摘 要：我国基本医疗保险制度的建立有效地解决人民群众的看病问题，但是，三种医保制度分立、管理分割造成了基本医保管理效率难以提高，阻碍了劳动力的自由流动，不利于人们健康权利的实现，因此，对基本医保进行整合势在必行。国际上的整合实践为我国提供了丰富的经验，各地方的积极实验为国家的顶层设计开辟了道路，学界和实务界也呼吁对医保进行整合，国家应该积极作为，探索出一条符合我国国情的医疗保险道路。

关键词：医疗保险 必要性 国际经验 可行性

中图分类号：F840.684

文献标识码：A

文章编号：1004-4914（2015）11-071-02

一、我国三大基本医保管理的现状

改革开放之后，社会主义市场经济逐步取代计划经济体制，我国逐步建立起了和社会主义市场经济体制相适应的基本医疗保险制度。我国基本医疗保险主要由三个制度构成，分别是城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）和城镇居民基本医疗保险。

城镇职工基本医疗保险的建立以1998年12月14日国务院发布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》为标志，该《决定》要求从1999年开始花费一年时间建立起城镇职工基本医疗保险制度。政策出台后，各地开始进行探索，传统的计划经济时期的公费医疗和劳保医疗制度逐渐退出历史舞台。这一保险制度覆盖的人群包括企业职工和机关事业单位人员，自2007年以后覆盖面逐渐扩大，将城镇个体经济组织、灵活就业人员、农民工和被征地农民吸纳进来。城镇职工基本医保的资金来源于用人单位和职工缴纳的保险费以及国家的补贴。资金由国家委托社会保障部门进行统一管理。

改革开放以后广大农村地区打破原有“一大二公”的计划经济体制实行“包产到户”的政策，原来依托集体的合作医疗体制走向了终结。为加快建设社会主义新农村的步伐，2003年1月16日国务院转发了由财政部、农业部和卫生部联合指定的《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，对新农合的目标原则、筹资标准、组织管理等做了具体、明确的规定。新农合放宽了对参保对象的条件，所有农村居民都可以参加，这种规定符合农村人口流动性大、农民职业身份转换快的特征。同时，新农合也扩大了筹资范围，它将个人缴费、集体扶持和政府资助相结合，规定个人缴费每年的标准不低于10元，经济发达的地区可以适当提高缴费标准，它以县为筹资单位，这样不仅加大了保险力度而且大大降低了基金管理的成本。新农合资金的管理由卫生部门进行统一管理。到目前为止，新型农村合作医疗制度参保率将近100%，基本实现了全覆盖的目的。

在城镇职工和农民的基本医疗得到保障之后，处在这两类人群之间的城镇居民的医疗权利问题日益凸显出来，这类人群主要指的是学生、少年儿童、老年人和其他的无业城镇居民。从2006年开始，就有一些地方试行城镇居民医疗保险，2007年国务院下发《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》，自此城镇居民基本医保制度开始建立，至2010年实现了医保全覆盖。它的参保对象范围进一步扩大，将大学生纳入其中，筹资采取以家庭缴费为主、政府给予适当补助的方式。城镇居民基本医保的基金由人社部门进行管理。

二、基本医疗保险管理分割存在的问题

三大基本医保制度的建立填补了经济体制转型期间医保制度的缺失，为经济社会的平稳发展提供了必要的支撑，但是，三者在管理权上的分割已经阻碍了基本医疗保险制度的平稳运行。城镇职工基本医疗保险和城镇居民医疗保险由人社部门进行管理，新农合则由卫生部门进行管理，这两个部门都想取得基本医疗保险的管理权。这种分割的管理体制带来的危害是显而易见的：

第一，政出多门，制度“碎片化”。三项基本医保制度由两个部门进行管理，管理的方式方法各不相同，本来三大医保应该是一个有机的整体，互相配合，层层渐进，共同构成一个完整的基本医保体系，但是由于部门的分立造成政策差异不利于基本医保制度的健康持续发展。

第二，重复参保、管理层级的重叠致使管理效率难以提高。一方面，三种医疗保险制度规定了参保人员的范围，实际情况下有些居民的身份和经济状况是不断变动的。以农民工为例，农忙时回乡务农身份是农民，属于新农合参保人员，农闲时进城务工属于城镇职工基本医疗保险参保人员，如果遇到失业情况则又属于城镇居民医疗保险参保人员，因为没有统一的管理机构与制度造成大量的重复参保问题，使得国家补贴资金重复发放，难以真正发挥资金效率。另一方面，管理分割造成医保机构分立，职能重叠，成本居高不下。从社会角度看，城乡医保制度缺乏统一的信息平台，居民办理难度大，手续繁琐，行政效率低下。从医院角度来看，医院医保单位受到上级管理单位的影响也会存在管理层级叠加，资源浪费的问题。

第三，管理分割使公民享受医保权利存在不公平现象。基本医保制度的建立主要是为了解决老百姓在没有医保的情况下“看病难”、“看病贵”的问题，在制度建立之初深受大家的推崇。但是，城乡医保管理分割、制度分立，在筹资方式上存在很大的不同，即便是在同一个医保体系之内也会因为以县域为统筹单位出现各自为政确定不同的筹资水平和保障水平。这样，城乡之间、不同医疗保险制度之间、同一医保制度不同统筹单位之间，医保利益的享受情况存在巨大差异，尤其是医保利益高的制度对医保利益低的人群具有排斥性，在这种情况下，城乡居民三大医保制度的公平性不可避免地受到质疑。

以上三个方面是管理权分割弊端的具体体现。关于这种分割，无论是学界还是实际经办部门都达成共识认为基本医保整合具有必要性，并且力图付诸实践将这种管理权进行整合。

三、管理权整合的国际趋势

上述问题并不只是存在于中国，世界各国在构建医保制度过程中都遇到了相同的困扰，针对这些问题各国积极进行探索，逐渐形成各具特色的管理模式。从整体上看，主要有三种模式可供遵循：

一是分离模式。在这种模式中，政府拟定法律框架，社会保障部门负责医疗保险资金的筹集和管理，与卫生部门展开合作，为参保人购买医疗服务。实行社会医疗保障体制的国家最早推行这种制度，以英国、法国和日本为代表。分离模式的优点在于能够使医（下转第74页）（上接第71页）保机构和医疗机构相互监督、相互协调，促进了医保管理和医疗服务的发展。但是随着医疗保险基金的合并、全民医保的实现，原来相互协调的机制已经不能约束医疗服务提供方的行为，成为部门掣肘、推卸责任的诱发因素。从现在的趋势来看，实行这种模式的国家越来越少，已经减少至36个。

二是拉美模式。这种模式因为被以墨西哥为代表的9个拉美国家所采用而得名，它最大的特点在于由社会保障部门自办医疗机构或者从社会收购医疗机构进入自身系统，直接为参保人提供医疗服务，卫生部门只负责医疗科学的研究，并对医疗服务进行宏观指导。该模式在很大程度上克服了部门分割的缺陷，将部门协调的外部成本内在化，提高了管理效率。它的弊端在于基本医保仅覆盖有正式工作的人群;因为社保部门自身的局限性，不利于区域卫生的整体规划。

三是大部制管理模式。这种模式又包括卫生大部制和社保大部制，前者是以卫生部门为核心组建卫生大部制，卫生部门负责基本医保的管理工作;后者是社会保障部门在基本医保的管理中起决定性作用。这两种大部制都有各自的优缺点，社保大部制最大的困难在于，医疗管理事业专业性强，社保部门缺乏相关经验，处于信息劣势地位，卫生大部制最大的困难在于舆论的指责，认为其既管医院提供医疗服务又管医保基金的支付，难免存在利益输送的嫌疑。

以上三种整合模式是各国根据自身国情摸索出来的，对我国具有很强的借鉴意义。

四、我国整合基本医保管理权的探索

面对新型城镇化步伐加速，农村大量劳动力向城市转移，而城乡分割、三三制的医保制度运行都遇到困难的局面，在借鉴国外整合经验的基础上不少地方自发地对基本医保制度进行整合实验，就是把城乡职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险和新农合三项制度合并为两项制度（城镇居民基本医疗保险和城镇职工基本医疗保险）或者是直接把三项制度进行并轨，统一到一个制度平台运行。到2014年底，已经有8个省份对城乡医疗保险制度进行了合并。在这些地方的探索中，管理权的归属可以划分成四种类型：

一是由卫生部门进行管理。浙江嘉兴市、江苏常熟是分别于2006年和2007年将城乡非正式就业人群和无业人群纳入到城乡居民合作医疗保障制度之中，并且把合并后的行政管理职权授予卫生部门行使。

二是社会保障部门进行管理。重庆的合川区在城乡医疗保险制度衔接后成立了城乡居民合作医疗管理中心，该中心负责辖区内医保基金的筹集和结算，对医疗服务供给机构具有监督权，它们的行政管理职能归于社保部门。

三是卫生和社保部门协同管理。江苏镇江在城乡居民基本医保整合之后，卫生部门和社保部门进行了合作和分工，社保部门负责医保资金的征缴，卫生部门负责对医疗机构的监督和基金的结算，两个部分各自发挥自身的优势，取得了相当良好的管理成效，受到了学界的高度评价。

四是成立专门的医保机构进行管理。重庆一些区县在政府机构下设城乡居民基本医保管理中心，该中心既不属于卫生部门管理也不属于社保部门管理，它由区县政府直接管理，中心主任兼任卫生局和人社局的副局长起到协调作用。

上述这些地方的探索无疑顺应了时代变迁的潮流，为基本医疗保险制度由碎片化走向整合、管理由分割走向统一积累了实践经验。但是，不得不说这些整合又带来了一些新的问题。各地在整合中各自为政，出台各种政策，试点模式多样，除了上述模式之外有的地方把基本医保的管理权整合到民政部门。因此，这样的整合之后管理仍然是分割的，制度还是呈现碎片化的状态。在整合实验过程中缺乏总体规划，没有形成一定的原则和目标，实验主体受到外部干扰因素比较大，影响了改革的效果，这些新问题的出现使得医保整合更加复杂化。

基本医疗保险的整合是一个必然的趋势，国外的实践和我国地方的探索都为基本医保整合提供了可行的方案。社会上关于基本医保整合的呼声日益高涨，一些基本医保管理机构的工作人员也希望早日进行整合。国家应该直面问题，切实本着为人民服务的原则来进行顶层设计，理顺关系，结束基本医保三三制分割的局面。

参考文献：

[1] 于德志.2012年中国卫生发展绿皮书——医改专题研究.北京：人民卫生出版社，2013

[2] 孙淑云.中国基本医疗保险立法研究.北京：法律出版社，2014

（作者单位：山西大学政治与公共管理学院 山西太原 030006）

（作者简介：侯海宁，山西大学政治与公共管理学院行政管理专业硕士研究生，研究方向为医疗保险管理。）

（责编：贾伟）