张 斌,郜 琨,陈明迪,张玉红,任辉邦,胡全忠(青海省人民医院:.急诊ICU;.神经内科, 西宁 80007)



·论 著·

右美托咪定对实施无创正压通气的慢性阻塞性肺疾病急性加重患者镇静的研究*

张 斌1,郜 琨1,陈明迪1,张玉红1,任辉邦1,胡全忠2(青海省人民医院:1.急诊ICU;2.神经内科, 西宁 810007)

目的 探讨右美托咪定对实施无创正压通气(NPPV)的慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)患者镇静的有效性及安全性。方法 将2011年11月至 2014年6月收入急诊ICU的共68例需NPPV的AECOPD患者随机分为镇静组及对照组，每组34例。两组患者均给予药物治疗及NPPV，镇静组在上述治疗的基础上给予右美托咪定首剂0.5 μg/kg 的负荷量于10 min静脉推完，然后给予 0.1～0.4 μg/(kg·h)的维持量，镇静目标为Ramsay评分2～4分。观察两组患者治疗前及治疗后24 h的动脉血气分析指标、生理参数[呼吸频率(RR)、心率(HR)及平均动脉压(MAP)]的变化，观察两组患者呼吸机设定条件[吸入氧浓度(FiO2)、吸气相气道正压(IPAP)、呼气相气道正压(EPAP)]的变化及插管有创通气率。结果 两组患者治疗前及治疗后24 h相比动脉血气指标、RR、HR均明显好转(P<0.05)，镇静组以上监测指标较对照组改善更明显(P<0.05)。两组患者治疗前后相比，MAP均有下降(P<0.05)，但两组间相比差异无统计学意义(P>0.05)。呼吸机设定条件(FiO2、IPAP、EPAP)镇静组较对照组下降(P<0.05)。镇静组插管有创通气率(10.5%)明显低于对照组(38.1%)，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 右美托咪定镇静改善AECOPD患者NPPV的依存性及疗效，减少有创通气率。

右美托咪定； 慢性阻塞性肺疾病急性加重； 无创正压通气

慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)患者由于呼吸衰竭需要机械通气。对于轻、中度的呼吸衰竭患者早期采用无创正压通气(NPPV)可以避免气管插管或切开行有创机械通气，改善预后。笔者观察了右美托咪定镇静对实施NPPV的AECOPD患者的有效性及安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011年11月至 2014年6月收入急诊ICU的符合AECOPD合并呼吸衰竭诊断标准的患者共68例，同时满足NPPV应用的基本条件[1]。其中男47例，女21例；年龄46～79岁；COPD病史4～27年。排除意识障碍、血液动力学不稳定、面部畸形、严重心律失常等患者。将所有患者分为镇静组和对照组，每组34例。两组患者的性别、平均年龄、体质量指数、病程、病情严重程度、治疗前血气、急性生理功能和慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)评分差异无统计学意义(P>0．05)。

1.2 方法 两组患者在给予监测(心电、呼吸及动脉血气等)及药物治疗(抗感染、解痉、平喘、纠正水电解质紊乱、营养支持等)的同时应用飞利浦伟康PIPAP VISION无创呼吸机经口鼻面罩进行NPPV。采用S/T通气模式，吸气压力(IPAP)从8～10 cm H2O开始,呼气压力 (EPAP)从 4～6 cm H2O开始，最终压力根据动脉血气分析调整；通气频率12～20次/分；氧浓度35%～60%，使动脉血氧饱和度(SaO2)维持在90%以上。通气时间视患者情况而定。镇静组在上述治疗的基础上给予右美托咪定首剂0.5 μg/kg 的负荷量于10 min静脉推完，然后给予 0.1～0.4 μg/(kg·h)的维持量，镇静目标为Ramsay评分2～4分。

1.3 观察指标 观察两组患者治疗前及治疗后24 h的动脉血气分析指标pH、血氧分压(PO2)、血二氧化碳分压(PCO2)，以及呼吸频率(RR)、心率(HR)及平均动脉压(MAP)的变化，观察两组患者呼吸机设定条件[吸入氧浓度(FiO2)、吸气相正压(IPAP)、呼气末正压(EPAP)]的变化，比较两组患者改插管有创通气率。

2 结 果

两组患者治疗前及治疗后24 h相比动脉血气指标、RR、HR均明显好转(P<0.05)，镇静组以上监测指标较对照组改善更明显(P<0.05)。两组患者治疗前后相比，MAP均有下降(P<0.05)，但两组间相比差异无统计学意义(P>0.05)。呼吸机设定条件(FiO2、IPAP、EPAP)镇静组较对照组均下降(P<0.05)。镇静组3例(10.5%)插管有创通气率明显低于对照组10例(38.1%)，差异有统计学意义(P<0.05)。结果见表1、2。

表1 两组患者生理参数及动脉血气分析参数变化±s)

注：与同组治疗前比较，△P<0.05;与对照组治疗后比较，*P<0.05。

表2 两组患者无创呼吸机设定条件的变化±s)

注：与对照组相比较，*P<0.05。

3 讨 论

由于NPPV不需要建立人工气道，避免了有创机械通气的许多并发症，在治疗各种原因导致的轻、中度呼吸衰竭，尤其是AECOPD方面取得了很好的疗效，已成为AECOPD患者的常规治疗手段[2-5]。但接受NPPV的患者由于呼吸衰竭易出现躁动，同时通气面罩带来的面部压迫不适等降低了患者对NPPV的依从性及疗效，使患者正常的睡眠周期被打乱，增加了医务人员的工作量。因此，适当镇静成为NPPV成功实施的必要手段。常用的镇静药物如苯二氮类、丙泊酚、鸦片类等药物由于存在呼吸中枢抑制及影响血液动力学而使许多医生心存顾虑，而且镇静后不易被唤醒，患者不能主动咳痰易导致痰液阻塞气道发生意外情况，同时苯二氮类和丙泊酚还有增加谵妄发生的风险[6-7]。

右美托咪定是一种兼具镇痛与镇静的新型α2肾上腺素能受体激动剂，可通过结合于蓝斑的α2肾上腺素能受体抑制去甲肾上腺素的释放而起作用，尤其是对呼吸的抑制作用弱，有“清醒镇静”的独特优势。应用右美托咪定在全身麻醉手术中，尤其是有创机械通气患者镇静中的良好疗效已有大量临床实践证实，但有关在实施无创机械通气患者的镇静国内外报道仍较少[8-11]。本研究中两组患者治疗前及治疗后24 h相比动脉血气指标、RR、HR均明显好转(P<0.05)，镇静组以上监测指标较对照组改善更明显(P<0.05)，与文献报道一致，两组患者治疗前后相比，MAP均有下降(P<0.05)，但两组间相比差异无统计学意义(P>0.05)[11-12]。文献报道，右美托咪定给予美国食品药品监督管理局推荐1 μg/kg的负荷剂量时容易出现心动过缓及血压下降的不良反应，笔者在有创机械通气中应用此药镇静的患者中也发现这一现象，因此在本研究中负荷剂量减半，镇静组中未出现有临床意义的心动过缓或血压下降[11]。同时观察到呼吸机设定条件(FiO2、IPAP、EPAP)镇静组较对照组均下降，插管有创通气率明显低于对照组，动脉血气指标改善优于对照组。因此笔者认为右美托咪定作为一种呼吸抑制弱的新型镇静剂，其适当剂量以及较少的心血管不良反应，可以安全地应用于NPPV治疗AECOPD的患者，值得临床推广。

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Clinical study of dexmedetomidine in sedation during NPPV for patients with AECOPD*

ZHANGBin1,GAOKun1,CHENMing-di1,ZHANGYu-hong1,RENHui-bang1,HUQuan-zhong2

(1.DepartmentofEmergencyICU;2.DepartmentofNeurology,QinghaiProvincialPeople′sHospital,Xining,Qinghai810007,China)

Objective To study the effectiveness and safety of dexmedetomidine in sedation during non-invasive positive pressure ventilation(NPPV) for the patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease(AECOPD)．Methods 68 patients with AECOPD needing NPPV admitted in emergency ICU of the hospital from November 2011 to July 2014 were divide into the sedation group(34 cases) and the control group (34 cases).All patients in the two groups were given the conventional treatment and NPPV,while on this basis in the sedation group was given the initial dose of dexmedetomidine 0.5 μg/kg by intravenously injected within 10 min,then maintenance dose of dexmedetomidine 0.1-0.4 μg/(kg·h) for maintaining the Ramsay Sedation Scale(RSS) score at 2-4.The changes of arterial blood gas analysis indexes and physiological parameters(HR,MAP,RR) before treatment and at 24 h after treatment were observed in the two groups.The change of breathing machine setting conditions(FiO2,IPAP,EPAP) and the intubation invasive ventilation rate were also observed.Results The arterial blood gas indexes,HR and after 24 h treatment in the two groups were improved compared with before treatment(P<0.05),but the improvement of above indexes in the observation group was more significant than that in the control group(P<0.05).MAP after treatment in the two group was decreased compared with before treatment(P<0.05),but the difference between the two groups had no statistical significance(P>0.05).The breathing machine setting conditions(FiO2,IPAP,EPAP) after treatment in the sedation group were decreased compared with the control group(P<0.05).The intubation invasive ventilation rate in the sedation group was 10.5%,which was significantly lower than 38.1% in the control group (P<0.05).Conclusion The dexmedetomidine sedation improves the compliance of NPPV and reduces the invasive ventilation rate.

dexmedetomidine; acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease; non-invasive positive pressure ventilation

国家自然科学基金资助项目(81060163)。 作者简介：张斌，男，硕士，副主任医师，主要从事重症、急诊医学。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.18.003

A

1672-9455(2015)18-2654-02

2015-04-18

2015-04-25)