储德强 赵 兵 叶 虎

开窗减压术治疗大型颌骨囊性病变的疗效

储德强 赵 兵 叶 虎

目的探讨开窗减压术治疗大型颌骨囊性病变的临床效果及应用价值。方法对2011年2月至2013年7月合肥市口腔医院口腔颌面外科收治的13例颌骨囊性病变(包括5例含牙囊肿、6例牙源性角化囊性瘤、2例单囊型成釉细胞瘤)，进行经口内开窗减压术，术后定期复诊，拍摄X线片或锥形束CT检查，观察术后囊腔缩小情况。结果13例患者中4例含牙囊肿囊腔完全消失，剩下9例均行Ⅱ期刮治术，术后恢复良好。结论开窗减压术是一种简单、有效的治疗大型颌骨囊性病变的方法。但对于牙源性角化囊性瘤和单囊型成釉细胞瘤仍需行二期手术治疗。

开窗减压术；颌骨囊性病变；含牙囊肿；牙源性角化囊性瘤；成釉细胞瘤

颌骨的囊性病变是口腔颌面外科常见疾病，病变早期常无明显临床症状，后期因局部膨隆、牙齿松动等就诊，对于大型囊性病变以往临床多采用节段性截骨术甚至半侧颌骨切除术治疗，但术后存在面形改变、咀嚼功能差等并发症，不符合微创手术的理念。近几年，开窗减压术成为治疗大型颌骨囊性病变的首选方法，可在保证疗效的前提下最大限度的保留了颌骨的形态和功能。近2年，我科收治的大型颌骨囊性病变13例均采用开窗减压术，术后随访观察，效果良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年2月至2013年7月我科门诊收治的大型颌骨囊性病变患者13例(上颌骨7例，下颌骨6例),术前已告知患者常规手术治疗和开窗减压术治疗的利弊，并最终选择开窗减压术，其中男性11例，女性2例，年龄9～46岁，平均27岁。后经病理证实为含牙囊肿5例(均为上颌骨)，牙源性角化囊性瘤6例(上颌骨2例，下颌骨4例)，单囊性成釉细胞瘤2例(均为下颌骨)。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 所有患者术前常规检查，排除全身系统性疾病及手术禁忌，行口腔锥形束CT(cone beam CT，CBCT)以明确囊肿范围及内含牙齿的位置。

1.2.2 治疗方法 ①开窗减压手术方法：患者术前在修复科制取工作模，灌石膏模型。手术选用局部麻醉，采用口内切口。下颌角及升支部的病变选择磨牙后区作为开窗口；如果第2磨牙松动或牙根吸收，则直接拔除第2磨牙并去除牙根间隔形成开窗口。上颌骨病变选择前庭沟骨质较膨隆处，注意避开牙根；如果有病灶牙松动，也可选择拔除病灶牙，适当扩大拔牙窝形成开窗口。开窗后，切取部分囊壁组织送病检(不符合开窗减压术的患者建议行常规手术摘除)。囊腔内多生牙、畸形牙、阻生第3磨牙及无保留价值的异位牙尽可能拔除。冲洗囊腔至溢出液清亮，置碘仿纱条松散填塞后反折至开窗口，防止开窗口闭合。②术后处理：术后予以抗菌药物口服，漱口水含漱，预防感染。在石膏模型上对应位置钻出一个直径与开窗口大小相近、深约1 cm的洞，送修复科医师完成囊肿塞的制作。本研究使用的囊肿塞材料，位于口腔内部分的是高分子树脂，位于囊腔内部分的是软衬硅橡胶，两部分结合处形成非直角的角度。术后1周，除去碘仿纱条，佩戴囊肿塞，并教知患者用温开水冲洗囊腔，取戴囊肿塞，每次饭后均要冲洗，保持口腔卫生清洁。③术后复诊：嘱患者半年内每月来医院复诊，半年后每3个月来复诊1次。观察开窗口情况，调磨囊肿塞的长度，拍X线片或CBCT观察囊肿缩小和骨质形成情况。④二期手术：根据病理结果，对牙源性角化囊性瘤、单囊性成釉细胞瘤患者适时行二期囊性病变刮治术，关闭开窗口。

2 结果

2.1 基本情况 13例患者术后愈合良好。术后1个月肿胀有消退，术后3～6个月原扪及的乒乓感基本消失，无感染及复发。其中有1例单囊性成釉细胞瘤患者，二期刮治术后骨质恢复良好，但颌骨膨隆未完全恢复正常。所有病例X线片示囊腔均明显缩小，骨质再生，囊腔内正常牙齿均萌出。其中5例含牙囊肿中4例含牙囊肿影像完全消失。

2.2 典型病例 患者，男性，10岁，因门牙未萌摄片发现右上颌骨囊肿，于2012年7月收治我科。专科检查：两侧面部欠对称，右上鼻唇沟处隆起，无触压痛。口内11、12、13未萌，51滞留Ⅲ°松动，21、22正常萌出。11、12对应前庭沟膨隆，部分压之有乒乓感，表面黏膜未见明显异常。CBCT示右上颌前牙区2 cm×2 cm囊状低密度透明影，范围21-13，囊腔内可见两枚多生牙以及11、12，12近中倾斜异位于11腭侧。开窗术中拔除2枚多生牙，术后病理报告提示上颌骨含牙囊肿。开窗术后12个月开始正畸治疗，拔除12。开窗术后15个月，查两侧面部基本对称，右上鼻唇沟未触及明显隆起，CBCT示囊肿基本消失，13部分萌出。后正畸治疗排齐牙列。

图4 开窗术后2个月矢状位

图5开窗术后18个月横断位

图6开窗术后18个月矢状位

3 讨论

颌骨牙源性囊性病变是口腔颌面外科较常见的疾病，包括含牙囊肿、牙源性角化囊性瘤、单囊型成釉细胞瘤等，多见于青壮年，可发生于颌骨的任何部位。临床上通常采用手术治疗颌骨牙源性囊性病变，对于小的颌骨囊肿，可手术彻底去除病灶，对于较大体积的颌骨囊肿、容易复发的角化囊肿和成釉细胞瘤行常规的刮除术或摘除术治疗不彻底，复发率较高。对于下颌骨的病灶，容易损伤下牙槽神经致术后下唇麻木。对于替牙期的囊肿在术中常需拔除囊腔内的恒牙，造成牙列缺损。术后较大的洞腔性骨缺损，长时间不能恢复且义齿修复困难。为了达到根治的目的，部分患者采用部分或一侧颌骨切除，往往会造成牙列缺失，咀嚼功能下降，甚至面部畸形，严重影响患者的生存质量。

在降低术后复发的同时保留颌骨形态及功能是治疗颌骨大型囊性病变的理想术式。经过多年的研究和临床实践，开窗减压术被证明是治疗颌骨大型囊性病变的有效手段，其最早由美国医生Wine[1]报道，国内廖小宜[2]1990年首次采用开窗术治疗颌骨囊肿并取得良好的治疗效果。开窗减压术是在囊性病变的表面造口开窗，引流囊液并保持引流口通畅，减小囊内压使囊腔内外压力保持平衡，消除或减少囊壁骨吸收因素，囊肿衬里上皮发生改变，达到缩小囊肿、引导邻近骨质自我修复重建的效果[3]。通常开窗术后的减压时间为6～18个月[4]，减压后囊肿消失者不需Ⅱ期手术，未消失者可行Ⅱ期手术刮除缩小的囊肿。本研究对13例接受开窗减压术治疗的患者随访18个月，最长随访至24个月，其中含牙囊肿4例在术后12～16个月囊腔完全消失。对于牙源性角化囊性瘤及单囊型成釉细胞瘤，开窗减压术的目的是使囊腔缩小，为Ⅱ期手术摘除做准备[5]。本研究在开窗术约12～16个月后，摄片观察囊性病变范围明显缩小，重要解剖结构(上颌窦[6]，下牙槽神经管，牙齿根尖等)已避开，手术完整摘除囊壁，所有患者均未出现复发及并发症。

开窗口保持开放状态才能达到持续减压的目的，常采用碘仿纱条填塞，囊腔造口直接与口腔相通，使用负压吸引装置、囊肿塞等方法[7]。使用囊肿塞在饮食时可有效的阻止食物进入囊腔，饭后清洗方便，又有利于囊腔保持一个相对无污染的环境，减少囊腔感染的发生；患者取戴简单方便，且适合各种牙列患者使用。本研究采用了特制的囊肿塞，其中塞进囊腔内的部分采用了软性材料而不用自凝硬塑料，因为笔者早期采用自凝硬塑料时观察发现开窗口周围的骨质出现吸收，甚至引起开窗口附近牙齿牙根的暴露，考虑可能是患者佩戴过程中反复压迫所致。采用软材料可以明显减少压迫，且方向成角可以避开邻近牙根，增加固位力，避免不适感。随着囊腔的缩小，调节囊肿塞的长度。

现有的临床研究资料表明[8]，青少年含牙囊肿患者，随着开窗减压术后囊肿逐渐缩小，囊内含牙多数可自行萌出，但也要视牙的骨内位置、倾斜角度以及牙根形成状况而定。因此，对于囊内含牙且处于萌出期或接近萌出的儿童含牙囊肿，通常要保留囊内含牙[9]；而对于成人含牙囊肿，预期囊内含牙不能萌出或萌出后无功能者，可在开窗同时将囊肿相关的阻生牙拔除。本研究发现牙源性囊肿开窗成骨效果优于牙源性角化囊性瘤[10]，且开窗所需时间短，其机制尚不明确，可能与囊腔上皮组织的结构相关[11]。

对于大型颌骨囊性病变采用开窗减压术是行之有效的治疗方法，其操作简单，手术创伤小，对周围重要结构无影响，门诊可以操作，适合在基层医院开展。虽然本次研究中的牙源性角化囊性瘤及单囊型成釉细胞瘤患者在复查和随诊期内未出现复发，但考虑我科选取患者的病例数较少且随访时间较短，并不足以支持术后无复发可能。有关开窗减压术是否能减少术后复发的问题，还有待临床上大量病例应用以及长期随访资料的积累后，进行更深层次的探究。

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(2015-01-03收稿 2015-03-24修回)

Clinical observation of decompression for treatment of large cystic lesions located in jaw bone

ChuDeqiang，ZhaoBing，YeHu

DepartmentofMaxillofacialSurgery,HefeiStomatologyHospital,Hefei230001,China

Objective To investigate the clinical effectiveness and the applicable values of decompression in treating large cystic lesions of jaw bone. Methods From February 2011 to July 2013, 13 cases of large jaw bone cystic lesions were treated in this hospital, including 5 cases of dentigerous cyst, 6 cases of keratocystic odontogenic tumor and 2 cases of unicystic ameloblastoma. Decompression within oral cavity was performed. Periodical observations were taken to assess the narrowing situation by panoramic photography or CBCT. Results Cysts disappeared completely in 4 cases dentigerous cyst. 9 cases were healed by secondary definitive surgery. Conclusion Decompression is a simple and effective treatment for the large jaw cystic lesion. Secondary definitive surgery may essentially be performed to treat keratocystic odontogenic tumor and unicystic ameloblastoma.

Decompression；Jaw cystic lesions; Dentigerous cyst; Keratocystic odontogenic tumor; Unicystic ameloblastoma

230001 安徽医科大学合肥口腔临床学院(合肥市口腔医院)口腔颌面外科

10.3969/j.issn.1000-0399.2015.07.010