朱春梅等

[摘要]自2008年学生医疗保障制度改革以来，天津市学生医保政策不断推进，显现出了自己独有的特色。通过与过往的公费医疗模式以及与其他地区的对比，天津市学生医保政策凸显出受益人群面广、报销上限高、报销无次数限制、保障病种多、学校负担小、特困救助与大病保障体系完善、就医选择多、报销便捷等优势，但也暴露出门槛费过高、门诊医院级别过低、大學生医保意识缺乏等不足。并对此提出一些相应的建议。

[关键词]公费医疗模式；特困救助；大病医疗保障；起付标准

[DOI]1013939/jcnkizgsc201529109

1现行天津学生医保政策的对比

1.1与过往公费医疗模式的对比

自1998年国家正式推行社会医疗保障体系以来，我国逐步形成了城镇职工、城镇居民、新农合三位一体的新型社会医疗保障体系。但是在这其中，大学生群体一直是改革的盲区。2008年国务院办公厅下发了《国务院办公厅关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的指导意见》，正式迈出了学生医疗改革的步伐。

2008年，天津市正式开始将大学生纳入城镇居民基本医疗保险。相比于以往的公费医疗体制，现有的学生医保政策更加的灵活多变，通过商业运营的手段提高了学生医保报销的上限、取消了报销次数限制、拓宽了保障病种类别，良好地解决了过往的公费医疗体制下保障水平过低，报销次数与费用限制大以及对应疾病的种类过于稀少等问题。而且相较于当年的公费医疗模式仅仅将国家以及地方政府兴办的高等院校的学生纳入公费医疗范畴，天津市新的医疗保障体系则在2008年将天津市大中专院校等二级学院全部纳入医保范畴之内，解决了民办高校学生就医的问题，为人才的培养解决了后顾之忧，真正地体现了教育的公平性。在疾病诊疗费用报销方面，新的医保政策不再是仅仅以金额为报销标准的一刀切模式，而是按照医疗费用门类进行分类统计计算，为重大疾病患者提供了医疗保障。

对于高校方面来说，随着大学的不断扩招，学生数量急剧增多，相对应的，医疗费用也水涨船高，过往全包式的公费医疗模式下的财政负担也不断加重，高校医院入不敷出的状况也愈加明显，进而出现亏损现象，给政府及学校都带来极大的经济压力。而现有的学生医保则将学生群体纳入城镇居民医疗保障体系，这一举措通过商业保险的运作模式缓解了政府与高校方面的财政压力。

相比于公费医疗模式，现有的学生医保政策有着非常明显的优势，但是由于学生群体的特殊性，我们也必须看到这其中的一些缺陷所在。因为学生群体大部分都是身体素质较为优秀的青年群体，这一群体患重大疾病的概率在所有人群中是最低的，他们大多数情况下都只是需要进行一些较为轻微的疾病（类似感冒、轻度腹泻之类的）进行治疗，所以他们的医疗费用很难达到起付标准，这也使得相比于公费医疗模式他们反而需要自负更多的医疗费用。

1.2与其他省市学生医保政策的对比

自2008年国家发文以后，各地纷纷进行学生医疗保障制度改革，但是在具体实施的过程中，由于地域发展差异等不同原因，各地的学生医保政策都略有不同，这就促使我们对比其他地区的政策进而取其精华完善自身。

相比于浙江等地区，天津市在2008年年底就率先明确凡坐落在天津市范围内的中央部委直属普通高等院校、外地驻津普通高等院校和天津市大中专院校的学生，包括普通本科院校、高职高专学校、中等专业学校、技工学校，都可以参加城镇居民基本医疗保险。第一时间将医保覆盖面扩展到民办高校与独立院校上。而浙江等地则是到2009年中旬左右才正式将民办高校纳入学生医保范畴之内。还是与浙江省做比较，天津市学生医保原筹资标准为每人每年580元，其中个人缴费60元，政府补助520元。今年改革后为每人每年740元，其中个人缴费70元。而浙江省缴费标准为每人每年240元，其中学生个人缴费60元，财政补贴180元。在相同的个人缴费金额基础上天津市更高的筹资水平保证了学生医保资金的充足，为学生医疗报销打下了坚实的基础。

在大病救助方面，天津市率先全面推开尿毒症、儿童白血病、儿童先天性心脏病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染8类大病保障，将肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂12类大病纳入保障和救助试点范围。这在全国范围内也是名列前茅的。

而且为了真正做到党中央要求的公平正义，天津市学生医保政策不断扩大特困救助人群范围；其包括：第一，重度残疾人员，经残疾人联合会认定，残疾等级标准为一至二级的残疾人员；第二，享受低保待遇人员，经民政部门认定，领取最低生活保障金的人员；第三，特殊困难家庭人员，经民政部门认定，享受特困救助的困难家庭人员；第四，城镇低收入家庭未成年人，经街镇劳服中心认定，家庭人均收入高于本市城乡居民最低生活保障标准、低于本市城乡居民最低生活保障标准两倍家庭中的未成年人；第五，享受国家助学贷款的大中专院校学生等五类人群。相比于浙江等地仅将特殊困难家庭人员与残疾人员纳入特困救助范畴，天津市的救助面更为广泛与全面，也更好地保证了社会相对弱势群体的医疗利益，维护了社会的公平正义。《正义论》的作者罗尔斯曾说过，一个社会的政策和制度设计，应该以“地位最不利的人的最大利益”为设计原则，这样才能从根本上保证社会的公平正义，相对于社会的很多群体来说，大学生群体是一个很特殊也处于相对最不利地位的一个群体。

而且相较于大多数城市设立学生定点就医的做法，天津市则将全部医保医疗单位纳入了学生医保就医范围，在以上机构均可以通过医保卡或身份证进行联网结算。这一做法既为学生提供了就医的更多选择，亦免去了学生自行垫付后报销的麻烦与等待，解决了困难学生自行垫付医疗费用不足的问题。除了基本城镇居民医疗保险外，天津市学生还享有意外伤害保险服务，得到了更全面的保障。

总体来看天津市学生医保政策比我国大多数地区都要完善，但是也仍有其不足之处。相比于部分地區将二、三级门诊治疗纳入学生医保报销范畴的做法，天津市仅限一级医院门诊可报销的规定就显得略有些死板，毕竟很多门诊疾病确实需要前往大型医院才可能获得良好的治疗。

2现行学生医保政策的利弊及其对策探究

2.1现行学生医保政策利弊分析

从上文的对比中我们不难总结出天津市学生医保政策的优缺点。其中受益人群面广、报销上限高、报销无次数限制、保障病种多、学校负担小、特困救助与大病保障体系完善、就医选择多、报销便捷等都是天津市学生医保的显著特点。但是不得不说的是，现阶段也存在着门槛费过高、门诊医院级别过低、大学生医保意识不足等问题。针对这些问题，我们可以通过借鉴其他国家、地区的学生医保政策，再结合天津市具体情况进行修正。

2.2对现行医保政策改革的建议

首先针对大学生群体，最本质的特点在于年轻与活力。这两个特点也就决定了他们本身是无收入群体以及大病患病率低，这就使得绝大部分学生的医药费用都处于起付标准之下，改革后的医保政策，反而使得原先能享受一些医疗保障的学生变为自费看病拿药。因此，单纯的将城镇居民医疗保障制度应用在大学生身上是不合理的。我们应该将原有的公费医疗模式、商业医疗保险与社会基本保险有机的结合起来，建立起一种由现行学生医保为主体、公费医疗为基石、商业保险为补充的全层医疗保障体系。由公费医疗报销城镇居民医保起付标准以下的医疗费用，现行医保负担大额的门诊、住院治疗费用，超过上线的部分由商业保险提供支持。

其次针对门诊医院级别过低的问题，我认为可以试着将学生医保政策向城镇职工医保政策方向转变，尝试性的开放部分二、三级医院的门诊报销权限，为学生看病提供更多的选择。并且还要着力解决好现有的校医院以及部分一级医院设备陈旧、医生水平低、服务态度差等问题，不断优化校内就医环境，进而提高学生医疗保障水平。

最后，我们还需要不断加强对学生的医保知识普及，将宣传融入学生校园生活的点点滴滴。除此之外，医保部门还应该尽快建立全国性社保信息网络。将社保基金形成全国统筹的模式，避免人们跨地区重复投保，保证社会资源不会浪费，为社保跨地区结算打下基础。为大学生回乡期间异地就医提供便利。

自2008年学生医保政策改革以来，天津市学生医保政策不断完善，直至今日，已经为不少学生提供了可靠的医疗保障与救助。我们坚信在政府、学生医保相关部门、高校的通力合作之下，天津市学生医保政策一定会越加完善，一定能够更好的为学生的生命健康保驾护航。

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[基金项目]天津市哲学社会科学研究规划课题“和谐社会视域中的医疗公平问题研究”，项目编号：TJZX11-004。

[作者简介]朱春梅（1982—），女，天津人，硕士研究生。研究方向：医学伦理学；通讯作者：苏振兴（1963—），男，河北沧州人，教授，硕士研究生导师。研究方向：医学伦理学，西方哲学。