童绪军 白鹏程 张 媺 路友群 金绍林 冯孝志

不稳定股骨转子间骨折不同内固定方法的疗效比较

童绪军 白鹏程 张 媺 路友群 金绍林 冯孝志

目的浅析不同内固定方法对不稳定股骨转子间骨折的疗效差异。方法2009年1月至2013年5月行内固定手术的不稳定股骨转子间骨折患者36例，采用Gamma钉固定10例为A组，动力髋螺钉(DHS)固定11例为B组，股骨近端抗旋髓内钉(PFNA)固定15例为C组。对不同的内固定方式的术中出血量、手术时间、术后并发症、骨折愈合时间及髋关节功能评分等相关数据进行统计学分析。结果各组患者术后均获随访，平均随访时间1年半，住院及随访期间无死亡病例。C组手术时间较A、B两组短，且有统计学意义(P<0.05)。B组术中出血量最多，愈合时间长，C组出血最少，但与A组比较差异无统计学意义(P>0.05)。术中A组发生股骨颈干角变小1例，髋内翻1例；B组发生髋内翻2例，头钉穿出1例，内固定松动1例；C组无相关并发症发生。骨折愈合时间A、B、C三组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。A、C两组髋关节功能评分均较B组高，差异有统计学意义(P<0.05)，但A、C两组间差异无统计学意义(P>0.05)。结论PFNA是治疗不稳定股骨转子间骨折一个很好的选择,手术操作简便，损伤较小，出血少，固定牢靠，术后髋关节功能恢复较好，值得临床推广。

股骨转子间骨折；股骨近端抗旋髓内钉；Gamma钉；动力髋螺钉

股骨转子间骨折可分为稳定型与不稳定型，是骨科常见病和多发病[1]。股骨转子间骨折占髋部骨折约45%,多见于老年人,其中不稳定型骨折约占35%～40%,是引起功能障碍和死亡的主要原因[2]。手术内固定是目前治疗不稳定股骨转子间骨折的主要方法，笔者回顾了2009年1月至2013年5月在我院骨科行内固定手术治疗的36例患者临床资料，分析Gamma钉、动力髋螺钉(dynamic hip screw,DHS)、股骨近端抗旋髓内钉(proximal femoral nail anti rotation,PFNA)治疗不稳定股骨转子间骨折的疗效差异，探讨如何选择最佳的内固定方式，从而更好的指导临床应用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年1月至2013年5月,在我院骨科行内固定手术的不稳定股骨转子间骨折患者36例，男性20例，女性16例，年龄25～81岁，平均51岁。受伤原因未做统计。采用Gamma钉固定的10例为A组，DHS固定的11例为B组，PFNA固定的15例列为C组。按Jensen和Michaelsen提出的改良Evans分型：A组ⅡA 4例、ⅡB 4例、Ⅲ型 2例；B组ⅡA 6例、ⅡB 2例、Ⅲ型 3例；C组ⅡA 6例、ⅡB 7例、Ⅲ型 2例。A、B、C 3组患者年龄、性别、骨折Evans分型等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 入院积极完善相关术前检查，除急诊手术者外,入院后均牵引3～5 d，并妥善处理相关疾病后手术。患者均取仰卧位,术前应用抗生素预防感染，麻醉为连续硬外麻醉或气管插管全麻。

1.2.2 手术方法 Gamma钉内固定(图1):患者取仰卧位，略向健侧倾斜，于骨科牵引床上保持患肢轻度外展位，以便获取侧位X线片。闭合复位满意后，患肢内旋15°并内收15°左右。由股骨大转子顶点向近端切开4 cm左右，在透视下插入导针确定进针点，切口略向近内侧延伸成弧形，然后插钉、扩髓，于转子窝处开孔并将导针于开孔处引入骨髓腔，检查导针在骨髓腔正中，然后利用髓腔钻逐步进行扩髓，选择合适大小型号的Gamma钉，用手推进置入Gamma钉，置入时避免锤击，在透视下拧入拉力螺钉，避免螺钉穿出股骨头，再置入头颈抗旋转螺钉，放松牵引。通过瞄准器和皮肤保护套筒置入1枚5 mm的股骨远端锁钉。用尾钉封住髓内钉近端。最后C形臂X线机透视辅助检查[3]。

DHS固定(图2)：将患者置骨科牵引手术床上，取仰卧位，将患肢置中立位或稍微内旋位，于C型臂X线机透视下进行闭合牵引复位，检查复位情况，复位基本满意后，稍抬高患侧臀部，并倾斜17°左右。取股骨近端外侧入路，沿股骨大转子向远端做切口，逐层分离充分暴露骨折端，注意电凝止血，在大转子顶点下约2.5 cm处135°颈干角定位器予以定位，导向器前倾15°穿入1 枚大小合适的导针，需经过股骨距到股骨头软骨面下0.5～1 cm处，透视定位，确认无误后，沿导针方向钻孔并攻丝，选取适当大小型号的动力髋螺钉拧入，安装合适的DHS钢板[4]，再次透视明确DHS安放的位置和骨折端复位的情况，骨质疏松患者，可在其上方增加1枚防旋螺丝钉，冲洗后放置引流管一根，缝合切口。

PFNA固定(图3)：患者仰卧于骨科牵引床，在C型臂X线机下闭合牵引复位，复位满意后将患肢轻度内收位。于大转子顶点向近端做4 cm切口，在大转子顶点处向髓腔内插入导针一枚，术中C型臂X线机透视确定导针在髓腔内。取空心钻，沿导针扩髓，将组装好的PFNA髓钉置入股骨近端髓腔内，检查插入深度是否合适，确定前倾角度的大小，于股外侧近端正确位置钻入螺旋刀片引导针，至股骨头软骨面下5～10 mm。确认导针在髓腔正中，开孔沿导针方向往股骨颈内打入螺旋刀片，透视检查位置良好后，再拧入远端锁定螺钉，安装主钉尾帽[5]。

1.3 术后处理 术后应用抗菌药物≤48 h；记录引流量，48 h左右引流量<50 mL时可拔除引流管[2]。术后48 h左右可半卧或半坐位，可适当髋及下肢肌肉伸缩锻炼，2周左右可持拐下地行走，注意患肢勿负重,术后8周左右患肢可部分负重行走锻炼。嘱患者定期复查，并指导患者做功能康复锻炼。

2 结果

各组患者术后均获得随访，平均随访时间1年半，住院及随访期间无死亡病例。C组手术时间较A、B组手术时间短，差异有统计学意义(P<0.05)。B组术中出血量最多，愈合时间长，C组出血最少，但与A组比较差异无统计学意义(P>0.05)。A组发生股骨颈干角变小1例，髋内翻1例；B组发生髋内翻2例，头钉穿出1例，内固定松动1例；C组无术后并发症发生。骨折愈合时间A、B、C 3组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。A、C组间髋关节功能评分均较B组高，差异有统计学意义(P<0.05)，但A、C组间差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 3组患者相关指标比较

3 讨论

在临床应用中，每一种固定材料都有其优缺点，适用于不同类型的骨折，目前，还没有发现任何一种固定材料能够解决所有类型的股骨转子间骨折[6]。在骨折手术治疗中，选择不同的内固定方法，除根据医生操作习惯及技术熟练程度，内置物供应情况及价格等因素外，还要根据原始骨折类型，骨折粉碎程度以及骨质疏松严重程度综合分析。

股骨转子间骨折可分为稳定型骨折与不稳定型骨折，稳定型股骨转子间骨折是指后内侧皮质仅仅有一个平面有骨折发生，且复位后再次移位可能性小，抗压应力较强。不稳定型股骨转子间骨折是指在后内侧有较大的骨折块或者多个骨折块，这种骨折在经过复位或固定后依然不稳定，发生移位的可能性较大，容易发生塌陷。通过对近几年相关手术病例的总结分析，以下几点结论是肯定的：稳定型骨折，任何可以维持愈合期力线稳定的内固定装置都可以使用。DHS属于髓外固定系统，通过动静力性加压作用，使骨折端沿着螺纹钉而产生加压，增强其稳定性，但对于不稳定型骨折内侧皮质缺损，压应力难以通过股骨矩传导，螺钉易于切割股骨头，导致髋内翻、内固定失效、骨折畸形愈合等，尤其是骨质疏松的老年患者，影响术后临床疗效[7]。DHS不适用不稳定转子间骨折，如果患者骨折稳定伴有严重骨质疏松亦应首选带锁髓内钉。

在目前的临床应用中，髓内钉固定方法已逐渐成为治疗股骨转子间骨折的主要方法，尤其是对于不稳定型股骨转子间骨折，髓内钉已经成为首选的内固定方法。股骨近端防旋髓内钉主要以复位固定为目的，其主钉固定于股骨干髓腔正中，能承受纵向负荷，股骨内外侧分担的应力较为均匀，提高了内固定的稳定性，不易发生移位，能较早活动，较DHS更为安全可靠[8]。Gamma钉和PFNA均属于髓内钉固定方式，都是通过髓内钉插入一螺栓至股骨头颈。这种固定方式能更好的恢复股骨颈干角，更好的承受纵向负荷，固定更稳定牢靠，发生旋转移位的可能性更小，而且髓内固定的愈合率更高，内固定断裂的发生率更低，因而更加安全可靠。但是相对于Gamma钉，PFNA固定方法治疗不稳定股骨转子间骨折，操作更为简便，损伤较小，出血少，术后髋关节功能恢复较好等特点[9]，适合临床首选应用。目前，推出了专为亚洲人设计的PFNAⅡ型，更加符合我国人群股骨近端解剖结构[10]。

本次研究中，采取PFNA固定方法的C组，手术时间(53.2±10.5)min，出血量(120.8±30.3)mL，并发症发生为0，均低于A、B组，差异有统计学意义(P<0.05)。骨折愈合时间(13.8±1.5)周，术后6个月髋关节功能Harris评分(85.3±7.5)分，虽均低于A、B组，但差异无统计学意义(P>0.05)。笔者认为，导致上述结果的主要原因为：DHS手术过程中需切开，增加手术出血量，术中为了恢复股骨内侧支撑结构，增加了手术时间；Gamma钉内固定术，手术过程中需要对股骨反复进行扩髓，扩髓次数的增加导致手术时间延长及失血量增加。

综上所述，骨科新技术新理念层出不穷，对于不稳定股骨转子间骨折的治疗，PFNA内固定术较DHS、Gamma钉内固定术，手术操作简便、损伤较小、出血少、固定牢靠、术后髋关节功能恢复较好，值得临床推广。

[1] 苏海卿，高光明.股骨转子间骨折3种内固定方法疗效分析[J].临床骨科杂志,2006,9(1):43-44.

[2] 孙劲,王度,付纳新，等.解剖型髋动力带锁钢板和Gamma钉治疗不稳定型股骨转子间骨折的比较研究[J].中国矫形外科杂志,2010,18(13):1074-1077.

[3] 陈勤，周政，关龙，等.Gamma钉治疗股骨转子间骨折两种手术方法的临床比较[J].中国修复重建外科杂志,2007,21(10):1027-1029.

[4] 林俊涛,周正开,伍红平,等.动力髋螺钉治疗股骨转子间骨折[J].安徽医学，2011,32(1):70-71.

[5] 邱志杰,杨惠林,魏立.PFNA治疗老龄不稳定股骨转子间骨折76例的临床疗效分析[J].重庆医学，2010,39(17):2270-2272.

[6] 李悦芃,田京.不稳定性股骨转子间骨折的手术治疗进展[J].临床骨科杂志，2011,14(2):210-213.

[7] 孙海钰,王东,施文军．DHS与Gamma钉治疗老年股骨粗隆间骨折疗效比较[J]．山西医科大学学报，2010，41(4):274-276．

[8] 陈建东,戴广兵,韩金龙.DHS和PFNA固定治疗老年股骨粗隆间骨折疗效比较[J].当代医学，2011,17(26):45-47.

[9] 伍旭辉,肖扬，蒋栋.PFNA与Gamma钉治疗骨质疏松性股骨粗隆间骨折的疗效评价[J].医疗器械,2011,8(29):127-128.

[10]陆晴友,李增春,李国风，等.PFNA及PFNAⅡ治疗股骨转子间骨折疗效分析[J].国际骨科学杂志,2011,32(1):54-56.

(2015-01-21收稿 2015-03-15修回)

Curative effect comparison of different internal fixation methods for unstable femoral intertrochanteric fracture

TongXujun，BaiPengcheng，ZhangMei，etal

DepartmentofOrthopaedics，TonglingMunicipalHospital，Tongling244000，China

Objective To analyse the curative effect of different internal fixation methods for unstable femoral intertrochanteric fracture. Methods Altogether 36 cases with femoral intertrochanteric fracture who underwent different internal fixation methods in the hospital from January 2009 to March 2013 were recruited in the study. 10 cases of group A were fixed with Gamma nail, 11 cases of group B received dynamic hip screw (DHS) fixation, and 15 cases of group C were treated with the proximal femur anti rotary intramedullary nail (PFNA) . With respect to the manner of different internal fixation, intraoperative blood loss, operative time, postoperative complications, fracture healing time and the hip joint function score and related data were analysed statistically. Results All groups of patients were followed-up postoperatively, with an average time of 1 and a half years, and no deaths occurred during the follow-up. Group C had shorter operation time than group A, B with statistical significance (P<0.05). Group B had most bleeding amount and the healing time was long. Group C had theleast bleeding, but there was no statistically significant difference compared with group A (P>0.05). In group A, there was 1 case of smaller femoral neck stem angler and 1 case of hip varus. In group B, hip varus occurred in 2 cases, nail wear out in 1 case, and internal fixation loosening in 1 case. In group C, there were no related complications. The difference in fracture healing time of the three groups had no statistical significance(P>0.05). The hip joint function score of group A, C was higher than that of group B, and the difference was statistically significant (P<0.05), but there was no statistically significant difference between group A and C (P>0.05). Conclusion PFNA treatment for unstable femoral intertrochanteric fracture is a good choice with its easy operation, less injury, less bleeding, better fixation, and better recovery of hip function, hence it is worth clinical promotion.

Femoral intertrochanteric fracture；Proximal femoral nail anti rotation(PFNA)；Gamma nail；Dynamic hip screw

244000 安徽省铜陵市立医院骨科

白鹏程，770717980@qq.com

10.3969/j.issn.1000-0399.2015.07.020