王 群，刘红兵

(1.盐城卫生职业技术学院，江苏盐城 224005；2.江苏省盐城市第一人民医院骨科 224006)

·临床护理·

专科护理干预对桡骨远端骨折患者的影响*

王 群1，刘红兵2

(1.盐城卫生职业技术学院，江苏盐城 224005；2.江苏省盐城市第一人民医院骨科 224006)

桡骨远端骨折占骨折约1/10，是指距桡骨远端关节面2～3 cm的松质骨骨折，是上肢中最常见的骨折[1]。其作为一种应激源，除引起患肢的肿胀、疼痛外，还可导致患者一系列的负面应激，对患者的工作和生活造成极大的影响，易造成悲观、焦虑。本研究拟观测生理应激指标、疼痛分级、焦虑抑郁自评量表、肿胀情况和满意度、康复效果调查，研究桡骨远端骨折患者采用护理干预前后的各项指标的变化，以期了解护理干预的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2007年1月至2013年2月盐城市第一人民医院门诊接诊桡骨远端骨折患者200例，其中男96例，女104例；年龄23～86岁，平均(45.36±8.27)岁；骨折类型：Colles骨折167例，Smith骨折28例，Barton骨折5例。均为新鲜骨折(骨折1周内)，经X线片证实，未并发其他外伤或多发骨折，无周围组织损伤和营养代谢疾病，无神经、血管、肌肉等方面病变。将患者分为干预组和对照组，各100例。所有受试患者由同一医师进行治疗复位，均签署知情同意书。干预组和对照组的年龄、性别、疾病认识程度、收入、职业、受伤至就诊时间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 对照组采用常规护理方法，告知患者复位前的准备及应注意的事项，营造一个舒适、安详、洁净的环境，密切观察病情，做好生活护理，以创建良好的护患关系，满足患者的治疗以及心理需求。干预组在常规护理基础上，对患者实施专科护理干预，(1)优化接诊：在接诊时主动询问受伤的原因及过程，了解患者受伤时间，致伤外力的性质、方向、出血情况等。患者受伤早期往往存在焦虑、不安的情绪，护士主动向患者进行专科知识宣教，如骨折的特点、症状、体征、常见并发症、治疗方法、本院治疗成功率等。(2)护理体检：1视，查看患肢是否有畸形、肿胀，皮肤是否有破损、发红、淤斑等；2触，检查局部有无压痛；3动，检查患肢是否有腕关节活动受限；4量，测量患肢长度，与健肢对比。(3)视觉分散法：针对患者个体状况积极引导患者读书、看报及听音乐等，分散注意力，减轻疼痛。每天测量肿胀患肢的周径，让患者参与记录、对比，通过治疗效果的直观性，增强患者信心，从而积极地接受和配合医师的治疗。(4)力量和平衡训练：适当抬高患肢，可用吊带或三角巾将患肢托起，改善患肢血液循环。向患者说明功能锻炼的重要性，指导患者早期进行拇指及其他手指的主动运动、充分屈伸五指的练习，以减轻水肿，增加静脉回流。同时进行肩肘关节功能锻炼，防止关节僵硬或肌萎缩。伤后2周进行腕关节背伸和桡骨偏斜练习。(5)皮肤刺激法：伤后24 h内持续冷敷(注意在不影响患肢血运的情况下使用)，每隔3～4 h或冰块融化更换新的冰块。48 h后给予患肢热敷，部分患者在此期间会出现张力性水疱，护士应及时汇报医师，可在无菌状态下，用5 mL注射器加5号或7号针头抽吸水疱，再用0.5%碘伏涂敷，范围以水疱大小为界。伤后4～5 d，患肢局部皮肤可出现炎性反应，表现为红、肿、热、痛和皮肤紧张，护士可用75%乙醇纱布持续湿敷，直到红肿消退。(6)优质护理：给患者创造安静、舒适及卫生的生活环境，注意防滑。按照患者的年龄层次安排病房，布置病房环境，使患者身心舒适。帮助患者制订规律的生活和作息制度，安排其晚上10:00睡觉，早上7:00起床。创造良好的睡眠条件，如适时关灯、拉好窗帘等，减少夜间打扰，集中治疗和护理，保证患者至少6～8 h的睡眠时间。及时告知患者治疗及护理过程中产生的各种费用，每日发放费用清单，向患者解释每笔费用的用途。

1.2.2 观察指标及判定标准

1.2.2.1 生理应激指标 对患者术前(就诊时未进行干预和干预后)、术中(固定时)和术后(固定后1 h)血糖(Glu)、肾上腺素(E)、去甲肾上腺素(NE)、皮质醇(Col)情况进行比较[2]。

1.2.2.2 疼痛评价 于复位前(未干预)、复位即刻(干预后)、复位后48 h(第1次换药)分别进行疼痛评价。轻度疼痛：间歇性疼痛，可不用药；中度疼痛：持续疼痛，需用止痛药；重度疼痛：持续性疼痛，不用药不能缓解疼痛[2]。

1.2.2.3 问卷调查 由专人进行问卷调查，采用统一指导语，填写后当场收回。问卷共包括4份量表。(1)一般情况调查表：一般资料包括年龄、性别、疾病认识程度、收入、职业、受伤至就诊时间。(2)症状自评量表(SCL-90)：包括心理测验的9个因子，即躯体化、强迫症状、人际关系敏感、抑郁、焦虑、敌对、恐怖、偏执及精神病性，≥2分为中度痛苦水平，≥3分为有某种心理问题或心理疾病。共计有90个项目，每项分4级回答，记l～4分，1分为无，2分为轻度，3分为中度，4分为重度，每次评定在20 min内完成，一般由患者根据最近1周的实际感觉进行自评。调查中不对患者进行任何提示和暗示。以全国常模作为对照。(3)满意度调查：于骨折后1周，发放满意度调查问卷，内容包括护士的态度、护士的责任感、对患者的关怀程度、护士的业务水平、实施健康教育的能力及提供环境的舒适度6个方面[3-4]。采用Likert Scales标准5级计分法，为非常满意、比较满意、一般、不太满意和很不满意，分别计分为5、4、3、2、1分。(4)综合医院焦虑、抑郁情绪测定表(HADS)：根据患者1个月来的情绪感受进行选择，在几乎所有时候、大多数时候、有时、根本没有4个选项中选择一项。测量患者的焦虑、抑郁症状。焦虑和抑郁均按4级评分，标准为：0～7分正常，8～10分轻度焦虑、抑郁，11～14分中度焦虑、抑郁，15～21分重度焦虑、抑郁[5]。HADS在固定1个月时调查，其他3个量表均在骨折后7 d调查。共发出调查问卷200份，回收200份，回收率为100%。

表1 两组患者生理应激指标比较

1.2.2.4 患肢肿胀情况 两组均于手法整复术前在患肢最肿胀处测量肢体的周径，同时在健侧肢体的同一水平面测量正常的肢体周径，计算肿胀值(肿胀值=患肢周径-健肢周径)，并于患肢复位后即刻及复位后第4、7、10、15、20天测量计算肿胀值，由同一位护士测量和记录[6]。

1.2.2.5 骨折治疗效果评价 干预12周后评价，治愈：骨折对位满意，有连续性骨痂形成，局部无明显畸形，无疼痛肿胀，功能完全或基本恢复，或腕掌屈、背伸及前臂旋转在15°以内。好转：骨折对位欠佳，局部轻度疼痛，轻度畸形，腕背伸、掌屈及前臂旋转在45°以内。未愈：骨折不愈合或畸形愈合，压痛、叩击痛存在，功能障碍[7]。

2 结果

2.1 生理应激指标 两组术前未进行干预时,患者各项生理应激指标的Glu、E、NE、Col水平进行比较,差异无统计学意义(P>0.05)，而在术前(干预后)、术中、术后各项生理应激指标的Glu、E、NE、Col水平比较,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2 疼痛评价 在未干预情况下，对照组：轻度63例、中度25例、重度12例，干预组：轻度59例、中度28例、重度13例，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。复位即刻，对照组：轻度45例、中度31例、重度24例，干预组：轻度58例、中度31例、重度11例，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。复后位48 h，对照组：轻度59例、中度24例、重度17例，干预组：轻度71例、中度23例、重度6例，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 满意度调查 干预组对各维度护理的满意度分值均明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

2.4 SCL-90得分情况 对照组SCL-90总分大于160分42例(42.00%)，而干预组只有21例(21.00%)，差异有统计学意义(P<0.05)；对照组阳性项目数超过43项有8例(8.00%)，干预组1例(1.00%),差异有统计学意义(P<0.05)；对照组中阳性项目数为47.51±13.36，干预组为29.95±8.92,差异有统计学意义(P<0.05)。干预组的所有分量的得分，与对照组相比，差异均有统计学意义(P<0.01)。见表3。

2.5 HADS得分 干预组中焦虑得分大于或等于8分者占23.0%，对照组为42.0%，发生率和得分干预组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)；干预组抑郁得分大于或等于8分者占21.0%，对照组占39.0%，抑郁发生率和得分差异亦有统计学意义(P<0.01)。见表4。

2.6 患肢肿胀情况 干预组在复位后即刻的患肢肿胀值与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)，但在复位后第4、7、10、15、20天，干预组在患肢肿胀值明显低于对照组(P<0.05)。见表5。

2.7 骨折治疗效果评价 干预组治愈79例，好转17例，未愈4例；对照组治愈69例，好转16例，未愈15例。干预组治疗效果明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。

表2 两组患者满意度调查结果(分

表3 两组SCL-90得分情况分，n=100)

表4 两组的焦虑、抑郁发生率和得分比较(n=100)

表5 两组患者患肢肿胀值比较

3 讨论

人体在应激状态下，体内神经-内分泌的一系列变化为：血液中儿茶酚胺、糖皮质激素等分泌增多，提高了血清E、NE、Col水平，激素与相应的受体相结合，通过G蛋白激活腺苷酸环化酶(AC)，在AC的催化下，三磷酸腺苷转变为环磷酸腺苷，后者作为第2信使，通过酶联反应，激活糖原磷酸化酶并抑制糖原合成酶，使血糖升高[8]。而王玉爱[9]研究认为骨折能提高Glu、E、NE、Col水平。护理干预能有效平抑患者情绪，降低患者的应激水平，减少儿茶酚胺、糖皮质激素等分泌，从而有效降低血糖。本研究认为两组术前未进行干预时,患者各项生理应激指标的Glu、E、NE、Col水平进行比较差异无统计学意义(P>0.05)，与王玉爱[9]研究一致，而在术前干预后、术中、术后各项生理应激指标的Glu、E、NE、Col水平比较差异有统计学意义(P<0.05)，后三者与张良美[2]研究一致，但血液Glu水平干预前后也有差异。

骨折创伤较大，机械性损伤刺激神经末梢，导致5-羟色胺、组胺和血浆激肽等致痛物的释放，引起骨折疼痛；同时，骨折使神经系统敏感性增强，疼痛刺激可通过脊髓引发反射，导致肌肉、血管收缩，使切口难以愈合，引发患者的焦虑和抑郁；而且疼痛也使患者的机体免疫力下降，严重影响术后康复[10]。

随着医学模式的转变、人们生活水平的提高和健康意识的增强，护理干预的重要性得到广泛重视。传统的常规护理针对性不强，且易因护理工作繁忙而忽视患者的各种需求；而具针对性的护理干预，从症状、心理、社会、生活改善等多方面出发，根据患者的疼痛程度和焦虑抑郁心理采用不同的护理方式，注重身心护理相结合，极大地满足了不同背景患者的需求。

本研究认为，专科护理干预后，能有效减轻复位即刻和复位后48 h的疼痛，降低SCL-90、HADS 得分和SCL-90、HADS阳性项目数及所有SCL-90各分量的得分，从而有效降低患者的焦虑、抑郁情绪，与易小青等[10]、周芳等[11]研究结果一致。并且干预组在复位后第4、7、10、15、20天，患肢肿胀值明显低于对照组，同时，治疗效果和各维度护理的满意度分值明显优于对照组。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2015.06.053

2013年江苏省高等教育教改研究重点课题(2013JSJG100)。 作者简介：王群(1961-)，副教授，本科，主要从事临床护理、护理教育、教育管理研究。

R473.6

C

1671-8348(2015)06-0860-03

2014-10-11

2014-12-18)