张英霞　德琳

[摘要]目的：探讨兔膝关节周围骨折术后康复训练的最佳时机。方法：采用日本大耳兔人工造成兔膝关节周围骨折术后动物模型，给予手术切开复位行铜板内固定治疗，并以辅助石膏外固定，于术后不同时间点拆除石膏行功能锻炼，于功能锻炼4周后对各时间点行x线片检查，观察膝关节活动度（ROM），测量骨密度，分析兔膝关节周围骨折术后康复训练最佳时机。结果：各时间点间的膝关节功能的优良率和ROM均以术后4周时最高，与其它组差异有统计学意义；通过测量不同时间点的骨密度值，发现术后2周时腰椎和股骨颈骨密度分别为0.16±0.03和0.08±0.02，均低于其他各时间点。结论：兔膝关节周围骨折术后4周开始功能锻炼时膝关节功能恢复最佳。

[关键词]膝关节周围骨折；康复训练；时机

中图分类号：R68 文献标识码：A 文章编号：2095-5200（2015）01-044-03

膝关节周围骨折术后功能锻炼是骨折患者治疗过程中不可或缺的部分，是减少病废恢复功能的有效手段，功能锻炼的执行时机选择准确与否将直接影响患者关节肌肉的恢复情况，减少或预防关节僵硬，肌肉萎缩，静脉血栓等多种并发症，时机选择过早将影响患者骨折愈合，过晚则术后漫长的功能锻炼将给患者带来巨大痛苦，因此康复锻炼的时机选择尤为重要。本研究通过人工建立兔膝关节周围骨折内固定术后模型，观察不同康复训练开始时点康复指标，探讨术后锻炼的最佳时机，为临床患者术后功能锻炼时机选择提供依据及指导。

1.材料与方法

1.1一般材料

实验动物：30只体重为2.70-3.3kg日本大耳兔，雌雄不限，由中国医科大学提供。

实验相关仪器：血细胞分离机（COBE 6.1Spectra Version）流式细胞仪（美国BD公司），移动X光机。

1.2方法

将30只日本大耳兔用3%戊巴比妥钠（30mg/kg）静脉麻醉，仰卧固定，在无菌条件下，人工手术制造成年兔股骨髁上骨折，手术切开复位行钢板内固定，并辅助石膏外固定。根据术后拆除石膏的不同时间点（于术后2、4、6、8、10周拆除石膏）分为5组，分别为术后2周组、4周组、6周组、8周组、10周组，不同的时间点分别拆除6只大耳兔石膏，拆除石膏后对这5组进行功能锻炼4周，观察功能锻炼4周后各组的x线片检查结果，膝关节屈伸活动范围，并进行骨密度测量，分析兔膝关节周围骨折术后康复训练的最佳时机；为预防兔的不配合性，功能锻炼均在麻醉状态下使用被动的屈伸练习。

1.3功能锻炼方法

功能锻炼基本使用被动的屈伸练习，从无痛角度开始（0°-20°）运动范围根据不同的模型兔进行调节，20分钟/次，2次/天，每天增加2°-5°，每次功能训练后，将患肢平放，足底稍垫高，以防止膝关节伸直受限。

1.4观察指标

观察功能锻炼4周后各组的x线片变化，关节功能恢复及股骨颈、腰椎L2-4骨密度变化情况。采用普通测角器测量患者膝关节活动度（rangeof motion，ROM），膝关节功能疗效判定标准参考文献，分为优、良、可、差，计算膝关节功能优良率。关节活动范围（ROM）>120°，伸直0°，膝关节功能恢复正常为优；ROM在90°-120°之间，伸直受限<10°，膝关节功能基本正常为良；ROM在60°～90°之间，伸直受限>10°，膝关节功能轻度受限为可；ROM<60°，膝关节功能明显受限为差。优良率=（优+良）例数/总例数×100%。

1.5统计学处理

使用SPSS 16.0软件统计分析，实验中所有数据均采用均数±标准差表示，作单因素方差分析t检验，多个样本率的比较采用x2检验。

2.结果

2.1治疗后膝关节功能恢复情况比较

在术后拆除石膏行功能锻炼的不同时间点膝关节功能的优良率数据见表1，经x2检验，差异具有统计学意义（x2=21.8，P=0.01），以术后4周组膝关节功能的优良率最高，为100.0%。

2.2膝关节活动度（ROM）比较

2周组、4周组、6周组、8周组、10周组的ROM分别为80.5±18.3，96.8±14.7，81.2±16.2，78.9±16.4，70.7±11.7，经单因素方差分析，各组间ROM的差异具有统计学意义（F=18.5，P=0.02），以4周组ROM最高。

2.3不同时间点的骨密度变化

对各组拆除石膏行功能锻炼4周后，进行骨密度测量，结果显示术后2周组腰椎和股骨颈骨密度分别为0.16±0.03和0.08±0.02，均低于其他各时间点，差异具有统计学意义（P<0.05）。

2.4X线片检查

4周组于功能锻练4周左右即可见大量骨痂生成。骨折的愈合时间平均为10±2.4周，术后骨折均对位，对线满意。2周组和8周组各有1只出现内固定器松动，导致骨折不愈合，2周组，6周组、8周组、10周组的骨折平均愈合时间均比4周组骨折愈合时间长，差异显著（P<0.05）。

3.讨论

膝关节是人体最大，结构组成和功能最复杂的滑车关节，在下肢承重，运动等多种功能中起重要作用，良好的稳定性和活动度是膝关节发挥正常功能的决定性因素。膝关节周围骨折多造成膝关节软组织的严重损伤，常累及关节面，经手术治疗后需要长时间固定，容易造成关节功能障、愈合畸形等不良情况。而膝关节周围骨折术后的康复训练能够促进骨折部位快速钙化、愈合，防止骨痂硬化继续生长，避免形成创伤性关节炎，临床效果显著。临床研究结果显示，术后1个月内是膝关节周围骨折患者的最佳康复训练期，对改善患者膝关节功能及活动范围具有重要影响。研究证实，关节周围骨折术后长时间的制动可导致肌肉、骨骼及关节出现病理变化，长期制动所导致的肌肉失用性萎缩需要1-2个月，甚至更长时间的恢复。因此选择适当的时机进行功能锻炼极为重要，过早运动可导致关节腔内的渗血渗液增多而影响伤口愈合，而太迟则关节内外易形成粘连而影响疗效。如不掌握锻炼时机，盲目锻炼，很可能引发骨折内固定器松动，脱落，导致骨折不愈合，也可能引起膝关节僵直，引发患膝关节功能障碍甚至功能丧失，给病患的身心带来极大痛苦，也会给社会和家庭带来巨大的负担，国内外对膝关节周围骨折术后功能锻炼的研究很多，但对锻炼时机的掌握却有分歧，锻炼时机得当，准确，对术后病人膝关节功能的恢复具有重大意义。

早期功能训练十分必要，术后早期主动功能训练是基础，被动功能训练是主动训练的补充和辅助训练，关节的连续活动能够明显增加关节代谢和修复速度，促进营养吸收。以往的治疗方法是使患者长期制动，导致肌肉萎缩、结缔组织挛缩、僵硬，发生骨关节炎，影响了膝关节的功能。早期康复训练注重肌力训练，通过肌力训练来促进关节内的淋巴液、血液的回流，加速周围组织、关节软骨和滑膜的代谢。在进行肌肉收缩训练时，还应该逐渐进行骨折近端、远端未固定关节的活动，以防邻近关节的关节活动度下降。早期关节功能的功能训练可以阻止关节内纤维结缔组织粘连，恢复关节和软骨间的自由活动，避免骨折不愈合，关节僵直等并发症发生。

本研究通过人工建立兔膝关节周围骨折内固定术后模型来研究膝关节周围骨折术后功能锻炼时机的选择，通过功能锻炼4周后对各时间点行x线片检查，膝关节活动度以及骨密度测量，分析各时间点骨折部位愈合情况及内固定稳定程度，结果表明，术后4周时的膝关节功能优良率，膝关节活动度以及骨密度测量结果均优于其他各时间点，说明功能训练可以明显减少膝关节周围骨折康复期间骨矿物质的丢失，使局部骨密度下降量减少，达到有效预防和改善废用性骨质疏松目的，同时证实了膝周骨折术后功能锻炼的最佳时机为术后4周。

本研究的数据结果为骨折临床病人的术后功能锻炼时机选择提供临床依据及理论指导，使病人术后关节功能康复及骨折愈合程度达到最佳状态，尽量减轻患者痛苦和家庭负担。