杨林飞 孙桂兰 张 婷

血浆胱抑素C在对比剂肾病早期诊断中的价值

杨林飞 孙桂兰 张 婷

目的探讨血浆胱抑素C(Cys C)在对比剂肾病(CIN)早期诊断中的临床意义。方法选择110例患者为研究对象，将其分为CIN组与非CIN组。所有患者于冠脉造影术前24小时、造影术后24小时和48小时抽血检测血清CysC、血肌酐(Scr)、β痕迹蛋白(BTP)和根据MDRD公式计算肾小球滤过率(GFR)。结果①CIN发病率为10.9%；②CIN组血浆CysC、BTP、Scr、eGFR等指标造影后各时间点明显升高，均明显高于造影前以及非CIN组相应时间点的水平(P<0.05)。非CIN组血浆CysC在造影后升高，24 小时明显高于造影前水平(P<0.05)；BTP在造影后升高，各时间点均高于造影前水平(P<0.05)。③与CIN有关指标的单因素及多因素logistic回归分析结果显示:仅血浆CysC(OR=8.451，P=0.040)进入回归方程，与CIN密切相关，有预测价值。结论血浆CysC可作为早期诊断CIN的敏感指标。

血浆胱抑素C；β痕迹蛋白；冠状动脉造影；对比剂肾病

对比剂肾病(contrast induced nephropathy, CIN)已成为介入治疗不容忽视的并发症之一，并且与介入治疗术后患者临床不良事件相关[1]。CIN已成为医院获得性急性肾衰的第3位常见病因[2]，早期识别及干预可以阻止病情的加重。随着介入治疗的不断发展，CIN的发生不容忽视。对比剂急性肾损伤是以介入造影术后48～72 h内血肌酐升高来诊断的，这对于该病的早期干预来说为时已晚。血浆胱抑素C(cystatin C，Cys C)、β痕迹蛋白(beta-trace protein，BTP)是检测急性肾损伤的新型指标。本文主要研究CysC、BTP对接受冠状动脉造影术或血管成形术的患者术后发生CIN的早期预测能力。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2013年6月至2014年12月入住我院心内科行冠状动脉造影(CAG)或经皮冠脉介入术(PCI)的110例患者。其中男性71例，女性39例，年龄41～80岁，平均(68.60±7.82)岁。所有纳入研究的患者满足下列条件：结合临床均有冠心病易感因素或心绞痛症状，CAG同时行或者不行PCI。排除标准：既往有透析及冠状动脉旁路移植术者、恶性肿瘤、肝功能不全者、严重心功能不全(EF<40%)、对碘过敏者、近1周内行造影剂检查、未经控制的感染。所有患者均签署术前知情同意书。

1.2 诊断标准和计算公式 CIN的诊断标准[3]注射对比剂后48 h内新发生无其他原因可以解释的急性肾损伤，血肌酐(serum creatinin，Scr)水平较基础值上升≥25%或升高≥44.2 μmol/L。根据MDRD[4]公式估算肾小球滤过率(glomerular fiitration rate，GFR)：即GFR(mL·min-1·1.73 mm-2) =186×Scr-1.154×年龄-0.203×(0.742，女性)， Scr单位是mg/dL，年龄单位是岁。

1.3 研究方法 根据48 h内Scr值的变化，将患者分为CIN组(n=12)和非CIN组(n=98)。两组在造影前4 h，鼓励其饮水。使用的对比剂均为非离子型等渗造影剂碘克沙醇(威视派克)。

1.4 观察指标与方法

1.4.1 一般情况 记录患者的年龄、性别、疾病史、使用药物、对比剂剂量及术后水化情况。

1.4.2 观察指标 所有患者分别于冠脉造影术前、造影后24 小时和48 小时抽血检测BTP、CysC、Scr和根据MDRD公式计算的GFR。

1.4.3 检测方法 分别于术后24、48 小时使用ELISA法检测血浆BTP，其试剂盒由上海源叶生物技术有限公司生产，检测范围：0.05～20 μg/mL；免疫比浊法检测CysC，其试剂盒由北京利德曼生化股份有限公司生产，参考值：0.6～1.55 mg/L。使用MDRD公式计算GFR。

2 结果

2.1 两组间一般情况比较 110例患者中，CIN 发病率10.9%(12/110)。CIN组术前CysC和造影剂用量明显高于非CIN组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 两组患者一般资料比较

表1续

组 别他汀类[例(%)]β受体阻滞剂[例(%)]钙离子拮抗剂[例(%)]ACEI/ARB[例(%)]术前Scr(μmol/L)CIN组9(75.0)8(66.7)7(58.3)8(66.7)87.42±20.62非CIN组66(67.3)39(39.8)34(34.7)47(48.0)85.79±19.88 P值0.7490.1200.1250.3600.792

表1续

注：与非CIN组比较，*P<0.05

2.2 两组造影过程中有关指标的比较 CIN组血浆BTP、CysC、Scr、eGFR等指标造影后各时间点明显升高，均高于造影前以及非CIN组相应时间点的水平(P<0.05)。非CIN组造影后各时间点Scr、eGFR等各项指标比较差异无统计意义(P>0.05)，而血浆BTP在造影后有所升高，24小时开始达高峰，48小时有所下降，均高于造影前水平，差异有统计学意义(P<0.05)，血浆CysC在造影后有所升高，24小时开始达高峰，48小时有所下降，只有24小时的值高于造影前水平，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

2.3 与CIN有关指标的logistic回归分析

2.3.1 单因素logistic回归分析 将年龄、性别、吸烟、高血压、2型糖尿病、术前BTP、CysC、eGFR、Scr、造影剂用量、术后输液量、是否应用他汀类、β受体阻滞剂、CCB、ACEI类等药物进行单因素logistic回归分析发现CysC(OR=7.909，P=0.003)、造影剂用量(OR=1.030，P=0.012)与CIN间有统计学关联。而BTP(OR=1.431，P=0.104)、GFR(OR=0.985，P=0.348)、Scr(OR=1.004，P=0.790)及其他因素与CIN无明显相关性。详见表3。

表2 两组患者造影前后相关指标比较

注：与造影前比，*P<0.05；与非CIN组比，#P<0.05

表3 与CIN有关指标的logistic回归分析

注：*P<0.05

2.3.2 多因素logistic回归分析(enter法) 将纳入单因素logistic分析中的指标以P<0.05为标准，进行多因素logistic回归分析，结果显示仅血浆CysC(OR=8.451，P=0.040)进入回归方程，与CIN密切相关，有预测价值。BTP、GFR、造影剂用量等指标差异无统计学意义(P>0.05)。详见表3。

3 讨论

由于研究人群、基础肾功能、对比剂的种类和计量等不同，CIN发生率的报道差异很大(0～50%)[5]。本研究结果显示，介入治疗术后患者CIN的发生率为10.9%。寻找敏感且特异性高的检测指标并对损伤因素及时干预，一直是早期防治CIN的重点[6]。临床上检测CIN的最常用指标仍然是Scr浓度，Scr仅在GFR明显降低(>50%)后才出现升高，无法对CIN进行早期诊断，因此，发现能早期检测对比剂肾病的敏感指标对疾病的防治至关重要。

β痕迹蛋白(BTP)属于Lipocalin超家族成员，是人脑脊液中的主要蛋白，体内几乎所有BTP经肾小球滤过，不被肾小管重吸收[7]。BTP在血液中浓度含量很低，其血清来源和在肾脏代谢情况仍然知之甚少。Nrupen等[8]对865例患高血压CKD 2级的非洲裔美国人研究中发现，在以血清肌酐和eGFR为标准评价肾脏疾病的进展风险中，BTP可作为辅助检测的指标。另有研究[9,10]显示，BTP有作为检测儿童、及不同肾功能阶段患者内源性GFR的标志物的可能。陈晓农等[11]对多种评价肾功能指标进行诊断符合率比较，发现BTP可作为临床检测肾功能不全的一项新指标。

CysC是属于一组主要由有核细胞产生的半胱氨酸蛋白酶抑制剂类的蛋白质，由于其为低分子量且带正电位，它很容易从肾小球过滤。此外，其血药浓度不依赖性别、年龄、肌肉质量等。已有研究[12]证明CysC可以作为GFR的检测指标。在肾功能不全患者行冠脉造影术后24 h内，CysC水平升高≥10%可以预测CIN结果的发生。研究[13]显示，CysC可作为冠脉介入术后监测早期肾损害的指标。余振球等[14]发现，在行核磁共振检查老年患者中，CysC水平对早期诊断钆造影剂肾病(Gd-CIN)有预警价值。杨富强等[15]研究发现，在IgA肾病中CysC是一种比Scr更敏感反映肾小球滤过功能的指标。

本研究结果显示，CIN组与非CIN组相比，造影前两组间仅CysC比较差异有统计学意义(P<0.05)。CIN组血浆BTP、CysC、Scr、eGFR等指标造影后各时间点明显升高，均明显高于造影前及非CIN组相应时间点的水平，差异均有统计学意义(P<0.05)。非CIN组造影后血浆BTP各时间点水平均高于造影前水平，差异有统计学意义(P<0.05)；血浆CysC在造影后有所升高，24小时达高峰，48小时有所下降，仅24小时时间点值高于造影前水平，差异有统计学意义(P<0.05)。因入选患者均有冠心病易感因素或心绞痛症状，考虑入选患者在造影前可能已有潜在肾功能损害，造影后CIN组各项指标与造影前均有明显差异，而非CIN组仅BTP、Cys C造影前后差异有统计学意义，说明BTP、Cys C可能较Scr、GFR更早检测肾功能损害。将与CIN相关指标行单因素及多因素logistic回归分析，BTP、GFR、Scr等指标未纳入回归方程，对CIN的预测价值不明显。仅血浆CysC(OR=8.451，P=0.040)进入多因素logistic回归方程，与CIN密切相关，有预测价值。

综上所述，血浆CysC可作为早期诊断CIN的敏感指标。

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(2015-02-09收稿 2015-04-29修回)

The clinical value of serum cystatin C as early predictor of contrast induced nephropathy in patients

YangLinfei，SunGuilan，ZhangTing

DepartmentofCardiology,theSecondPeople′sHospitalofHefei，Hefei230012，China

Objective To study the clinical value of cystatin C(Cys C) as early predictor of contrast induced nephropathy(CIN) in patients. Methods Totally 100 patients were admitted and divided into CIN group and non-CIN group. Cys C, beta-trace protein(BTP), serum creatinine(Scr), and estimated glomerular filtration rate(eGFR)were measured in 24h before and 24 h, 48 h after the angiography, respectively. Results ①The prevalence of CIN was 10.9%.②The Cys C, BTP, Scr and eGFR level reached the peak in 24 h and began to decrease 48 h after the angiography in CIN group, and it was significantly higher than those before contrast injection of CIN group and those in 24，48 h after contrast injection of non-CIN group, respectively(P<0.05)．Serum BTP level in non-CIN group showed significant difference between before and after contrast injection at 24h, 48h (P<0.05). There was significant difference in Cys C level before and after contrast injection at 24，48 h in non-CIN group (P<0.05). ③Univariate and multivariate logistic regression analyses revealed that the serum Cys C level was the only independent variable factor in detecting CIN (Cys C:OR=8.451,P=0.040). Conclusion Cystatin C is useful for predicting the occurrence of CIN.

Cystatin C; Beta-trace protein; Coronary angiography; Contrast induced nephropathy

230012 安徽省合肥市第二人民医院心血管内科

10.3969/j.issn.1000-0399.2015.07.009