李艳玲，张海松，石丽娜，王 颖，冯翠娜

(河北大学附属医院：1.中西医结合科;2.院长办公室;3.心血管内科，河北保定 071000)

·临床护理·

老年慢性阻塞性肺疾病患者应对与心理调适的关系*

李艳玲1，张海松2△，石丽娜1，王 颖1，冯翠娜3

(河北大学附属医院：1.中西医结合科;2.院长办公室;3.心血管内科，河北保定 071000)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一种具有气流受限特征的肺部疾病，大多中年以后发病，其症状干扰生活的各个方面，呼吸困难和疲劳是主要问题领域，重度COPD患者可能引发抑郁、孤僻、焦虑或恐惧等心理障碍，严重威胁患者生活。将慢性疾病评价作为挑战意味着应对努力的开始，应对是指当个体外在、內在耗损超过个人资源所能负荷的状况时，个体会改变认知与行动来符合其认知、行为及情感的改变，并试着控制环境或內在压力源的自我调试过程[1]。如果个体将潜在风险事件评估为压力，将引起应激反应。有关应对与压力的研究表明采用回避应对将增强心理困扰。江雅惠[2]论文中提到发现癌症、高血压、糖尿病、类风湿性关节炎患者认知重建的应对机制与良好的心理调适相关，而幻想、情感表达、自责等应对机制与较差的心理调适相关。但有关COPD老年患者应对和心理调适的文献资料有限，本研究旨在了解COPD患者应对与心理调适状况，并探讨二者之间的关系，为卫生专业人员实施心理干预提供参考和依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用便利取样法，选取2011年9月至2012年5月某市一所三甲医院呼吸内科住院的中重度COPD患者106例，男66例，女40例，调查对象平均年龄(71.23±4.64)岁；文化程度：小学及以下58例(54.7%)，初中或高中28例(26.4%)，大专及以上20例(18.9%)。患病时间(15.6±10.2)年，67.9% 为5年前确诊。本研究共发放调查问卷120份，回收有效问卷106份，有效问卷回收率为88.33%。纳入标准：(1)符合全球慢性阻塞性肺疾病防治倡议(GOLD)中重度COPD诊断标准；(2)病情呈稳定状态，未急性发作；(3)年龄大于或等于60岁；(4)意识清楚，理解表达能力正常；(5)知情同意，自愿参加。排除标准：(1)患有其他主要的躯体或心理疾病(如神经、脑血管疾病，癌症，精神分裂症、抑郁症等)；(2)患有影响日常活动的其他疾病(如心、肌肉、关节及血管性疾病)。

1.2 方法

1.2.1 调查工具

1.2.1.1 肺功能状态与呼吸困难问卷-修订版(modified pulmonary functional status and dyspnea questionnaire,PFSDQ～M)[3]PFSDQ系Lareau于1994年研制，修订后形成PFSDQ～M，包含40个条目，3个维度：活动、呼吸困难和疲乏。每条目赋0～10分，3个维度总分范围为0～100分，平均分=总分/实际从事的日常活动种类数。活动部分用来评估患者自患病后10项日常活动的改变情况；呼吸困难部分用来评估进行上述10项活动后患者呼吸困难的强度和频率；疲乏部分评估患者进行这10项活动后疲乏的程度和频率，3个分量表的内部一致性信度为0.93～0.95，重测信度0.70～0.83。同时，因子分析的结果验证了3个分量表的结构效度，表明三部分是相互独立的。PFSDQ～M可同时测量COPD患者活动相关的呼吸困难和疲乏程度。

1.2.1.2 修订版Jalowiec应对量表(modified jalowiec coping scale,MJCS)[1]Jalowiec于1987年发展Jalowiec应对量表，用于评估应对策略的应用及效果，包括60个条目，每一条目代表1个应对策略，归类为8种应对方式：面对、逃避、乐观、宿命论、情绪化、缓和性、支持性、自我依赖。例如：应对策略“让时间解决问题”、“比平常睡眠多”均属于逃避性应对方式；应对策略“做喜欢的事情分散注意力”、“喝点饮料使自己感觉舒服”、“使用放松技巧”均属于缓和性应对方式；“与家人或朋友谈论问题”属于支持性应对方式。1997年，Herbert及Gregor进一步将量表修订，8种应对方式划分为问题-取向(面对、支持性)及情绪-取向(逃避、乐观、宿命论、情绪化、缓和性、自我依赖)两大类，每一条目采用李克特量表，0为从未应用，3为经常应用。应对策略的有效性采用4点计分，0为无效，3为非常有效。得分越高表明应对策略应用越频繁，感知有效性越大。MJCS的克朗巴赫系数为0.88～0.93。

1.2.1.3 心理社会调试疾病自我报告量表(psychosocial adjustment to illness scale self report，PAIS-SR)[4]此量表是Derogatis于1990年在PAIS的基础上研制设计的，用于评估疾病的心理和社会适应状况。包括46个有效条目，7个领域：保健取向、职业环境、家庭环境、性关系、扩展的家庭关系、社会环境、心理困扰。4点计分(0～3分)，得分越高，心理调适越差。

1.3 统计学处理 采用SPSS18.0统计软件进行分析，对关键变量进行统计学描述，应用独立样本t检验探讨研究对象肺功能状态、症状、心理调适及社会人口学变量的组别差异，应用Pearson相关分析对应对策略与心理调适之间关系进行研究，检验水准α=0.05，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 患者呼吸困难及疲乏症状 所有研究对象报告均经历过呼吸困难，从“严重”到“非常严重”的呼吸困难发作频率为1～30次/月，平均(9.86±7.23)次。3项最易引发呼吸困难的活动是“在斜坡上步行”、“在崎岖路面上步行”、“爬3级楼梯”。与10项活动有关的呼吸困难得分具体见表1。所有研究对象报告均经历过疲劳，从“严重”到“非常严重”的疲劳发作频率为1～30次/月，平均(9.74±7.35)次。3项最易引发疲劳的活动是“在斜坡上步行”、“在崎岖路面上步行”、“爬3级楼梯”。与10项活动有关的疲劳得分具体见表1。

表1 患者PFSDQ-M得分状况分)

2.2 患者应对状况 患者最常用的5项应对策略是“让时间解决问题”[(2.45±0.58)分]、“比平常睡眠多”[(2.38±0.67)分]、“做喜欢的事情分散注意力”[(2.29±0.56)分]、“喝点饮料使自己感觉舒服”[(2.19±0.63)分]、“与家人或朋友谈论问题”[(2.12±0.71)分]。可见患者最常用的应对方式是逃避性、缓和性及支持性应对方式。患者感知最有效的5项应对策略“与家人或朋友谈论问题”[(2.32±0.84)分]、“让时间解决问题”[(2.25±0.83)分]、“做喜欢的事情分散注意力”[(2.16±0.76)分]、“使用放松技巧”[(2.12±0.81)分]、“比平常睡眠多”[(2.08±0.76)分]。可见患者感知3种最有效的应对方式是支持性、缓和性、逃避性应对方式。具体应对得分状况见表2。

2.3 患者心理调适状况 PAIS-SR得分为(73.56±18.99)分，得分范围35～110(总分0～138分)。得分越高，心理调适越差。家庭环境[(2.51±0.58)分]、性关系[(2.13±0.62)分]、社会环境[(1.96±0.64)分]是受影响最大的心理领域。

2.4 应对与心理调试的相关性分析

2.4.1 感知应对策略应用频率总分与心理调适的相关性 感知应对策略中，面对(r=-0.39)、缓和性(r=-0.29)、乐观(r=-0.35)、自我依赖(r=-0.26)的应用频率与心理调适呈负相关(P<0.05)，表明这些应对方式越少应用，心理调适状况越差。

2.4.2 感知应对策略应用效果总分与心理调适的相关性 感知应对策略中，面对(r=-0.38)、乐观(r=-0.30)的应用效果与心理调适呈负相关(P<0.05)，表明感知这些应对方式效果越差，心理调适状况越差。

表2 患者应对方式得分状况分)

3 讨 论

3.1 老年COPD患者呼吸困难和疲乏 由于疾病本身和(或)因治疗而起的各种症状使患者的功能状态受到影响。本研究中的老年COPD患者呼吸困难和疲乏得分均高，这与以往研究中COPD患者最感困扰的症状是呼吸困难和疲劳的结论一致[2]。患者描述呼吸困难症状是吸不到气、费力呼吸或呼吸急促，此呼吸形态增加患者耗氧量，而呼吸困难与疲劳症状密不可分，且活动强度越大，呼吸困难与疲劳症状越明显。COPD 患者常因以上症状而拒绝适当的活动，由此形成恶性循环，患者活动耐力下降，呼吸困难更严重[5]。什么样的活动最适宜， 应该成为COPD康复医疗举措的出发点。

3.2 老年COPD患者应对状况 应对指管理具体情境时的行为或认知努力，是对个体适应能力的评价。本研究中情绪-取向与问题-取向的应对策略均被采用，2种方式不能简单确定孰优孰劣，应以应用效果的长期或短期来评价，短期效果指帮助个体减轻特定情境的压力，调节压力引起的情绪反应；长期效果包括个体健康与社会功能得以维持或提升，这也是未来研究关注的内容。本研究中最常用的应对方式是逃避性、缓和性及支持性。

逃避性、缓和性应对属于情绪-取向应对。逃避性应对与悲观、绝望、难以控制局势相关，而缓和性应对与使人感觉舒服试图减缓困扰相关。支持型应对即应用个人、专业及精神支持体系，被视为积极地问题-取向应对策略。家人或朋友是缓解患者困扰的重要人员，通过寻求帮助解决了困惑或困难的患者，在随后的阶段会积极采用这种应对方式。患者感知最有效的是支持性、缓和性、逃避性3种应对方式。支持性应对方式使患者对未来抱有巨大希望，积极配合治疗，这些正性的积极的行为利于保持平稳的心态，是应对心理应激的良好方法。缓和性应对方式是患者采取一些能减轻或控制痛苦的行为，使自己感觉好些。逃避性应对方式，是当患者感觉无力把握事态发展时采取的消极应对，以寻求暂时的解脱。当面对压力时，若不能通过有效的途径寻求帮助解决问题，患者会逐渐丧失求助信心，产生对疾病无能为力，听天由命的想法，从而倾向于选择逃避现实等情绪-取向应对。

3.3 老年COPD患者心理调适 COPD带给患者精神相当大负担，尤其是家庭角色已经改变，患者察觉自己无法满足家庭需求，变为被照护者角色时。家庭成员背负照护COPD患者负担，家庭关系容易变得紧张，患者的无价值感、低自尊、抑郁非常常见。肺功能受损导致呼吸急促、疲倦，随着病情进展，性功能下降。对窒息的恐惧导致的焦虑以及劳力性呼吸困难使患者性活动无耐力，同时肺功能障碍加剧了性功能障碍，削弱夫妻之间的亲密关系，性活动的质量和数量对COPD患者心理幸福感具有强烈影响。功能障碍影响生活的方方面面，包括社会交往、参与娱乐和消遣[6]。老年COPD患者表现出社会角色缺失倾向，变得退缩和孤立。尤其健康状况不佳的高龄患者在适应社会环境方面有更多困难，因为他们不仅面临疾病导致的功能障碍，而且面临朋友的缺失，这种心理反应导致个体社会孤立和抑郁。

3.4 应对与心理调适的相关性 老年COPD患者应对和心理调适过程是复杂的，Lazarus和Folkman提出的压力、应对、适应的认知模型表明：事件是否产生压力决定于事件与个体之间的互动，而非事件本身。个体-环境的互动由个体的认知评价、应对资源的可利用性来调节。应对资源与有效应对相关，包括积极的自我信念、强烈的控制感及社会支持。应对良好表现在社会功能的适应、较高的生活满意度及躯体健康。应对策略的感知应用频率与有效性代表应对的2个不同领域，应对活动复杂多样，受个性、情境等因素影响，应对策略不同，心理调适效果不同，患者感知面对、支持的问题取向应对更能增强配合治疗的信心，调动积极的心理潜能。以往文献显示家人的情绪支持与鼓励让患者产生安全感，继而减轻焦虑抑郁等情绪困扰[5]。

本文研究结果提示护理人员在提高患者家庭支持的同时，也要提高其利用家庭支持的能力，从而使周围的可利用资源发挥最大作用，以维持较好的心理健康水平。同时，加强卫生专业人员对老年COPD患者应对和心理调试过程的理解有助于制定COPD个体化教育方案，满足患者个性化需求。此外，卫生专业人员应协助患者利用自身能力应对压力和现存的问题，最大限度地增进健康和提高自我护理能力和对疾病的心理调适能力，消除疾病影响。

[1]邓国金，钟清玲，陈婧，等．阶段性护理干预对慢性阻塞性肺疾病患者疲劳的影响[J]．重庆医学，2013，42(7)：834-835．

[2]江雅惠.慢性阻塞性肺疾病患者呼吸困难感受与应对之经验[D].高雄:台湾辅英科技大学,2009.

[3]郭爱敏．慢性阻塞性肺疾病患者稳定期的功能状态及其相关因素[D]．北京：北京协和医学院，2010．

[4]李菁，李峥．喉癌患者术后的适应性研究[J]．护理学杂志，2006，21(14)：75-78．

[5]李荣华，陈琪尔，万丽红．慢性阻塞性肺疾病患者生存质量与应对方式的相关性研究[J]．护理学报，2012，19(8)：71-74．

[6]郭爱敏，韩江娜，王萍，等．慢性阻塞性肺疾病患者日常活动状况及相关因素分析[J]．中华护理杂志，2010，45(5)：409-412．

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.01.052

河北大学附属医院护理科研基金项目(2012-09)。 作者简介：李艳玲(1978-)，副主任护师，硕士，主要从事老年护理学研究。△

，Tel：13333221566;Email：hdfyzhs@sina.com。

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