徐怀森

摘 要：细菌性脓胸属于较为严重的感染性疾病。内科治疗该疾病主要是依靠长时间服用抗生素；胸外科做主要采取手术疗法，但是患者很难接受术后比较大的创伤面；外科主要采用胸腔镜对该病进行早期治疗，而且患者的创伤面积不大，痛苦程度也较低，但是患者家属需要付出较为高昂的费用，同时要求胸外科医生必须具备精湛的医术，鉴于以上原因，在临床上很难大面积使用。因此，很多的基层医院目前仍然做主要通过内科对该病进行保守治疗。基于此，针对相关的治疗病例，总结探讨细菌性脓胸的内科治疗方法，以期为相关医院的治疗提供借鉴。

关键词：细菌 内科 治疗方法

中图分类号：R118 文献标识码：A 文章编号：1674-098X（2015）04（c）-0233-01

1 具体病例概述

某医院通过内科保守疗法成功治疗了一名患有细菌性脓胸的患者。该病例的具体资料：男性、59岁、病发前身体健康。因为右侧胸部疼痛一个多月，而接受住院治疗。在住院接受治疗的前10 d，精神状态和胃纳极为不佳，下降体重达10多斤；右侧胸部闷痛的感觉不断加重，并延展到了右背部，向右侧躺或者进行深呼吸时，患者感觉异常的疼痛。

经入院后的体检，患者的血压为130/80 mmHg。神志还是比较清楚的，但是面部颜色萎黄、消瘦。右侧胸部略饱满轮廓，而且呼吸运动、语颤都显得不是很强，呼吸音消失。患者的心率每分钟达到90次，心率比较正常。

2 具体的诊治过程

通过紧急检查血常规发现：患者的白细胞为20.35×109/L，中性89.4%，这一结果表明患者此时的感染程度已经十分严重。利用CT检查患者的胸部，得到的结果显示：患者的右侧胸部形成了均匀的面积较大的增浓影，基底宽度较大，边界清晰可见，并以半圆状态突向肺野，累及到叶间裂，表明右侧胸腔已经形成包裹性积液；通过定位的B超检查胸水，结果顯示：患者的右侧胸膜毛糙、厚度增加，其透声性不佳，无分隔，在较低的胸腔处局限性地形成包裹。在确定各项胸部检查结果的基础上，立即针对胸腔进行闭式引流，所得的穿刺液呈浑浊状态，而且味恶臭；胸水白细胞大于15.0×109/L，且中性的粒细胞为80%。这名患者最终被诊断患有细菌性脓胸。同时，采用庆大霉素和碳酸氢钠对胸腔进行反复的冲洗，对患者进行全身的抗感染治疗，并支持营养，在治疗20 d以后经过复查，患者的胸腔脓液消失。此后，对患者进行在10 d内口服抗生素，3个月后对胸部进行CT检查发现，患者的右下肺组织显示膨胀状态良好。

3 相关的治疗的体会与方法的总结

3.1 早期的确诊必须要准确及时

患者虽然患的是包裹、局限性脓胸，但是却不具备典型、明显的临床表现，因此，被漏诊、误诊多达1月有余。在患者第二次住院接受治疗时，其胃纳很差、消瘦得十分明显，若再次延误治疗，其病情将会持续严重，甚至会并发败血症致其死亡。所以及时进行穿刺抽出胸腔积液，是对脓胸进行早期诊断所必须经过的一个过程。其中得出正确诊断结果的依据主要包括：胸水的颜色和味道，常规的胸水细胞分类结果、胸水的酸碱值和含有的葡萄糖量。

3.2 进行的引流脓液要全面及时，同时冲洗脓腔以促进肺部的复张

根据相关的CT和B超检查所得出的结果，要立即放置引流管进行胸液引流。在这一过程中，需要循环冲洗胸腔，所以必须设置双腔引流管。引流24 h以后，患者的胸部疼痛状况得到明显改善，5 d后再经过胸部CT复查发现，患者胸腔内的积液已经显著减少。在引流的阶段，要每天冲洗胸腔一次，以有效降低脓液的浓度，并促使其迅速被引流出体外。

具体措施包括：（1）碱化处理患者的胸腔环境。通过胸壁引流管留置，取5%的碳酸氢钠进行多次循环冲洗，直到可见清澈的液体为止，此时胸腔环境得以碱性化，消除了有助于细菌生长的酸性环境，同时庆大霉素的抗菌活性也才能够全部发挥出来；（2）利用抗生素溶液进行局部胸腔的冲洗。甲硝唑主要具有杀除厌氧菌的功效，但相对来说其抗菌谱比较窄，可以通过伤口吸收。而通常因混合感染而发生脓胸，因此临床上必须选择广谱抗菌性能好、不容易被胸膜吸收、对胸膜不具有强烈反映的庆大霉素稀释液，来对胸腔进行反复冲洗。在保留20 min或30 min后，再放开并外接引流；（3）要注意避免粘连。如果有多房分隔存在，应在抗生素冲洗的基础上，注入20 mL的生理盐水，再加上50万U的尿激酶，同时注意不能过快地冲洗，避免粘连带撕裂导致出血。在放置引流管1～2周以后，引流袋内的引流液变为清澈，每日引流量不大于50～100 mL，胸水的白细胞数量小于0.5×109/L，且通过胸部B超检查，发现胸片和胸水、胸液基本排出，可以把吸管拔出来，同时要求患者主动咳嗽并坚持深呼吸，以进一步复张肺部。通过肺的收缩把胸脓液持续地挤出来，使脏层胸膜纤维化程度降低。同时，不提倡采取胸腔常规穿刺对脓胸进行治疗，因为对患者进行反复穿刺，可能会污染接受穿刺部位的软组织。在放置引流管的第一个星期，要坚持每天以碘对引流管周边的皮肤进行消毒处理，并取具有消毒功效的纱布加以覆盖。

3.3 结合致病菌所具有的特点，有针对性地选择抗生素加以治疗

常见的临床细菌性脓胸病原体包括金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌和肺炎链球菌。在革兰阴性杆系列病菌中，以铜绿假单胞菌和大肠埃希菌最为典型，直接侵入、淋巴转移、血行播散是致病菌进入胸腔的途径。该患者以往身体健康，没有因外伤而接受手术的情况，所以临床判断导致其发病的原因是胸膜被细菌性肺炎所侵犯。在没有得出有关的病原学检查结论之前，应采取经验性抗感染的处理措施。根据感染发生的部位、病菌侵入肌体的途径、脓液表现出的特征，得出诊断结果：该患者属于大肠杆菌、厌氧菌和肺炎链球菌的混合型感染，因此应使用β-内酰胺/酶抑制剂和甲硝唑进行联合治疗，经过3 d的治疗，可以显著改善患者的病情。通过对于胸水细菌的培养和化验，结果显示患者的胸水中含有肺炎链球和大肠杆细菌各达到40%，厌氧菌达到20%，这与临床的最初判断是一致的。

3.4 对患者全身进行支持性治疗

患者入院后身体消耗十分严重，摄入也明显不足，其接受治疗后，对其进行全身营养支持，通过静脉补充相关的营养液，维持其体内的酸碱、水电平衡。另外，通过消化酶提振其进食的欲望，保证所吃的食物富含热量、蛋白以及相应的维生素，以期加强营养、增强体质。