曹俊培，沈谷丰，陆佳龙，李孟军



临床研究

掌侧锁定加压接骨板术结合外固定支架治疗桡骨远端粉碎性骨折临床观察

曹俊培，沈谷丰，陆佳龙，李孟军

目的 比较掌侧锁定加压接骨板术(LCP)内固定、外固定支架、掌侧LCP结合外固定支架治疗桡骨远端粉碎性骨折的临床效果。方法 回顾性分析2003年6月—2013年6月分别用掌侧LCP内固定、外固定支架、掌侧LCP结合外固定支架治疗23-C3型桡骨远端粉碎性骨折150例患者的临床资料。根据手术方法分为掌侧LCP内固定组52例，外固定支架组48例，LCP+外固定支架组50例。比较3组治疗效果，并发症发生情况。结果 150例患者术后获5～10个月(平均8个月)随访。根据Sarmiento改良的Garland-Werleg评分方法评定：LCP+外固定支架组优良率为96.0%，高于掌侧LCP内固定组46.1%(χ2=30.50，P<0.05)、外固定支架组27.1%(χ2=49.49，P<0.05)。在术后感染发生率方面，掌侧LCP+外固定支架组与掌侧LCP内固定组、外固定支架组无明现差异(分别为6.0%、7.7%、6.3%)。但掌侧LCP+外固定支架组术后创伤性关节炎、畸形愈合发生率明显低于掌侧LCP内固定组、外固定支架组，差异具有统计学意义(χ2=5.68、6.75、16.77、22.89，P<0.05)。结论 使用掌侧LCP结合外固定支架技术治疗AO分类23-C3型桡骨远端骨折有利于关节面解剖复位，纠正桡骨远端的短缩畸形，提供早期功能锻炼，避免相关并发症发生，是一种行之有效的治疗方法。

桡骨远端骨折;外固定支架固定术; 锁定加压接骨板术

桡骨远端骨折是临床上最常见的骨折之一，约占全身骨折发生率的1/6,也是骨质疏松老年人易发骨折[1]。面对不稳定的桡骨远端粉碎性骨折,尤其是AO分类23-C3型骨折,闭合手法复位加单纯的小夹板或石膏外固定很难获得稳定的固定，易产生再移位。目前认为，桡骨远端粉碎性骨折不稳定的原因与外伤受力方向及大小、骨质情况、肌肉的牵拉与挤压等相关因素有关[2]，桡骨远端不稳定性骨折往往因复位不良及复位后的轴向再移位，造成骨折畸形愈合。患者易出现外观畸形、肢体短缩、握力减弱、疼痛、创伤性关节炎及活动受限等不良后果,严重者影响正常生活及工作。为预防这些并发症，重点在于解剖复位、有效固定及早期功能锻炼。2003年6月—2013年6月我院分别采用掌侧锁定加压接骨板术(locking compression plate，LCP)内固定、外固定支架、掌侧LCP结合外固定支架治疗AO分类23-C3型桡骨远端粉碎性骨折150例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组150例桡骨远端粉碎性骨折患者，术前均摄腕关节标准前后位和侧位X线片，并行腕部CT扫描三维重建。根据骨折AO分类[3]：C3.1型51例,C3.2型48例, C3.3型51例。根据患者经济承受能力差异使用不同治疗方法将患者分为3组：掌侧LCP内固定组52例，男23例，女29例；年龄23～87(51.0±2.3)岁；骨折类型：C3.1型18例，C3.2型17例，C3.3型17例。外固定支架组48例，男21例，女27例；年龄25～85(50.0±2.7)岁；骨折类型：C3.1型17例，C3.2型15例，C3.3型16例。掌侧LCP+外固定支架50例，男22例，女28例；年龄26～88(52.0±2.5)岁；骨折类型：C3.1型16例，C3.2型16例，C3.3型18例。3组患者性别、年龄、骨折类型比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。所有患者和/或家属知情同意并签署知情同意书。

1.2 手术方法 在臂丛麻醉下，开放性骨折患者先严格清创，再行闭合手法复位，纠正侧方移位、成角及缩短畸形。

1.2.1 掌侧LCP内固定： 采用腕掌侧切口入路，在前臂远端掌侧作长5～8 cm直切口，在桡侧腕屈肌与桡动脉之间分离，在旋前方肌于桡骨附着处切断，显露骨折。恢复桡骨远端的高度，在掌侧置入桡骨远端锁定加压接骨板进行固定，近端使用1枚普通螺钉临时固定钢板，调整钢板位置，远端用3～5枚锁定螺钉，近端再使用3～4普通或锁定螺钉固定钢板。

1.2.2 外固定支架固定： 助手维持牵引下，腕关节尺侧加垫保持腕关节尺偏稍掌屈位，自第2掌骨背外侧基底部小纵切口，钝性分离至骨，在模具引导下钻孔，置入2枚螺钉。在骨折线以上4～6 cm处垂直桡骨干置入2枚螺钉，复位骨折，建立外固定支架。

1.2.3 掌侧LCP+外固定支架固定： 首先使用外固定支架固定，维持骨折基本的对位、对线。再采用腕掌侧切口入路，显露骨折，调整外固定支架，牵引复位骨折，在掌侧置入桡骨远端LCP进行固定。

150例患者中，30例桡骨远端骨折塌陷严重，使用注射用磷酸钙骨水泥(CPC)于骨折端，恢复桡骨远端的高度；25例尺骨茎突骨折移位明显者，使用 1～2枚克氏针固定骨折；有20例术中出现下尺桡关节脱位在复位后较难维持，用1枚克氏针贯穿下尺桡关节进行固定；有18例桡骨背侧关节面粉碎骨折，移位明显，使用 1～2克氏针从 Lister结节背侧向近端掌侧皮质斜穿固定骨折。

1.3 术后处理 术后第1天即指导进行手指屈伸活动。4～6周后拆除外固定支架及克氏针，开始进行腕关节掌屈、背伸、尺偏、桡偏及前臂旋前、旋后的功能锻炼，功能锻炼应采取主动与被动锻炼相结合及循序渐进的原则。前3个月每月复查X线片，根据骨愈合情况，逐渐调整功能训练内容和负重时间，同时进行物理康复治疗。

1.4 疗效评定 根据Sarmiento改良的Garland-Werleg评分方法[4]评定：(1)主观症状(0～6分)，患者主诉疼痛、活动受限、功能障碍及对生活的影响；(2)临床检查(0～5分)，检查腕关节的活动度、握力和外观有无畸形；(3)X线片(0～3分)，测量关节面复位情况、掌倾角、尺偏角恢复情况、桡骨短缩度；(3)并发症(0～10分)，是否存在关节炎、正中神经损伤及手指功能障碍等。评分具体标准：优 0～2分，良 3～8分，可 9～20分，差 >20分。

1.5 统计学方法 采用SPSS 11.0统计软件包处理。计数资料用率表示，采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 3组治疗效果比较 150例患者术后获5～10个月(中位8个月)随访，X线片示达到骨性愈合。根据Sarmiento改良的Garland-Werleg评分方法评定，掌侧LCP+外固定支架组优良率明显高于掌侧LCP内固定组、外固定支架组，并且具有统计学意义(χ2=30.50、49.49,P<0.05)。见表1。

表1 3组治疗疗效比较 [例(%)]

注：与掌侧LCP内固定组比较，aP<0.05；与外固定支架组比较，bP<0.05

2.2 3组术后并发症比较 在术后感染发生率方面，掌侧LCP+外固定支架组与掌侧LCP内固定组、外固定支架组无明现差异。但是LCP+外固定支架组术后创伤性关节炎、畸形愈合发生率明显低于掌侧LCP内固定组、外固定支架组，差异具有统计学意义(χ2=5.68、6.75、16.77、22.89，P<0.05)。见表2。

表2 3组并发症发生率比较 [例(%)]

注：与掌侧LCP内固定组比较，aP<0.05；与外固定支架组比较，bP<0.05

3 讨 论

稳定骨折与不稳定骨折的具体描述在不同文献略有不同，我们归纳为以下几点：(1)粉碎，背侧超过50%的皮质粉碎，掌侧超过50%的皮质粉碎。(2)骨折原始移位。背倾≥15°，横向移位≥10 mm，桡骨短缩≥4 mm。(3)关节内骨折。合并尺骨远端骨折、茎突基底骨折。(4)严重的骨质疏松。不能通过外同定维持复位。(5)合并下尺桡不稳定。AO分类23-C3型桡骨远端骨折是指桡骨远端关节面粉碎性骨折时常合并干骺端粉碎性骨折甚至延伸至骨干部。对于此类复杂骨折类型，保守治疗效果差，尤其面对康复功能要求较高的患者，通常建议采用手术治疗。手术治疗的原则是对骨折进行解剖复位、重整关节面、坚强固定，以便于患者早期功能锻炼，尽最大可能恢复伤前的功能状态。

桡骨远端不稳定骨折的切开复位手术入路应充分考虑软组织损伤情况、骨折移位的方向、骨折块的大小，关节面情况、血管神经损伤情况、桡骨远端解剖标志、术中方便显露、术后良好覆盖等诸多因素。切开复位较常用的是掌侧切口和背侧切口，使用掌侧或背侧接骨板固定。桡骨远端解剖特点使人们在治疗桡骨远端骨折的过程中发现，背侧入路接骨板固定存在的问题很多，主要是：(1)背侧移位骨折时，易出现背侧皮质粉碎严重、骨折块较小、桡骨背侧结节(Lister结节)骨折等情况，难以复位及有效固定；(2)破坏了背侧软组织的连续性和完整性，影响骨折愈合的血供；(3)对腕关节及手指伸肌腱的破坏影响大，容易出现术后肌腱粘连、活动受限等并发症，尤其是拇长伸肌腱斜跨过接骨板及螺钉上，易发生磨损，甚至断裂。Ring等[5]认为背侧接骨板固定后的伸肌腱激惹及损伤，是背侧入路接骨板固定存在较多见的并发症。掌侧入路固定有以下优势：(1)相对于背侧，桡骨远端掌侧面较平坦，接骨板易于平整安放于骨面；(2)有旋前方肌维持软组织覆盖，有效保护接骨板及螺钉，难以发生腕关节及手指屈肌腱刺激、粘连、断裂等症状；(3)相对于背侧，掌侧骨皮质较厚并且解剖标志清晰，骨折后易于找到相关解剖复位标志，复位简单，固定牢靠；(4)相对于背侧，手术入路简单，可以迅速到达骨折端，尤其对于正中神经损伤患者，便于正中神经探查及切开减压；(5)避免对背侧软组织的破坏及损伤，保护了张力侧骨骼，保留了骨折愈合的血供。Liporace等[6]通过生物力学稳定性等相关实验研究表明，背侧接骨板的稳定性明显不如掌侧接骨板。桡骨远端骨折应首选掌侧接骨板，尤其是掌侧万向锁定加压接骨板(VA-LCP)的出现使绝大部分桡骨远端骨折的手术治疗都能通过掌侧切口完成。葛鸿庆等[7]使用掌侧双柱万向锁定加压接骨板治疗关节面粉碎性桡骨远端骨折，取得良好临床效果。范伟峰等[8]认为VA-LCP内固定稳固,避免复位丢失,可早期功能锻炼,是治疗桡骨远端粉碎性骨折的理想选择。当然，掌侧LCP锁定加压接骨板也存在不足之处，对于AO分类23-C3型桡骨远端骨折，由于桡骨远端关节面粉碎性骨折时常合并干骺端粉碎性骨折甚至延伸至骨干部，单独使用掌侧LCP难以提供有效固定，易发生复位丢失、内固定失效、短缩畸形等并发症。

外固定支架作为惟一一种可调控的弹性固定方式，在矫形外科发展史上被誉为新的“里程碑”。它最大可能保护了骨折部位的局部组织血运, 通过骨折的间接复位并固定牢靠,比较符合当前流行的BO(biological osteosynthesis) 理念, 较好地平衡了软组织保护、骨折复位固定技术之间的矛盾。外固定支架的治疗原理是韧带牵张, 通过牵引拉伸骨折周围韧带、骨膜等软组织，产生对附着在这些软组织上碎骨片的挤压作用，使骨折复位, 并防止畸形发生。使用外固定支架治疗桡骨远端骨折，通过矫正短缩畸形，纠正移位的掌倾角及尺偏角，在适当的牵伸力和牢固稳定下维持已复位的骨折直至愈合。采用外固定支架治疗桡骨远端粉碎性骨折的优势是：(1)固定牢靠，可以撑开或加压骨折以达到复位的要求;(2)操作简单，微创手术，保护了骨折端的骨膜及软组织的血供;(3)允许早期进行不负重的功能锻炼;(4)术后可根据患者复位丢失等具体情况进行再复位调整;(5)避免二次住院手术取出内固定，门诊手术即可拆除外固定支架；(6)可以联合注射用磷酸钙骨水泥(CPC)技术稳定骨折。王杰等[9]通过Meta分析认为动态外固定支架和静态外固定支架在治疗桡骨远端骨折时均能取得较好疗效。黄程川等[10]认为外固定支架结合注射用磷酸钙骨水泥技术治疗桡骨远端不稳定骨折，复位理想，固定可靠，术后早期进行功能锻炼，能够最大限度地恢复腕关节的功能，值得临床推广应用。外固定支架相对掌侧LCP锁定加压接骨板价格便宜、操作简单，但是对于AO分类23-C3型桡骨远端关节面粉碎性骨折移位明显者，单独使用外固定支架难以使关节面解剖复位，最终导致创伤性关节炎等并发症发生。

对于AO分类23-C3型桡骨远端粉碎性骨折，由于桡骨远端关节面粉碎性骨折时常合并干骺端粉碎性骨折甚至延伸至骨干部，单独使用掌侧LCP或外固定支架都难以提供关节面解剖复位、稳定固定、早期功能锻炼等目的，必须联合使用，才能有效治疗此类骨折。我们认为采用掌侧LCP结合外固定支架治疗AO分类23-C3型桡骨远端骨折的优点是：(1)掌侧LCP入路简单，有利于关节面解剖复位，纠正移位的掌倾角及尺偏角；(2)背侧外固定支架桥接粉碎性骨折，矫正桡骨远端的短缩畸形，稳定固定；(3)根据骨折情况，可以联合CPC技术及克氏针稳定骨折；(4)避免对背侧软组织的剥离，保留了骨的血供；(5)允许早期功能锻炼，避免出现创伤性关节炎和功能障碍。赵铭等[11]认为对于桡骨远端AO分类23-C3型骨折的患者，保守治疗效果差，应首选手术治疗，且掌侧支撑钢板结合外固定架治疗可以取得良好的效果。王坤等[12]认为LCP联合外固定支架治疗桡骨远端粉碎性骨折临床疗效满意,尤其对不稳定型以及骨质疏松性桡骨远端粉碎性骨折,能够牢固维持复位,有利于早期功能锻炼。本组病例中，使用掌侧LCP结合外固定支架治疗AO分类23-C3型桡骨远端粉碎性骨折亦取得满意效果。

综上所述，AO分类23-C3型桡骨远端骨折属于严重粉碎性骨折，在临床上治疗相当困难，保守治疗效果差，容易出现复位不良、固定失效、复位丢失、创伤性关节炎、短缩畸形等诸多并发症[13～15]。笔者认为使用掌侧LCP结合外固定支架技术治疗此类骨折有利于关节面解剖复位，纠正桡骨远端的短缩畸形，提供早期功能锻炼，避免相关并发症发生，是一种行之有效的治疗方法。

1 Komura S，Yokoi T，Nonomura H，et al．Incidence and characteristics of carpal fractures occurring concurrently with distal radius fractures[J]．J Hand Surg Am，2012，37(3)：469-476．

2 Trumble TE,Culp RW,Hanei DP,et al,Intra-articalar fractures of the distal aspect of the radius[J].Instr Course Lect，1999，(48):465-480.

3 刘云鹏，刘沂.骨与关节损伤和疾病的诊断分类及功能评定标准[M].北京：清华大学出版社，2002：37.

4 SatmientoA，Pratt GW，Berry NC，et al. Colles'fractures．Functional bracing in supination[J]．J Bone Joint Surg(Am)，1975，57(3)：311-317.

5 Ring D，Jupiter JB，Brennwald J，et a1．Prospective muhieenter trial of a PJale for dorsal fixation of distal radius fracture[J]．J Hand Surg (Am)，1997，22(5)：777-784.

6 Liporace FA，Gupta S，Jeong GK，et a1．A biomeehanieal comparison of a dorsal 3.5-him T-plate and a volar fixed-ansle plate in a model of dorsally unstable distal radius fractures[J]．J Orthop Trauma,2005，19(3)：187-191.

7 葛鸿庆，陈文治，王君鳌，等.掌侧双柱万向锁定加压接骨板治疗C型桡骨远端骨折37例[J]. 中华创伤杂志，2014,30(11):1141-1143.

8 范伟锋，陈衍尧，区健毅，等. VA-LCP治疗桡骨远端不稳定性骨折的疗效观察[J] . 临床医学，2014,34(10)：16-17.

9 王杰，马信龙，马剑雄，等.动态与静态外固定支架治疗桡骨远端骨折的Meta分析[J].中华创伤杂志，2014，30(12)：1183-1190.

10 黄程川，马川，黄家骏. 磷酸钙骨水泥与自体骨植骨治疗C2型桡骨远端骨折的疗效比较[J]．四川医学，2012，33(3)：505-507.

11 赵铭，张月东，宁鹏，等.掌侧钢板结合外固定架治疗老年桡骨远端 C3型骨折[J].实用骨科杂志，2014，20(8)：697-700.

12 王坤，张新潮.锁定加压接骨板联合外固定支架治疗桡骨远端粉碎性骨折的疗效及并发症分析[J].中国临床医学杂志，2013，20(3):319-320.

13 张达夫，单淑兰，张建华，等.Kapandji技术与手法整复石膏固定相结合治疗背侧不稳定桡骨远端骨折60例观察[J].疑难病杂志，2010，9(11)：861-862.

14 陶贤水，张晓峰.掌侧入路"T"型钢板内固定治疗桡骨远端不稳定骨折21例[J].临床误诊误治，2009，22(4)：46.

15 邱柱雄.掌侧锁定钢板对老年桡骨远端骨折的疗效评价[J].中国医药科学，2012，2(14)：215.

上海市虹口区卫生和计划生育委员会科研课题项目(No.虹卫1304-19)

200081 上海交通大学附属上海市第一人民医院分院骨科

10.3969 / j.issn.1671-6450.2015.06.025

2015-01-07)