≤2 cm)肺活检阳性率(>96%)比较偏低[6-7]；②使用的穿刺活检针不同。针吸肺活检与切割针肺活检对恶性肿瘤的诊断无差别，但对非肿瘤性病变还是存在差别。穿刺针的直径不同，获得的组织标本量不同，对病理诊断有一定的影响；③穿刺的部位不同(存在炎症、坏死、纤维化)、穿刺者、CT操作员的技术熟练程度及病理科医生的经验均对结果具有影响。

本组有7例患者第一次穿刺6例不成功或无法诊断，第2次穿刺，6例获得明确诊断，1例仍无法诊断。因此，多次穿刺活检可提高诊断率。

经皮肺活检常见的不良反应有气胸、咯血、疼痛、空气栓塞、肿瘤针道转移。Wu等[8]报道经皮肺活检的气胸发生率为17%～26.6%，需要闭式引流占1%～14.2%。慢性阻塞性肺病气胸的发生率为46%，咯血发生率4%～27%，空气栓塞发生率0.061%[9]。此外，肿瘤针道转移发生率在0.012%～0.061%，穿刺针型号、肿瘤大小、肿瘤位置不是针道转移的危险因素[9-10]。

本组患者气胸发生率9%，低于文献报道。需穿刺抽气及闭式引流患者占4.3%，与文献报道一致。肺气肿、肺大泡患者气胸发生率27.3 %，高于本组平均气胸发生率，但低于文献报道。这可能与选择进针路径(避开叶间裂、肺大泡)、操作方法(经过胸膜时患者屏气，避免穿刺针反复进出胸膜)有关。咯血发生率与文献报道一致。穿刺后胸痛发生率3.9%。未发生空气栓塞及针道转移的病例，这与文献报道为低发生率事件相一致。表明活检枪穿刺活检是安全的。

本组患者获得病理诊断的肿瘤132例，明确肿瘤分型占92.4%，无法分型的7.6%。无法分型的肿瘤病例仍偏高，可能与穿刺部位获取组织标本量少，不能提供足够信息有关。

肿瘤组中活检病理标本不能反映全貌的占7.6%，非肿瘤组中不能反映全貌为7.1%，两组发生率无统计学意义。提示切割针经皮肺活检在肿瘤性病变与非肿瘤性病变获得的可做出病理诊断的标本提供的诊断信息无差别。因此，切割针经皮肺活检在肺部非肿瘤性病变诊断中准确性并不低于肿瘤性病变。

本组团块病灶与片状、实变病灶比较病理诊断无法反映全貌的分别为5.9%，13.2%，无统计学意义。提示切割针肺活检在团块状影与片状、实变影中能够做出病理诊断的标本提供的信息无差异。切割针肺活检对于片状、实变病灶诊断的准确性不低于团块状病灶。

肺部不同影像学特征其经皮肺活检穿刺阳性率显示不同[11-12]。本组团块状组病理诊断的阳性率高于片状、实变组。由此可见，团快状阴影病变组织致密，细胞、组织成分含量多，切割针肺活检获得的组织标本成分多，且完整，获得病理诊断阳性率高于片状、实变影。而片状、实变影含组织、细胞成分少，渗出成分多，获取的组织标本信息量少，病理诊断的阳性率偏低。结节影为致密阴影，组织、细胞成分与团块影相同，但其直径较小，肺活检获得病理诊断阳性率虽低于团块影，高于片状、实变影，但与两者相比均无统计学差异。

综上所述：①CT引导下自动弹簧装载切割活检针经皮肺活检对肺部病灶的诊断阳性率、诊断准确性、敏感性、特异性较高，且并发症较少，是创伤小、操作简单、安全、实用的诊断手段；②CT引导下切割针经皮肺活检团块状病灶获得病理诊断的阳性率高于片状、实变病灶。片状、实变病灶仍有较高的阳性率，因此，对于诊断不明确，治疗无效的片状、实变病灶，切割针经皮肺活检是明确诊断的有效方法；③对于可作出病理诊断的肿瘤病变与非肿瘤病变，团块病灶与片状、实变病灶切割针活检获得的病理标本提供的诊断信息无差异，切割针肺活检对于非肿瘤病变及片状、实变病灶也具有较高的诊断价值。

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(本文编辑：黄红稷)

李建东. CT引导下切割针经皮肺活检在肺部疾病诊断中的价值及安全性评价[J/CD]. 中华肺部疾病杂志： 电子版， 2015， 8(1)： 14-19.

Value and safety evaluation of the diagnosis of pulmonary disease by CT-guided cutting needle percutaneous lung biopsy

LiJiandong(DepartmentofRespiration,MilitaryGeneralHospitalinBeijingofPeople′sLiberationArmy,Beijing100700China)

Objective To evaluate the value and safety of cutting needle percutanous lung biopsy in the diagnosis of pulmonary disease. Method The study involved 226 patients who underwent 233 times CT guided cutting percutanous lung biopsy from January 2007 to October 2012 in our hospital. Clinic data, lung CT images, pathological results and complication of the patients were retrospectively analyzed. Results Lung CT image of 226 patients (151 male, 75 female; age range 15-89 years; mean 57.29±15.78 years) showed solitary pulmonary mass lesion(diameter>3 cm), single or multiple nodular lesions(1.5 cm≤diameter≤3 cm), flaky or(and) consolidation lesions(length multiplied by short diameter≥3 cm×3 cm). Pathological diagnosis of 188 cases were acquired and the puncture success rate of percutaneous lung biopsy was 93.6% (218/233), the diagnostic accuracy of 86.2% (188 /218). Pathological diagnosis was obtained, but it did not reflect the whole picture 7.4% (14/188). Percutaneous lung biopsy pneumothorax incidence was 9%, hemoptysis 9.9%, and chest pain was 3.9%. In 188 cases of pathological diagnosis, tumor was 70.2%, and non-neoplastic lesions was 29.8%. Tumor pathological diagnosis did not reflect the whole picture of tumor pathology of 7.6%(10/132), 7.1% non-tumor (4/56), There was no significant difference in the two groups(P>0.75). Lumpy shadow positive rate was 88.2%(135/153), which did not reflect the whole picture of 5.9%(8/135). Flake, consolidation shadow positive rate was 70.4% (38/54), which did not reflect the whole picture of 13.2% (5/38). Single or multiple nodular shadows positive rate was 78.9%(15/19), which did not reflect the whole picture 0 cases. The pathologic diagnosis positive rate of clumps group was higher than that in flaky, consolidation group and the difference was significant (P<0.005); mass group and nodules, consolidation group and nodules were compared, There was no significant difference (P>0.05). Clumps group and flaky, consolidation group did not reflect the whole picture were 5.9 %, 13.2% and there was no significant difference (P>0.1). Conclusions ①CT guided cutting needle percutaneous lung biopsy is less invasive, simple, safe and practical method of lung pathology; ② In CT guided cutting needle percutaneous lung lesion biopsy, obtained lumpy pathological diagnosis is higher than flaky, consolidation lesion. Flaky, consolidation lesions positive rate is still high; ③Cutting needle lung biopsy for non-neoplastic lesions and flaky opacities also has a high diagnostic value.

Percutaneous lung biopsy; Cutting needle; Mass shadow; Nodules shadow; Consolidation shadow

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2015.01.004

国家自然科学基金项目(81372489)

100700 北京，北京军区总医院呼吸科

R563

A

2014-08-22)