单发脑转移瘤瘤内出血的CT及MRI表现

2015-06-06王志刚李建江赵德超

中国中西医结合影像学杂志 2015年1期

关键词：内出血单发瘤体

葛攀，王志刚，李建江，赵德超

（四川省成都双楠医院放射影像科，四川成都 610041）

单发脑转移瘤瘤内出血的CT及MRI表现

葛攀，王志刚，李建江，赵德超

（四川省成都双楠医院放射影像科，四川成都 610041）

目的：探讨CT及MRI对单发脑转移瘤瘤内出血的影像诊断。方法：回顾性分析我院收治的32例脑转移瘤患者的CT和MRI资料。结果：共发现以出血为首发表现的单发脑转移瘤13例，占患者总数的40.6%；CT和MRI表现为单发结节状均匀或不均匀的高密度或高信号病灶，随诊观察血肿变化规律各异并出现肿瘤占位征象。增强扫描出现形态各异的瘤体强化。结论：单发脑转移瘤出血形态多样，鉴别诊断尤为重要，尤其对脑内不典型部位的出血灶，应动态观察血肿变化情况及时发现肿瘤，对此MRI优于CT。2种检查相互配合并结合临床资料更有助于转移瘤的定性诊断。

肿瘤转移；脑肿瘤；出血；体层摄影术，X线计算机；磁共振成像

许多脑外原发恶性肿瘤易发生脑内转移，如肺癌、乳腺癌、甲状腺癌、鼻咽癌等［1-2］。脑转移瘤可表现为多发或单发，而部分单发脑转移瘤以出血为首发表现［3］，影像表现缺乏肿块及占位征象，易误诊为单纯脑内出血，从而延误治疗，因此对单发脑转移瘤出血性瘤卒中的早期诊断尤为重要。现回顾性分析2012年8月至2013年6月我院收治的32例脑转移瘤患者的临床资料，总结其CT及MRI特点。

1 资料与方法

1.1 一般资料本组32例中，男18例，女14例；年龄36～87岁，平均55.6岁。其中肺癌16例，乳腺癌6例，甲状腺癌6例，骨肉瘤4例。20例行CT检查，10例行MRI检查，2例同时行CT及MRI检查。

1.2 仪器与方法 CT检查采用GE Brightspeed 16层CT机，120 kV，350mAs；层厚10mm，层距10mm，重建层厚1.25 mm；增强扫描对比剂采用碘佛醇（300mg/mL）100mL，经肘静脉注射，采用高压注射器以3mL/s流率推注。MRI检查采用GE 1.5T超导MRI扫描仪，头部线圈；FSE T1WI TR 500～1000ms、TE 15ms，T2WI TR 1 500～2 500ms、TE 100ms，层厚5mm，常规采用横断位扫描，个别辅以冠状位及矢状位扫描；增强扫描使用Gd-DTPA，剂量10mL，采用肘静脉团注法，采用横断位及冠状位、矢状位扫描，扫描参数同平扫T1WI。

2 结果

32例脑转移瘤中，发现单发脑转移瘤合并出血13例，占40.6%，其中9例行CT检查，6例行MRI检查，2例同时行CT及MRI检查；表现为均匀或不均匀出血。位于幕上者10例，主要分布于皮层下及髓质区，位于幕下小脑3例。病灶内出血6例呈结节状，5例呈不规则形，2例呈“花边状”及不均匀片状。

7例单发转移瘤出血CT表现：①3例表现为等密度结节影伴部分斑片状高密度出血灶或环状高密度影，周边大片指状水肿且占位效应明显（图1）；增强扫描后表现为不规则结节状及花环状强化。②3例为单纯脑内血肿表现，主要表现为团状及结节状高密度影，CT值77～87HU。经治疗5 d后复查，血肿吸收不规律、密度不均，后期周围水肿及占位征象仍明显，出现瘤体及其内液化坏死等征象，增强扫描后呈“花环状”及结节状强化。③1例表现为脑内单发的环形稍高密度影，周围水肿范围小且占位效应不明显，增强扫描后呈厚壁环形强化。

6例单发转移瘤出血的MRI表现：①2例急诊CT为急性期脑出血表现，随后行MRI检查，发现瘤体呈稍长、长T2及稍长、短T1混杂信号及周围大片长T2稍长T1水肿信号（图2），增强扫描后出现不规则环状及“花边状”强化。②3例MRI首次检查表现为脑内亚急性期出血信号，但信号混杂，呈不均匀的短T1稍长T2信号，血肿周缘T1WI高信号环不清晰，经短期复查无典型血肿周期性演变规律，瘤体呈现稍长、长T2及稍长、等T1混杂信号，周边可见长T2、稍长T1水肿信号，占位效应加重，增强扫描后出现“花环状”及环状强化。③1例表现为血肿不均匀T2、T1信号，无典型血肿周期性演变规律，并发现T2、T1混杂信号的瘤体及瘤内坏死、囊变的长T2或长T1信号，增强扫描可见不规则厚壁囊状及结节状强化。

3 讨论

3.1 出血性脑转移瘤的病理机制转移瘤在脑内生长迅速，瘤内血供差而易发生坏死出血；同时伴随生成大量不成熟的肿瘤新生血管，这些血管发育不成熟，管壁薄弱，易扭曲变形及破裂出血而形成出血性瘤卒中［4-5］。脑转移瘤依据其原发灶的病理性质及生长方式，表现形式各有不同。

图1 女，51岁，乳腺癌脑转移。CT示瘤体内片团状高密度出血灶，周边大片低密度指状水肿图2 男，57岁，肺腺癌脑转移。矢状位T1WI示右顶叶占位性病变，周边大片高信号水肿，病灶内可见出血信号图3，4 男，45岁，鼻咽癌脑转移。分别为T2WI、T1WI，瘤灶内出现长T1长T2囊变信号

3.2 单发脑转移瘤出血的CT表现分析脑转移瘤依据其原发灶的性质，其密度可表现为低、等及高密度，瘤内出血则主要表现为结节肿块形、环形及斑片灶状高密度影［6-7］。总结本组资料，单发脑转移瘤伴部分瘤内出血，由于其转移灶征象明显，结合脑外恶性肿瘤病史，诊断上相对容易。结节肿块型瘤内出血，其出血面积较弥漫，密度较均匀且边缘清晰，周围无明显水肿或轻度水肿，与单纯脑内出血的表现极为相似。首诊时很容易误诊；复查时，由于其无规律性的血肿吸收征象或出现反复出血，血肿密度不均匀、形态不规则，周围水肿带范围增加或程度加重，并出现瘤体及占位征象，增强扫描出现多样的瘤体强化征象，与单纯脑内出血作鉴别诊断有重要意义，但与脑内原发恶性肿瘤（如恶性胶质瘤）伴瘤内出血鉴别困难，有时需结合是否有脑外原发肿瘤病史等临床资料。单发的环形及斑片灶状瘤内出血灶，有时与脑脓肿及脑血管畸形等良性病变的CT表现类似，需结合相关临床病史资料及动态增强扫描，以作出鉴别诊断［8-10］。

3.3 单发脑转移瘤出血的MRI表现分析脑转移瘤依据其原发灶性质，亦可有多种信号表现形式，但多数表现为T2WI稍高信号、T1WI稍低信号，少数T2WI可见低信号区（如黑色素瘤脑转移）［11-14］。具体有以下几种形式：①在T1WI和T2WI上呈较均匀的高信号；②在T2WI上呈中央高信号（瘤体液化坏死），T1WI上周围环形稍高信号且中央低信号；③在T2WI、T1WI呈斑片灶状且高低混杂信号，且出血灶本身时期不同，亦可有不同的信号表现形式。本组部分患者为亚急性期出血，在T2WI和T1WI上均为高信号；随后复查中，肿瘤性出血与单纯性脑内出血即出现显著差异，单纯性血肿脱氧血红蛋白处于向细胞外正铁血红蛋白的转换过程中，遵循血肿规律的演变过程；肿瘤性出血则无此演变过程，呈不规则分布及不均匀信号改变，结合DWI更易发现瘤体异常信号［15］，包括出现瘤体内坏死液化及囊变，在T2WI和T1WI上出现更高及更低信号。急性期血肿CT表现为高密度且容易掩盖瘤灶［16］，而急性期血肿MRI无信号，更容易发现瘤灶，辅以增强扫描，肿瘤实质出现强化表现，即可作出鉴别诊断。另外，对CT平扫显示的高密度结节是否为出血，包括结节钙化、蛋白含量较高的病变，MRI较CT容易作出鉴别。对于出血性转移瘤与脑血管畸形或血管瘤等病变出血鉴别，由于血管畸形或血管瘤在MRI上有典型的信号特征（血管流空征等），更容易较CT作出鉴别诊断。但在出血性转移瘤与原发脑内恶性肿瘤（恶性胶质瘤等）瘤内出血的鉴别诊断方面，仍存在困难，部分需结合手术病理结果。

总之，脑转移瘤瘤内出血影像表现形式多样、复杂，单发者更是不易诊断，需与其他脑内良、恶性病变作鉴别诊断，需动态观察血肿变化情况，对此MRI的敏感性优于CT，增强扫描对定性诊断有很重要的作用［17］。CT及MRI检查相互配合，并结合临床资料可很大程度上提高诊断准确率。

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