李家立

术后镇痛对断指再植成活的影响

李家立

目的探讨断指再植术后镇痛效果对于患者断指再植成功率的影响。方法按照患者意愿分为术后患者自控静脉镇痛组和常规对照组。比较两组在镇痛效果、血管危象发生情况、断指再植成活率以及患者血管内皮生长因子(VEGF)表达情况。结果术后患者自控静脉镇痛组术后0～12 h、12～24 h以及24～72 h疼痛视觉模拟评分分别为(4.3±2.3)、(3.6±1.9)、(2.4±1.7)分，镇痛效果优于常规对照组(P<0.05)。患者自控静脉镇痛组血管危象发生率低于常规对照组(P<0.05)。患者自控静脉镇痛组在术后18～24 h、66～72 h、114～120 h VEGF分别为(56.43±19.64)、(98.40±25.46)、(68.67±18.94)pg/mL,各时间点均高于常规对照组。患者自控静脉镇痛组断指再植成活率94%高于常规对照组76%，差异有统计学意义。结论断指再植术后镇痛效果影响断指再植成功率。

断指再植；镇痛；血管危象；血管内皮生长因子

断指再植是指将失去血液供应的离断手指的血管、神经及其他组织进行修复与重建，通过骨科和显微外科手术重新接回原位，存活与否主要依赖重建血液循环，使指体恢复一定功能的精度手术[1]。研究[2,3]显示,断指再植患者中约10%因再植失败而致残。各种刺激致血管痉挛发生血管危象是导致断指再植失败的常见原因[4]。断指再植患者常因术后切口疼痛紧张诱发动脉痉挛，大大降低断指的存活率[5]。此研究收集断指再植患者136例临床资料，讨论术后镇痛效果对断指再植成活率的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择淮南新华医院2009年5月至2014年12月外伤后指体离断需行断指再植手术的患者136例。入选标准：年龄大于18岁，ASA I级，无严重肝肾功能障碍，无高血压病、糖尿病，无血液系统疾病，无血管功能障碍，无精神障碍，无吸毒史，无穿刺部位感染。按照患者意愿进行分组，分为术后患者自控镇痛组及常规对照组。两组患者在年龄、性别、断指情况、伤情、断指保存情况方面差异无统计学意义，患者一般资料详见表1。

表1 患者一般资料比较

所有断指均清洁干燥保存，受伤时间距手术开始6 h以内。本研究方案得到淮南新华医院批准支持，患者术前均签署知情同意书。

1.2 研究方法 患者自控镇痛组，采用患者自控静脉镇痛，镇痛方案为舒芬太尼100 μg，地佐辛15 mg，生理盐水100 mL加入镇痛泵，输注速度2 mL/h，单次给药量0.5 mL，锁定时间15 min。当镇痛效果无法保证时，静脉滴入盐酸丙帕他莫2 g溶于0.9%氯化钠100 mL，如仍无效，8 h后再给药1次。常规对照组根据患者意愿，不使用自控静脉镇痛，当患者主诉疼痛难以忍受时，使用口服药物镇痛或肌注盐酸哌替啶镇痛。

此外，两组手术医师，血管吻合方案，术前术后的常规护理，以及早期功能锻炼、康复计划均一致。两组手术室环境、室温，术后病房环境、室温，以及术后常规用药基本相同。

1.3 结局指标观察

1.3.1 疼痛评价 于术后0～12 h、12～24 h、24～72 h患者自评，按照疼痛视觉模拟评分(VAS，0～10)，0表示无痛，10分表示无法忍受的剧烈疼痛。

1.3.2 断指再植术后血管危象的观察 术后每2～4小时进行断指再植血管危象的观察，按照宋艳丽等[6]的血管危象评分标准，对再植指颜色、温度、毛细血管反应、指腹张力按8分法进行评分(4分正常，低于4分且分值越低则发生静脉危象的可能性越大，高于4分且分值越高则发生动脉危象的越大)，比较3 d内血管危象发生率。

1.3.3 VEGF表达 于术后18～24 h、66～72 h、114～120 h各时间段采集2 mL静脉血，取血清，使用人VEGF检测试剂盒(深圳依诺金生物科技有限公司)，双抗体夹心酶联免疫吸附法检测血清中VEGF表达。

1.3.4 断指再植成活率 1周后观察断指再植成活情况，采用双人盲法判定。如两评价者间结局不一致，请高级别医师再行断定。

2 结果

2.1 两组疼痛情况比较 两组患者在术后0～12 h、12～24 h、24～72 h疼痛有差异，但是72小时以后两组间差异无统计学意义(P>0.05)。详见表2。

表2 不同时间段两组患者疼痛情况分)

2.2 两组患者术后血管危象发生及断指成活情况 两组患者在血管危象发生率以及断指成活率上均有差异(P<0.05)。详见表3。

表3 两组患者术后血管危象及断指成活情况(例)

2.3 患者血清VEGF表达情况 患者术后18～24 h、66～72 h、114～120 h观察组血清VEGF表达高于常规对照组(P<0.05)。详见表4。

表4 两组患者血清VEGF表达情况

2.4 断指再植成活率 观察组断指存活率94%，常规对照组76%，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

断指再植患者可因外伤伤口及手术切口,产生疼痛，疼痛刺激使交感神经兴奋性增加,致血管紧张素Ⅱ增加。本研究发现未使用镇痛泵患者在术后3 d内疼痛评分均高于观察组。疼痛引起的应激反应对机体凝血功能的影响包括使血小板的黏附功能增强，纤维蛋白溶解能力降低，使机体处于高凝状态。疼痛可引起体内内源性儿茶酚胺的释放增加,引起全身微小动脉和微小静脉痉挛,造成微循环障碍。致痛的炎性介质使血管的通透性增加导致组织水肿。疼痛引起血管壁平滑肌收缩,血管内皮细胞破裂,诱发血栓，再植指体因得不到血液供应而缺血坏死,导致手术失败。疼痛引起的应激反应可导致淋巴细胞减少，白细胞增多和网状内皮系统处于抑制状态等免疫系统的改变，使患者对病菌的抵抗力减弱，感染和其他并发症的发生率增加。

研究表明，断指再植术后48 h内为血管危象的高发期，主要的原因为疼痛刺激和患者的情绪波动等[7]。本研究发现，由于常规对照组患者疼痛未能很好控制，导致其术后3 d内血管危象发生率增高，从而导致断指再植后成活率下降。舒芬太尼是一种强效的阿片类镇痛药,具有镇静、催眠、镇痛、抗焦虑、抗交感、抗应激损伤、减少缺血再灌注损伤、减少体内儿茶酚胺分泌等作用，其具有良好的血液动力学稳定性，可同时保证足够的心肌氧供应,静脉给药后几分钟内就能发挥最大的药效，其具有心血管的稳定性，同时不存在免疫抑制、溶血或组胺释放等不良反应。本研究发现，使用舒芬太尼静脉镇痛效果良好，而未使用镇痛泵患者虽然在主诉疼痛症状后亦给予镇痛措施，但是由于镇痛延迟以及镇痛效果不佳，导致血管危象发生。术后新生血管的形成是微循环改善的原因之一[8]。新生血管是指在原有血管基础上以“出芽”方式长出新的毛细血管，其中细胞学过程主要是血管内皮细胞增殖、迁移和管腔形成的过程[8]。血管新生开始时，VEGF激活内皮细胞增殖和迁移，并调节血管新生[9]。本研究中，观察组VEGF表达显著高于常规对照组。可见，控制疼痛，可以减少组织局部炎性反应、阻止血栓形成、减少血管危象、促进伤口愈合的作用。

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[6] 宋艳丽,郭俐宏,陈德森.护理干预对断指再植存活及功能恢复的相关性研究[J].护士进修杂志,2013,28(16):1492-1494.

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(2015-02-03收稿 2015-04-01修回)

Effect of postoperative analgesia on survival of finger replantation

LiJiali

HandSurgeryofXinhuaHospitalinHuainan,Huainan232052，China

Objective To discuss the influence of analgesic effect after the finger replantation on the finger replantation effect of patients. Methods The patients were divided into the self-control analgesic group after the operation and the conventional control group according to wills of patients, and the two groups mwere compared in terms of analgesic effect, occurrence of blood vessel crisis, survival rate of finger replantation and VEGF manifestation of patients. Results The self-control analgesic group after the operation was superior to the conventional control group in terms of analgesic effect. The occurrence of blood vessel crisis of the self-control analgesic group was lower than that of the control group. However, the VEGF manifestation of the self-control analgesic group was higher than that of the control group. The self-control analgesic group was better than the control group in terms of the survival rate of finger replantation. Conclusion The analgesic effect after the finger replantation has an effect on the success rate of finger replantation.

Replantation of severed finger；Pain；Vascularcrisis；Vascular endothelial growth factor(VEGF)

232052 安徽省淮南市新华医院手外科

10.3969/j.issn.1000-0399.2015.07.024