吴雪英，檀岭改，庞素秋

(中国人民解放军第180医院药学科，福建 泉州 362000)

临床诊断是医师给患者检查疾病，并对患者疾病的病因、发病机制作出的分类鉴别，是制订治疗方案的依据，是处方文书的关键词之一，并具有重要的法律意义[1－2]。《处方管理办法》第二章第六条规定，医生开具处方时“患者临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致”;第五章第三十七条要求药师调剂处方时必须做到“四查十对”，其中一条即是对临床诊断。为了提高我院处方质量，规范处方临床诊断的书写，针对2012年门急诊处方点评中出现的不规范处方问题，医院制订了持续改进措施，现报道如下。

1 资料与方法

采用回顾性调查分析方法，统计我院2012年(全年472 300张)和2013年(全年532 270张)门急诊处方共1 004 570张，针对临床诊断书写规范性进行分析。以《处方管理办法》《处方点评管理规范(试行)》《处方点评管理系统》为标准进行分析。改进方法:优化医院信息系统(HIS)，针对医生开药系统补充诊断项目监控插件，对未填写临床诊断的处方不予提交，从源头上杜绝未填写诊断的处方;安装《处方点评管理系统》软件，对不规范处方进行事后分析，医务处每月进行医疗质量检查并不定期抽查门诊处方，提出质控员的处方终审制度，针对存在的问题及时反馈到科室并限期整改;对处方存在的问题反馈后仍不合格者按规定进行相应的处罚;每周通报医疗质量检查中存在的问题，并就存在的问题提出改进意见和整改措施;加强业务学习，狠抓“三基”训练，努力提高业务水平，通过考试切实提高专业技术人员的技术水平[3－4]。……