马绍勇

[摘要]目的：观察腹腔镜联合十二指肠镜不同序贯次序治疗胆囊合并胆总管结石的手术效果，优化手术方案。方法：将2011年1月至2013年5月间收治的117例胆囊结石合并胆总管结石患者随机分为A（n=61例）、B（n=56例）两组，A组先行十二指肠镜乳头括约肌切开术（endoscopicsphincterotomy，EST），后择期行腹腔镜胆囊切除术（1aparoscopic cholecystectomy，LC），B组采取相反手术次序，比较两组手术成功率、住院时间及近远期并发症。结果：A组手术成功率、术中转开腹手术率、手术并发症发生率、平均住院时间、1年随访期内并发症发生率分别为88.5%、33%、11.1%、（9.4±2.6）d、9.3%，B组分别为85.7%、12.5%、12.2%、（7.9±2.8）d、8.2%，其中两组平均住院时间差异有统计学意义（u=2.809 P=0.006）。结论：两种序贯手术方案治疗胆囊结石合并胆总管结石各有利弊，EST+LC方案优点主要体现在EST术前可探明胆囊三角解剖结构，降低LC手术转开腹手术的几率；LC+EST方案主要优点是可借助一次麻醉完成手术，缩短住院时间。

[关键词]十二指肠镜乳头括约肌切开术；腹腔镜胆囊切除术；胆囊结石；胆总管结石；手术次序

中图分类号：R575.6 文献标识码：A 文章编号：2095-5200（2015）01-030-03

伴随内镜技术的成熟，腹腔镜胆囊切除术（LC）已成为治疗胆囊结石的“金标准”。临床实践中，胆囊结石合并胆总管结石占胆石症患者的10%-20%，单纯LC治疗胆囊结石合并胆总管结石仍需行胆总管切开取石与T管引流，易造成胆管狭窄、胆漏等严重术后并发症，微创优势不明显；而十二指肠镜Oddis括约肌切开（EST）取石术是治疗胆管结石的成熟技术，因而，LC联合EST逐步成为治疗胆囊结石合并胆总管结石的常用手段。LC与EST联合治疗胆囊合并胆总管结石手术序贯次序尚无统一标准，多数学者主张先行EST后行LC，部分学者认为可先行LC后行EST。为此，笔者对两镜联合不同次序治疗胆囊并胆总管结石手术效果进行了对比研究。

1.资料与方法

1.1一般资料

本院2011年1月-2013年5月收治的117例胆囊结石合并胆总管结石患者为研究对象。入选标准：年龄<60岁，胆囊结石合并原发性胆总管结石，无手术禁忌。排除标准：原发性肝内结石者、既往有上腹部手术者、合并胆管狭窄者、合并急性胰腺炎、胆囊炎急性发作、严重凝血机制障碍者。117例患者中男60例，女57例，年龄39-58岁，平均（49.5±6.0）岁。B超检查发现胆总管直径<8mm 17例，（8-10）mm27例，≥11mm 73例，胆总管结石单发35例，多发82例，胆总管结石直径<1cm者40例，（1-1.5）cm者55例，1.6cm以上者22例。患者入组后根据电脑产生随机数字分为A（n=61例）、B（n=56例）两组，予不同次序手术方案，术前均获得本人知情同意。两组患者年龄、性别、结石数量、大小等未见明显差异（P>0.05）。见表1。

1.2手术方法

A组采用EST+择期LC手术方案：经鼻气管插管下静脉复合麻醉。术前行ERCP再次确定结石大小及位置，而后采用针形切开刀予乳头部11点处切开行EST术，插入取石器械，对直径1.0 cm以下的结石在x线监视下直接用网篮或气囊导管取出；对1.0cm以上结石行体外机械碎石后由网篮取出，镜下取净胆总管结石后置鼻胆管引流（endoscopic nasobiliarydrainage，ENBD）。EST取石失败者，腹腔镜下行胆总管切开取石，取石后胆总管置T管引流4周以上，无结石残留、胆道狭窄者，拔管。EST术后皮下注射奥曲肽0.1mg，bid。无十二指肠乳头出血、胆管炎、胰腺炎患者，术后（72-96）h在全麻下行三孔法LC术，合并炎症者先行内科治疗，腹痛、发热、尿淀粉酶恢复正常后行LC，LC失败者果断转开腹手术，术后置T管引流。

B组采用LC+EST方案：行气管内插管全身麻醉，采取三孔法LC术，穿刺、气腹、入镜，镜下分离胆囊三角区结构，离断并夹闭胆囊管、胆囊动脉，切除整个胆囊；胆囊切除后换侧卧位行ERCP，导丝引导十二指肠镜行EST手术，取石方法同A组，取石完成后放置ENBD。术后禁食、抗炎，无术后并发症3-5d后拔管。

1.3观察指标

记录两组手术成功率、术后并发症、住院时间及术后1年内结石复发情况。

1.4统计学方法

数据均采用SPSS19.0软件进行统计学处理，定量数据采用x±s表示，定量数据的比较采用“检验，定性数据比较采用x2检验或通过fisher精确概率法求取P值，a取双侧检验，P<0.05视为差别有统计学意义。

2.结果

A组61例先行EST后行LC手术者，56例取石成功，其余5例因结石巨大发生嵌顿致取石失败，失败者术后72h行LC并腹腔镜胆总管切开并胆道镜网篮取石。56例EST手术取石成功者中术后留置ENBD，50例EST术后72h后行LC，48例成功，2例因胆囊三角解剖结构呈“冰冻状”而转开腹+T管引流术。EST取石成功者中4例发生急性胰腺炎同时伴尿淀粉酶升高、2例发生胆管炎，经抗炎治疗5-7d后，顺利实施LC。A组二镜联合手术成功54例，术后住院7-13d，术后随访1年，胆总管结石复发1例，十二指肠乳头狭窄、反流性胆管炎各2例。见表2。

B组56例先行LC后行EST手术者，4例因慢性胆囊炎症致腹腔内粘连，胆囊三角边界模糊不清，镜下分离困难转为开腹手术+T管引流，其余52例顺利实施LC，患者术后变换体位行ERCP+EST，ERCP均操作成功，EST术后，3例患者术中因多发性结石伴碎石困难转开腹手术并T管引流，其余49例患者成功取石。患者中术后发生急性胰腺炎、高淀粉酶血症各2例，胆漏、胆管炎各1例；术后住院时间5-11d。随访期内，无结石复发，3例出现反流性胆管炎，胆总管结石复发1例。见表2。

3.讨论

目前，LC已取代传统开腹手术成为治疗胆囊结石的“金标准”，而单纯应用LC治疗胆囊合并胆总管结石有一定的结石残留概率，因此，单独使用LC已不能彻底解决胆囊合并胆总管结石。90%的肝外胆管结石可通过EST清除。EST联合LC治疗胆囊合并胆总管结石无需T管引流，尽可能保留Oddis括约肌功能和消化道完整性，创伤小，恢复快，成为治疗该病的较好选择。对LC、EST序贯治疗顺序问题无统一标准，不少学者认为EST+择期LC手术方案能较好发挥内镜治疗的微创优势，减少开腹几率；也有学者认为一次麻醉下先行LC而后接着行EST能避免两次手术带来的痛苦，即便LC或EST手术失败也可立即行开腹手术。

笔者结合多年腹腔镜与内镜操作经验及上述结果，认为EST+择期LC手术具备如下优缺点、优点：EST术前行ERCP可解胆总管结石的位置、大小，对壶腹部解剖结构不清、胆道变异、Mifizzi综合征患者，可做预见性EST术前评估，必要时放弃EST手术而直接开腹，避免LC手术术中转开腹手术带来的二次手术创伤。EST术后将胆囊合并胆总管结石简化为单纯的胆囊结石，直接性LC即可。同时，EST后ENBD可降低胆道压力，减轻胆囊的水肿，降低胆管炎、胆瘘及十二指肠瘘的发生几率，为LC创造更适宜的手术环境。缺点：行EST取石术后，由于保留胆囊，若择期LC手术间隔时间较长，仍然存在胆囊结石自行排进胆总管或因手术操作致使结石进入胆总管的可能，严重者可能造成胆囊壁及周围组织水肿导致LC困难。EST+LC手术需要两次麻醉并两次微创手术才能解决问题，EST术后患者易发生逆行感染。至于两次手术的时间间隔，笔者认为只要EST术后未出现胆漏、胰腺炎或胆管炎、高淀粉酶血症等严重并发症，术后72h行LC较为合适。总体上EST+择期LC手术符合理论上的序贯治疗原则，但需要二次手术，住院时间长、费用高。

LC+EST手术优点：LC术后行EST，能在一次性全麻下解决胆囊合并胆总管结石问题，无需二次手术，减轻患者疑虑，住院时间短；只要LC手术成功，不再有胆囊结石排入胆总管而增加EST手术难度的风险。缺点：可能会出现由于LC术中因结构欠佳而转为开腹手术的风险，本组中4例（7.1%）的患者系此种情况；同时若EST术后取石失败，也面临行开腹手术的痛苦，本组中EST术后取石失败者3例（5.8%）系此种情况，从两组对比情况看，LC+EST手术开腹几率确有高于EST+择期LC手术的趋势。

不论采用何种序贯手术方案，均涉及十二指肠镜下手术取石失败而改行开腹手术的问题。笔者认为胆总管内结石体积、数量是导致取石失败的最重要原因。对于结石直径1.5cm以下，多发结石3枚以下的胆总管结石，EST取石效果较佳，直径2cm以上结石还是首先考虑胆总管切开取石为宜。另外，尽管EST取石后放置ENBD引流胆道，可减少术后并发症，但术后远期并发症的发生率仍在11%-37%之间，这主要是由于乳头完整性遭破坏，Oddis括约肌两侧压力的降低增加了十二指肠内容物进入胆道的风险，可诱发十二指肠乳头出血、急性胰腺炎、胆管感染等。本组资料中两组患者术后院内并发症发生率（11.1%VS12.2%）与出院1年随访期内并发症发生率（9.3%vs8.2%）相近，未见明显差异，也说明两种序贯手术方案在手术安全性上相近。

综上所述：EST+择期LC方案术前可了解胆道解剖结构、解除LC术前梗阻与炎症，创造有利于LC的实施条件；LC+EST手术对内镜团队的技术要求较高，退一步讲，即便微创手术失败，也可立即转为开腹手术，减轻患者二次手术痛苦，缩短住院时间。