张瑞冬，白 洁

(上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心 200127)

·经验交流·

七氟烷吸入用于合并先天性心脏病唐氏综合征患儿的麻醉诱导

张瑞冬，白 洁△

(上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心 200127)

目的 分析合并先天性心脏病唐氏综合征患儿采用七氟烷吸入麻醉诱导的效果和安全性。方法 选择33例先天性心脏病合并唐氏综合征患儿为研究对象(A组)；另选35例非唐氏综合征的先天性心脏病患儿为对照(B组)。患儿美国麻醉医师学会(ASA)分级Ⅱ～Ⅲ级，年龄10个月至2岁，体质量8.0～12.5 kg，两组患儿均予吸入8%七氟烷诱导，待其入睡后开放外周静脉输注复方电解质注射液。所有患儿手控呼吸待电脑双频谱指数低于40后行气管插管，并予吸入七氟烷-空氧混合(1∶1)气体和连续输注舒芬太尼2.5 μg·kg-1·h-1，顺式阿曲库铵100 μg·kg-1·h-1维持麻醉。分别记录两组患儿在麻醉前(T1)、气管插管时(T2)和气管插管后5 min(T3)、10 min(T4)和20 min(T5)时间点的心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)及可能的不良反应。结果 七氟烷吸入麻醉诱导后组内比较患儿的SBP、DBP和HR均较基础值有所下降(P<0.05)。组间比较两组患儿的生命体征，A组患儿麻醉后T3和T4时间点心率与对照组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。比较两组患儿麻醉后生命体征所达最小值与基础状态间的差值，A组患儿HR下降较对照组更为明显(P<0.05)。组间和组内比较患儿麻醉前后SpO2比较，差异无统计学意义(P>0.05)。有9例A组患儿(27.3%)和2例B组患儿(5.7%)发生严重心动过缓，A组中7例患儿和B组中1例患儿需静脉注射阿托品后才得以缓解，差异均有统计学意义(P<0.05)。结论 合并先天性心脏病的唐氏综合征患儿经七氟烷吸入麻醉诱导后较普通先天性心脏病患儿容易发生心动过缓，部分患儿需要进行药物干预。

唐氏综合征；先天性心脏病；麻醉；七氟烷；诱导

唐氏综合征是由于染色体缺陷所导致的疾病，常伴有多种心脏畸形。而七氟烷吸入诱导因具有起效快、对气道刺激性小和血流动力学稳定等优点而被广泛用于小儿麻醉[1]。本研究对合并先天性心脏病的唐氏综合征患儿采用吸入七氟烷诱导，分析其麻醉效果及可能产生的不良反应，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 经医院伦理委员会批准，选择2010～2012年来本院行先天性心脏病纠治术的唐氏综合征患儿33例(A组)和非唐氏综合征的先天性心脏病患儿35例(B组)，美国麻醉医师学会(ASA)分级Ⅱ～Ⅲ级，年龄10个月至2岁，体质量8.0～12.5 kg。所有患儿肝、肾功能均未见异常，近期无上呼吸道感染史和哮喘史。此外，在围术期服用肾素-血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻断剂和钙通道阻断药的患儿均被排除在研究之外。两组患儿的病种分布见表1。两组患儿的性别、年龄、体质量、身高比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

表1 两组患儿的病种分布[n(%)]

1.2 方法

1.2.1 麻醉诱导 患儿进入手术室后连接监护仪，监测心电图、脉搏血氧饱和度(SpO2)、收缩压(SBP)和舒张压(DBP)等生命体征，同时连接A-2000XPTMBIS麻醉深度监护仪(美国)监测BIS值。两组患儿均予吸入8%七氟烷(氧流量约8 L/min，管道预充10 min)诱导，待其入睡后开放外周静脉，以10 mL·kg-1·h-1速率连续输注复方电解质注射液。所有患儿手控呼吸至BIS值低于40后行气管插管，并予吸入七氟烷-空氧混合(1∶1)气体和连续输注舒芬太尼2.5 μg·kg-1·h-1，顺式阿曲库铵100 μg·kg-1·h-1维持麻醉。

1.2.2 记录指标 分别以麻醉前(T1)、气管插管时(T2)和气管插管后5 min(T3)、10 min(T4)和20 min(T5)作为时间点，记录两组患儿的心率(HR)、SpO2、SBP和DBP。同时记录用药后可能出现的不良反应。根据文献[1]，规定严重心动过缓为HR低于100次/分钟(2岁以下)。低血压定义：1岁以内婴儿，SBP低于70 mm Hg；1～10岁，SBP低于(70+岁数×2)mm Hg。

2 结 果

经七氟烷吸入麻醉诱导后组内比较患儿的SBP、DBP和HR均较基础值有所下降(P<0.05)。组间比较两组患儿的生命体征，A组患儿麻醉后T3和T4时间点HR与B组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。以两组患儿麻醉后生命体征所达最小值与基础状态间的差值比较其麻醉前后生命体征的变化幅度，结果发现，A组患儿HR下降较B组更为明显(P<0.05)，但至T5时间点A组患儿的HR逐渐得以恢复，与B组相比差异无统计学意义(P>0.05)。组间和组内比较患儿麻醉前后SpO2的差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。观察期间，有9例A组患儿(27.3%)和2例B组患儿(5.7%)发生严重心动过缓，A组中7例患儿和B组中1例患儿需静脉注射阿托品0.01～0.02 mg/kg后才得以缓解，差异均有统计学意义(P<0.05)。两组患儿均未发生低血压、剧烈呛咳、恶心和呕吐等不良反应。

表2 两组患儿生命体征比较

a：P<0.05，与组内T1时间点比较；b:P<0.05，组间比较。

3 讨 论

据报道，约有60.0%唐氏综合征患儿可能伴发先天性心脏病，其中以完全性房室通道最为常见，约占40.0%；室间隔缺损约为30.0%～60.0%；动脉导管未闭和法洛氏四联症分别为8.0%和12.0%[2]。心脏间隔和心内膜垫缺损型先天性心脏病因在心房和(或)心室水平间存在左向右分流、房室瓣功能不全，会造成心房扩大、心室肥厚，同时肺血流量增加，肺动脉压升高，甚至有可能导致充血性心力衰竭[3]。动脉导管未闭的病理生理学改变与室间隔缺损等存在明显左向右分流的先天性心脏病相似，异常分流会增加右心的负荷。虽然动脉导管会在一定程度上限制主动脉内血流流向肺动脉，但当导管较粗时，分流量主要取决于肺循环与体循环阻力之比[4]。法洛氏四联症因室间隔缺损和右室流出道梗阻并存因而导致心内右向左分流。右室流出道、体循环阻力和肺循环阻力三者决定了心内分流量和动脉血氧饱和度[5]。因此，合并先天性心脏病的唐氏综合征患儿在麻醉诱导期间需防止体肺循环间压力的剧烈波动，避免增加体肺循环间分流和瓣膜反流，尽量维持其内环境相对稳定。

目前，七氟烷由于其便于通过面罩行吸入麻醉诱导和对心血管系统的安全性而在临床上被广泛应用。本研究发现，两组患儿均采用七氟烷吸入诱导后，无论是否是唐氏综合征患儿其SBP、DBP均有所下降，但未发生低血压，推测这可能与七氟烷麻醉能较好地维持左心室功能，且很少伴有SBP的明显改变相关[6]。研究还发现，两组患儿经七氟烷吸入诱导后，合并先天性心脏病的唐氏综合征患儿HR下降幅度明显大于普通先天性心脏病患儿。Borland等[7]就曾报道唐氏综合征患儿使用多种麻醉药物，特别是氟烷后会较其他患儿发生明显的心动过缓。Roodman等[8]也发现，唐氏综合征患儿吸入3.8%～4.5%七氟烷后即使没有发生呼吸道梗阻也可能出现严重的心动过缓。究其原因，这可能与唐氏综合征患儿的心脏自主神经调节功能不完善、交感神经兴奋性较低有关[9-10]。另外，心动过缓也可能是缺氧的结果，唐氏综合征患儿可能因为舌后坠、分泌物增加、扁桃体和腺样体肥大、肌张力减退等发生呼吸道问题，这点不容忽视[11]。因此，在本研究中所有患儿均采用手控面罩通气直至完成气管插管。此外，两组患儿采用吸入七氟烷诱导后，SpO2未发生明显改变，推测这主要是因为七氟烷不具有呼吸道刺激性，麻醉诱导起效迅速，使小儿哭闹时间缩短并使氧耗降低，避免了发绀型先天性心脏病患儿的缺氧发作[12]。值得注意的是，本研究结果显示合并先天性心脏病的唐氏综合征患儿采用七氟烷吸入诱导后心率减慢程度大于普通先天性心脏病患儿，而且其严重心动过缓的发生率和药物治疗(包括给予阿托品等)与非唐氏综合征的先天性心脏病患儿相比存在明显差异。Roodman等[8]建议为了预防七氟烷诱导后发生严重的心动过缓不妨在术前给予阿托品，但是，唐氏综合征患儿在术前或术中常规使用抗胆碱能药物的价值仍需进一步研究。

综上所述，合并先天性心脏病的唐氏综合征患儿经七氟烷吸入麻醉诱导后较普通先天性心脏病患儿容易发生心动过缓，部分患儿需要药物进行干预，通过降低七氟烷吸入浓度或气道控制也可能有效。

[1]Al-Shamsi M,Al-Qurashi W,De Caen A,et al.Pediatric basic and advanced Life support:an update on practice and education[J].Oman Med J,2012,27(6):450-454.

[2]张瑞冬，张马忠，陈锡明．唐氏综合征小儿的麻醉[J]．上海医学，2011，34(2)：151-154．

[3]Limongelli G1,Verrengia M,Pacileo G，et al.Left ventricular hypertrophy in Caucasian master athletes:Differences with hypertension and hypertrophic cardiomyopathy[J].Int J Cardiol,2006,111(1):113-119.

[4]Anilkumar M.Patent ductus arteriosus[J].Cardiolclin,2013,31(3):417-430.

[5]Twite MD,Ing RJ.Tetralogy of fallot:perioperative anesthetic management of children and adults[J].Semin cardiothorac Vasc Anesth,2012,16(2):97-105.

[6]Dewhirst E,Lancaster C,Tobias JD.Hemodynamic changes following the administration of propofol to facilitate endotracheal intubation during sevoflurane anesthesia[J].Int J Clin Exp Med,2013,6(1):26-29.

[7]Borland LM,colligan J,Brandom BW.Frequency of anesthesia-related complications in children with Down syndrome under general anesthesia for noncardiac procedures[J].Paediatr Anaesth,2004,14(9):733-738.

[8]Roodman S,Bothwell M,Tobias JD.Bradycardia with sevoflurane induction in patients with trisomy 21[J].Paediatr Anaesth,2003,13(6):538-540.

[9]Figueroa A,Collier SR,Baynard T,et al.Impaired vagal modulation of heart rate in individuals with Down syndrome[J].Clin Auton Res,2005,15(1):45-50.

[10]Agiovlasitis S,Collier SR,Baynard T,et al.Autonomic response to upright tilt in people with and without Down syndrome[J].Res Dev Disabil,2010,31(3):857-863.

[11]Fung E,Witmans M,Ghosh M,et al.Upper airway findings in children with Down syndrome on sleep nasopharyngoscopy:case-control study[J].J Otolaryngol Head Neck Sur,2012,41(2):138-144.

[12]Galante D.Sedation and drugs in pediatric patients:what is new?[J].Paediatr Anaesth,2009,19(9):910-911.

《重庆医学》杂志对运用统计学方法的有关要求

1.统计学符号：按GB 3358-1982《统计学名词及符号》的有关规定，统计学符号一律采用斜体。

2.研究设计：应告知研究设计的名称和主要方法。如调查设计(分为前瞻性、回顾性或是横断面调查研究)，实验设计(应告知具体的设计类型，如自身配对设计、成组设计、交叉设计、析因设计、正交设计等)，临床试验设计(应告知属于第几期临床试验，采用了何种盲法措施等)；主要做法应围绕4个基本原则(重复、随机、对照、均衡)概要说明，尤其要告知如何控制重要非试验因素的干扰和影响。

4.统计学分析方法的选择：对于定量资料，应根据所采用的设`计类型、资料所具备的条件和分析目的，选用合适的统计学分析方法，不应盲目套用t检验和单因素方差分析；对于定性资料，应根据所采用的设计类型、定性变量的性质和频数所具备的条件及分析目的，选用合适的统计学分析方法，不应盲目套用χ2检验。对于回归分析，应结合专业知识和散点图，选用合适的回归类型，不应盲目套用简单直线回归分析；对于具有重复实验数据检验回归分析资料，不应简单化处理；对于多因素、多指标资料，要在一元分析的基础上，尽可能运用多元统计分析方法，以便对因素之间的交互作用和多指标之间的内在联系做出全面、合理的解释和评价。

5.统计结果的解释和表达：应写明采用统计学方法的具体名称(如：成组设计资料的t检验、两因素析因设计资料的方差分析、多个均数之间两两比较的q检验等)，统计量的具体质(如：t=3.45，χ2=4.68，F=6.79等)；在用不等式表示P值的情况下，一般情况下选用P>0.05、P<0.05和P<0.01三种表达方式，无须再细分为P<0.001或P<0.000 1。当涉及总体参数(如总体均数、总体率)时，再给出显著性检验结果的同时，应再给出95%可信区间(CI)。

张瑞冬(1975-)，副主任医师，博士，主要从事小儿心血管麻醉方面的研究。△

,Tel:(021)38625981;E-mail：maker2000@sohu.com。

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.01.043

R614.2+1

B

1671-8348(2015)01-0117-03

2014-08-07

2014-10-11)