胡世华，蒋文新，杨艳霞，苏 民，邓明汉

(1．东莞市凤岗医院重症医学科，广东东莞 523695；2．广东省人民医院重症医学科，广州 510030)

论著·临床研究

等比例成分输血在严重多发伤合并创伤性凝血病中的临床应用

胡世华1，蒋文新2，杨艳霞1，苏 民1，邓明汉1

(1．东莞市凤岗医院重症医学科，广东东莞 523695；2．广东省人民医院重症医学科，广州 510030)

目的 探讨等比例成分输血在严重多发伤合并创伤性凝血病(ACT)中的临床疗效。方法 选取2009年3月31日至2013年3月31日重症医学科收治严重多发伤合并创伤性凝血病(ACT)患者38例，分为对照组和试验组，对照组不按比例输注悬浮红细胞(PRBC)和新鲜冰冻血浆(FFP)，试验组按1∶1比例输注。检测患者入院后1、2、3 d血红蛋白(HB)、凝血酶原时间(PT)、国际化标准比率(INR)、纤维蛋白原(FIB)水平。统计入院3 d PRBC的总量、休克纠正率、ICU住院时间、28 d病死率。结果 试验组入院后第2天、第3天 PT、 INR、 FIB优于对照组(P<0.05)。试验组3 d PRBC用量少于对照组[(18.5±6.3)Uvs. (25.9±7.8)U]；ICU住院时间少于对照组[(5.9±4.3)dvs. (10.5±7.6)d]；休克纠正率高于对照组(85.0%vs. 44.4%)；28 d病死率低于对照组(10.0%vs. 27.8%)(P<0.05)。结论 等比例成分输血改善严重多发伤合并ACT患者的凝血指标，可减少ICU期间输注红细胞的总量，提高休克纠正率、减少ICU住院时间及28 d病死率。

血液成分输血；创伤和损伤；创伤性凝血病；严重多发伤

60%的严重多发伤患者在入院时已经合并创伤性凝血病(acute traumatic coagulopathy，ACT)[1]。2006年美军提出的损害控制性复苏(damage control resuscitation，DCR)理论强调在创伤早期实施损害控制外科(damage control surgery，DCS)的同时就积极采取措施纠治ACT。DCR核心内容包括允许性低血压复苏和止血控制复苏，而成分输血是止血控制复苏治疗ACT中最重要的一环，悬浮红细胞(packed red blood cells,PRBC)和新鲜冰冻血浆(fresh frozen plasma,FFP)1∶1等比例输注可改善严重多发伤和ACT患者的预后[2-3]。本研究采用前瞻性随机对照设计，发现等比例成分输血治疗严重多发伤合并ACT患者可较快纠正凝血功能，减少PRBC的用量，改善预后。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2009年3月31日至2013年3月31日重症医学科收治符合标准且病例资料完整的ACT患者38例。其中男27例，女11例，年龄18～65岁，平均(35.8±13.4)岁，创伤严重程度(ISS)评分(29.8±5.3)分。致伤原因：交通事故伤22例，锐器刺伤6例，高处坠落伤5例，重物砸伤3例，挤压伤和机器绞伤各1例；致伤部位：颅脑损伤25例，胸部损伤22例，腹部损伤20例，脊柱/脊髓损伤10例，骨盆及四肢骨折29例。38例患者按照收治顺序，采用随机数表法将患者随机分配到试验组和对照组。两组患者一般资料的比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

入选标准:采取急诊-重症医学科及各专科合作的诊疗模式，急诊行基本生命支持和必要辅助检查后直接转入重症医学科的患者；年龄18～70岁；受伤部位大于或等于2处，至少有一个部位的创伤可能威胁生命；ISS评分大于或等于25分；估计出血量大于2 000 mL，血红蛋白(HB)<70 g/L；凝血酶原时间(PT)>18 s，国际化标准比率大于1.5。排除标准：急诊科收住相关专科后转入重症医学科的患者；大面积烧伤；重型颅脑损伤估计出血量小于2 000 mL，合并脑疝、脑死亡、长期昏迷；颈髓损伤需要呼吸机进行呼吸支持；有血液病病史；有严重慢性疾病病史，如心脏瓣膜病病史、恶性肿瘤、肝硬化、慢性肾功能不全等；慢性贫血病史；长期使用抗凝剂。

表1 两组一般资料的比较

1.2 方法 所有患者急诊科收住重症医学科后立即心电监测，吸氧，抽血完善血常规、血型鉴定、凝血4项、血生化、输血4项、动脉血气分析等检查。建立3条静脉通道，2条输注红细胞和冰冻血浆备用，另外1条为中心静脉管，入科1 h内完成，选择锁骨下静脉或颈内静脉穿刺进行双腔中心静脉置管，置管成功后进行连续性CVP监测。PRBC和FFP未到重症医学科之前，按照2∶1比例输注晶体和人工胶体进行允许性低血压液体复苏。入科后立即请相关专科会诊，实施以DCS理论为导向的急诊手术。成分输血实施方案：入科后立即进行交叉配血实验，同时申请、输注PRBC和FFP，HB的目标值达为70～90 g/L。对照组：输注PRBC 4 U，临床医师决定申请FFP的数量，PRBC与FFP不按等比例输注，之后PRBC和 FFP不按等比例重复输注，直至HB达到目标值。试验组：PRBC与FFP按1∶1等比例输注,输注PRBC 4 U和FFP 400 mL，之后PRBC和FFP等比例重复输注，HB目标值与对照组相同。监测患者入院后1、2、3 d的HB、PT、国际化标准比率(INR)、纤维蛋白原(FIB)，统计入院前3天PRBC的用量、ICU住院时间，休克纠正率、28 d 病死率。

2 结 果

2.1 两组HB、凝血指标的比较 两组入院第1、2、3 d的HB组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，入院后第2天、第3天与第1天前后比较差异有统计学意义(P<0.05)。入院第1天PT、 INR、 FIB组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，与入院第2天、第3天与第1天前后比较及组间比较差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组HB、PT、 INR、 FIB的比较

a：P<0.05，与对照组同期比较；b：P<0.05，与第1天比较。

2.2 两组入院3 d PRBC用量和预后指标的比较 试验组前3 d PRBC用量少于对照组，试验组ICU住院时间少于对照组，休克纠正率高于对照组，28 d伤死率低于对照组，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组入院3 d PRBC用量和预后指标的比较

a：P<0.05，与对照组比较。

3 讨 论

严重多发伤并发凝血机制障碍所致的“非控制性出血”逐渐为外科医师重视，大约30%～40%的早期创伤性死亡是由非控制性出血导致的[4]，Brohi等[5]将其正式命名为ATC，ATC与预后密切相关。美阿战争和美伊战争促进了创伤医学的进步，2006年美军在DCS的基础上提出了DCR的概念和方法 ，迅速得到国际创伤界认同的重要理念[2]。DCR与DCS的关键区别是：DCR强调在创伤早期、实施DCS的同时就积极采取措施治疗凝血病。积极实施DCR策略可以迅速改善严重创伤患者的内环境，并可能使原本只能进行DCS的手术转为确定性手术，进一步改善救治结局。DCR核心内容包括容许性低血压复苏和止血控制复苏。止血控制复苏直指ACT，强调复苏早期应用全血复苏或早期应用含有血浆和血小板的血制品，而不是用大量的晶体液和红细胞代替丢失的血液，进一步防止稀释性凝血机制障碍的发生，以达到恢复正常组织灌注和纠正凝血功能的双重目的[6-8]。对于严重多发伤大出血合并ACT患者的大量输血方案，美国及英国军方提出FFP∶PRBC的比例应该为1∶1，认为这更有利于改善预后[2]。国内相关研究得出相同的结论[9]。

新鲜冰冻血浆PT、APTT、FIB、FV∶C、FⅧ∶C凝血因子能保持正常治疗水平，且血浆总蛋白和清蛋白无改变[10]。试验组采用等比例成分输血后PT、INR、FIB更快得以纠正，休克纠正率明显提高，主要是因为等比例成分输血中新鲜冰冻血浆可以补充更多的凝血因子，迅速改善凝血机制障碍，纠正ACT，减少“非控制性出血”。同时富含蛋白的新鲜冰冻血浆补充了更多的血浆蛋白，保证血浆内胶体渗透压，有利于维持循环稳定和纠正休克。本研究发现，等比例成分输血可维持相同HB目标浓度而减少PRBC的输注，减少晶体液和人工胶体的输注，进而避免发生稀释性凝血机制障碍，从而缩短ICU住院时间，降低病死率，改善预后。

重症医学科是严重多发伤患者救治的重要平台，ICU住院期间是严重多发伤救治的重要阶段[11]。ICU治疗在监护复苏，液体管理，纠正低体温、酸中毒、凝血障碍以及多科协作救治体系中的地位日益突出[12]。因此，本研究入选患者为急诊直接转入重症医学科的患者，以便研究质量得到有效控制。同时为减少偏倚，将重型颅脑损伤合并脑疝、脑死亡、长期昏迷患者和颈髓损伤需要呼吸机进行呼吸支持的患者排除在外，因为这些患者一般需要较长时间入住重症医学科。本研究采用前瞻性随机对照研究，样本量较小，止血控制复苏为治疗ATC的新观点还有待于进一步研究[13]。

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[13]蒋国平,丈怀,蔡挺.创伤性凝血病发生机制及其止血控制复苏整体观[J].中华危重症医学杂志：电子版,2012,5(3)：194-201.

Clinical application of the blood transfusion with equal ratio component in severe multiple injuries with acute traumatic coagulopathy

HuShihua1,JiangWenxin2,YangYanxia1，Sumin1,DengMinghan1

(1.DepartmentofICU,FenggangHospitalofDongguanCity,Dongguan,Guangdong523690,China;2.DepartmentofICU,People′shospitalofGuangdongProvince,Guangzhou,Guangdong510030,China)

Objective To investigate the clinical effect of the blood transfusion with equal ratio component in severe multiple injuries with acute traumatic coagulopathy(ATC).Methods Thirty-eight patients who had severe multiple injuries with ATC were divided randomly into control group and treatment group.Control group was treated with the different ratio packed red blood cells(PRBC)and fresh frozen plasma(FFP),while treatment group received the equal ratio PRBC and FFP.Hemoglobin(HB),prothrombin time(PT),international normalized ratio(INR),fibrinogen(FIB)were measured on the 1st,2nd,3rd day after admission.The total amount of PRBC during these 3 days,the days of hospitalization in ICU,the corrected rate of shock,the 28-day mortality were compared between groups.Results Compared with the control group,the levels of PT，INR and FIB of treatment group on the 2nd,3rd day after admission were better(P<0.05).The total amount of PRBC[(18.5±6.3)U]during these 3 days,the days of hospitalization in ICU [(5.9±4.3)d] in treatment group were less than those in the control group [(25.9±7.8)U,(10.5±7.6)d] (P<0.05),while the corrected rate of shock(85.0%)in treatment group was higher than that of the control group(44.4%).The 28-day mortality(10.0%)in treatment group was lower than that of the control group(27.8%)(P<0.05).Conclusion The blood transfusion with equal ratio component in severe multiple injuries with ATC could not only improve blood clotting index，reduce the total amount of PRBC and the time in ICU,but also increase the corrected rate of shock and decrease the 28-day mortality.

blood component transfusion;wounds and injuries;acute traumatic coagulopathy;severe multiple injuries

胡世华(1977-)，副主任医师，硕士，主要从事急危重症的研究 。

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.01.024

R459.7

A

1671-8348(2015)01-0068-03

2014-08-27

2014-10-28)