池 周 翁欣然 林权冰

谷胺酰胺对盆腔野体外放疗患者肠道保护作用观察

池 周 翁欣然 林权冰

盆腔野体外放疗；急性放射性肠炎；谷胺酰胺；保护作用

盆腔野体外放疗是Ⅰb～Ⅱb期宫颈癌术后重要的治疗手段，此类患者因腹盆腔手术史，常有广泛的肠粘连及肠活动性差，因而发生放射性肠炎的几率大，范围广。谷胺酰胺（glutamihe，Gln）可改善肠道黏膜屏障，促进肠黏膜修复，维持肠黏膜完整性，防止肠道细菌易位。我们应用谷胺酰胺观察对有腹盆腔手术史而行盆腔野体外放疗的宫颈癌患者肠道保护作用，报道如下。

1 临床资料

选取我院2009年1月—2014年2月Ⅰb～Ⅱb期宫颈癌术后行盆腔野体外放疗患者82例，卡氏评分均＞70分，无慢性腹泻及其他重大内科疾病，随机分治疗组42例，平均年龄（54.50±6.68）岁；对照组40例，平均年龄（52.03±7.28）岁；两组肿瘤分期具可比性（P＜0.05），见表1。

表1 两组肿瘤分期情况（例）

2 治疗方法

所有患者均采用盆腔适形调强放射治疗，90%剂量曲线包括阴道残端和盆腔淋巴引流区域，分割剂量为2.0Gy/次，5次/周，总剂量50Gy（其中1例剂量为46Gy时出现3级放射性肠损伤而终止放射治疗）。予进食高蛋白、富维生素、易消化食物，忌油腻、辛辣刺激饮食。

治疗组放疗第一天起每天予静脉补充等渗葡萄糖液500mL+L-丙氨酰-L-谷胺酰胺注射液（商品名：力肽）100mL，周末无放疗，予停补液2天；对照组每天静脉补充等渗葡萄糖500mL，周末停补液。

观察指标：采用RTOG急性放射损伤分级标准，将放疗过程中出现的急性肠炎分为5级：0级，无变化；1级，大便次数增多或大便习惯改变，无需用药/直肠不适，无需止痛治疗；2级，腹泻，需用抗副交感神经药/黏液分泌增多，无需卫生垫/直肠或腹部疼痛，需服用止痛药；3级，腹泻，需肠胃外支持/重度黏液或血性分泌物增多，需卫生垫/腹部膨胀（腹部X线示肠管扩张）；4级，急性或亚急性肠梗阻、瘘或穿孔，胃肠道出血需要输血，腹痛或里急后重需置管减压，或肠扭转。

统计学方法：应用SPSS17.0软件进行统计处理，数据用均值±标准差（±s） 表示，计数资料采用卡方检验，计量资料采用成组t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

3 治疗结果

治疗组发生放射性肠炎12例，均在放疗剂量达30Gy以上时发病，发生时间4周8例，5周4例；对照组发生放射性肠炎22例，3周8例，4周9例，5周5例。治疗组急性放射性肠炎总发病率明显低于对照组（χ2＝5.896，P＜0.05），治疗组1级以上放射性肠炎发病率明显低于对照组（χ2＝5.55，P＜0.05），见表2。

表2 两组急性放射性肠炎分级及总发病率比较［例（%）］

不良反应：治疗组发生恶心数较对照组稍多，均为轻微程度，予对症处理后缓解，未影响放疗进程。

4 讨论

随着肿瘤腹盆腔放射性治疗的广泛应用，约1/2～3/4患者可发生不同程度的放射性肠炎[1]，尤以既往有过腹盆腔手术史的患者发生率更高，病变常累及直肠、小肠、结肠，常表现为大便次数增多、水样便、黏液便、痉挛性腹痛，甚至可出现肠黏膜溃疡、坏死、出血及肠瘘[2]，不仅影响生活质量，严重时甚至还会导致放疗中断，使疗效降低，需重视与预防。在临床治疗过程中，Ⅰb～Ⅱb期宫颈癌患者术后行盆腔野体外放疗十分重要。近年来，随着仪器跟设备的更新换代，调强放疗在宫颈癌术后放疗中已成为最重要的放疗手段，可以降低肿瘤的复发率，使得肿瘤局部控制率提高的同时，更减轻放疗引起的损伤。但由于此部分患者大都有较为复杂广泛的盆腔手术史，手术可导致部分肠管坠入盆腔，甚至肠管可与盆腔发生粘连，使被粘连的肠管相对固定，不能随体位的改变而改变，在行盆腔放疗时难以避开照射野，接受射线剂量增大，因此寻求减轻甚至预防急性放射性肠炎出现的方法对Ⅰb～Ⅱb期宫颈癌术后患者尤为重要。

当肠道黏膜吸收射线后，射线与肠黏膜细胞的关键靶DNA直接发生作用，从而启动一系列导致生物变化的事件，同时射线也可与细胞内的其他原子或分子（特别是水）相互作用，产生氧自由基，这些自由基扩散达到并损伤关键靶DNA，阻断DNA的转录和复制[3]；另外射线致使肠黏膜下小动脉内皮细胞变性及肠壁纤维母细胞、结缔组织等发生改变，最终导致上皮细胞缺失，绒毛缩短，肠黏膜变薄、充血水肿及血管通透性增加[4]，甚至形成隐窝小脓肿，表现为腹痛、水样腹泻、及溃疡、出血等。急性放射性肠炎治疗原则主要为收敛止泻、保护肠道黏膜。以往中药内服联合中药保留灌肠取得一定疗效，但操作繁琐，患者依从性差，且反复肠道插管易出现肠道二次损伤，已越来越不适宜临床应用。近来有临床研究使用康复新液口服、高压氧等方法，效果均一般。也有使用山莨菪碱，通过松弛平滑肌，抑制肠蠕动，解除平滑肌痉挛，减轻腹痛腹泻，但副反应较多，诸如面色潮红、视物模糊、心跳加快、排尿困难、口干等，使患者的耐受性减弱，依从性变差。

谷氨酰胺（glutamihe，Gln）作为一种条件性必需氨基酸，是胃肠道黏膜细胞及其他快速修复细胞的主要能量来源，可直接作用于肠黏膜细胞使其活动增强，并且促进胃肠激素的分泌，利于胃肠黏膜的生长和修复，维持肠道内环境的平衡。在放射性肠炎发生时，谷氨酰胺的利用与受损肠黏膜的修复密切相关[5]。此外，该药还具有免疫调节作用，增加肠黏膜中分泌型免疫球蛋白的含量，增强肠道局部的免疫功能，明显减少肠内细菌及毒素入血，从而保护肠黏膜[6-7]。

据报道[8]，应激状态下，单纯改善机体的氮平衡，而不维持血浆Gln的浓度，不仅没有价值，还可能损害机体的免疫系统。目前许多氨基酸制剂中因谷氨酰胺单体水溶性差、化学结构不稳定而不含Gln。而Ala-Gln水溶性好、性质稳定，静脉输液后可迅速分解成Gln和丙氨酸，能有效的为机体提供Gln。

本研究治疗组42例患者，放疗开始即予补充外源性Gln，结果显示，急性射性肠炎发生率及肠损伤程度明显低于对照组。由于肠黏膜细胞本身无法合成和储存Gln，主要依靠肌肉和肺泡内源性合成及饮食提供的少量外源性Gln。当宫颈癌患者行放疗时，为快速更新肠黏膜细胞，会消耗大量的Gln，导致Gln缺乏，致使肠道黏膜通透性增加、完整性破坏及免疫功能减弱。有研究[9-10]表明，在细胞孵育液中加入Gln能刺激正常人的回肠、近端结肠、乙状结肠及直肠腺窝细胞的增生。当补给足够外源性Gln，Gln不仅改善肠道黏膜细胞通透性，维持黏膜屏障，而且还加速受损肠黏膜上皮细胞DNA合成和细胞分裂增殖，促进肠黏膜的修复。

临床观察显示，一般当放疗总剂量达20Gy～30Gy后开始出现急性放射性肠黏膜损伤。本研究治疗组中个体首次发生急性肠损伤的时间均在30Gy后，且首次发生肠炎的时间也显著晚于对照组，表明给盆腔放疗患者补充外源性Gln能有效延缓放射性肠炎的发生及减轻肠道黏膜的受损程度。

［1］Becciolini A，Balzi M，Fabbrica D，et al.The effects of irradiation at different times of the day on rat intestinal goblet cells［J］.Cell Proliferation，1997，30（3-4）：161-170.

［2］Maj JG，Paris F，Haimovitz FA，et al.Microvascular function regulates intestinal crypt response to radiation［J］.Cancer Research，2003，63（15）：4338-4341.

［3］Leadon SA.Repair of DNA damage produced by ionizing radiation［J］.Sem in RadiatOncol，1996，6（4）：295-305.

［4］Freeman SL，Macnaughton WK.Nitric oxide inhibitable isoforms of adenylate cyclase mediate epithelial secretorydysfunction following exposure to ionising radiation［J］.Gut，2004，53（2）：214.

［5］Fox AD，DePaula JA，Krike SA，et al.Glutamine-Suoolemented elemental diets reduce endotoxemiainalethalmodedofentero-colitis［J］.Surg Forum，1988，39（5）：46-50.

［6］白满喜.谷氨酰胺双肽保护肠粘膜屏障［J］.中华外科杂志，1996，34（6）：37.

［7］余保平.消化系统疾病免疫学［M］.北京：科学出版社，2000：558-560.

［8］欧宗兴.谷氨酰胺对合并营养不良COPD患者免疫功能影响［J］.中国热带学，2008，8（1）：159-160.

［9］Tamada H，Nezu R，Matsuo Y，et al.Analyze glutamine-enriched total parenteral nutrition restores intestinal adaptation after either proximal or distalmassive resection in rats［J］.JPEN，1993，17（3）：236-242.

［10］Scheppach W，Loges C，Bartram P，et al.Effect of free glutamine and alanyl-glutamine dipeptide on mucosal proliferation of the human ileum and colon［J］.Gastroenterology，1994，107（2）：429-434.

（收稿：2014-08-03 修回：2014-11-20）

浙江省温州市中心医院放疗科（温州325000）

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