周华娟 刘 明

噻托溴铵粉吸入剂联合小剂量阿奇霉素治疗支气管扩张症疗效观察

周华娟 刘 明

支气管扩张症；噻托溴铵粉吸入剂；阿奇霉素

支气管扩张症是指感染、理化、免疫等原因引起的支气管壁肌肉和弹力支撑组织的破坏而引起的支气管病理性扩张，表现为慢性咳嗽、大量脓痰、反复咯血。由于气道慢性炎症反应，导致气道高反应性和气流阻塞，出现呼吸困难、发绀、杵状指等。急性加重期短程的抗生素治疗能有效控制感染，但对慢性气道炎症影响较小[1]。近年研究表明，大环内酯类抗生素不仅有抗感染作用，还能减轻气道炎症反应及免疫活性，对反复发作的支气管扩张有一定治疗作用[2]。噻托溴铵是一种新型的选择性M3受体拮抗剂，扩张支气管同时，在调节气道炎症和重塑方面也有一定作用，已经广泛应用于慢性阻塞性肺疾病治疗[3]。本研究通过观察支气管扩张症患者日痰量、呼吸困难评分、肺功能第一秒用力呼气容积占预计值（FEV1%）、急性发作次数等指标，探讨噻托溴铵粉吸入剂联合阿奇霉素治疗的疗效。

1 临床资料

1.1 一般资料 2013年1月—2013年12月我院呼吸内科门诊就诊及住院治疗确诊的支气管扩张症患者54例，经治疗急性病情控制稳定后随机分为对照组27例，男14例，女13例；年龄35～78岁，平均（39.2±4.8）岁；病程3.5～42年，平均（20.1±0.5）年。治疗组27例，男15例，女12例；年龄37～75岁，平均（39.6±5.3）岁；病程3.0～43年，平均（20.2±0.3）年。两组性别、年龄、病程比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 诊断标准[4]①有支气管扩张症病史，长期咳嗽、大量脓痰、反复咯血、喘息，肺病变部位可闻及湿罗音；②胸部CT证实有柱状、囊状、囊柱状支气管扩张表现；③肺功能检查提示中重度阻塞性通气功能障碍，FEV1占预计值40%～80%；④血气分析无呼吸衰竭表现。

1.3 排除标准 ①对阿奇霉素过敏者；②严重呼吸衰竭或心力衰竭；③合并其他脏器严重疾病，如肝肾功能不全、未控制的糖尿病、高血压病等。

2 方法

2.1 治疗方法 对照组予阿奇霉素片，1次125mg，1天1次，口服；治疗组在对照组基础上加用噻托溴铵粉吸入剂1次18μg，1天1次。疗程均为6个月。治疗期间如有急性加重酌情加用抗生素和止咳化痰药，同时维持上述治疗，如累计使用阿奇霉素外其他抗生素超过8周需剔除。

2.2 观察指标 ①日痰量：治疗前及治疗后1周分别观察和记录两组患者每日咳痰总量，分别取平均值为治疗前后的日痰量；②呼吸困难评分：采用改良版英国医学研究委员会呼吸问卷量表[5]：0级：记0分，只有在剧烈运动时感到呼吸困难；Ⅰ级：记1分，平地快步行走或爬小坡时出现气短；Ⅱ级：记2分，平地行走时比同龄人慢或需要停下休息；Ⅲ级：记3分，平地行走100m或数分钟需停下来喘气；Ⅳ级：记4分，因严重呼吸困难不能离开家，或在穿脱衣服时出现呼吸困难；③FEV1%：由专人使用Quark PFT 09072-02-99肺功能仪测定，测试前24h停用所有支气管扩张剂，吸入支气管扩张剂（沙丁胺醇）20min后测得FEV1占预计值的百分比；④急性加重次数：记录两组患者治疗前6个月急性加重次数及治疗期间急性加重次数，急性加重评定参考Kim等[6]标准：①痰量或痰色改变；②呼吸困难加重；③咳嗽加重；④发热；⑤喘息加重；⑥全身情况不适或活动量明显下降；⑦肺功能减退；⑧肺部影像学上可见病灶进展；⑨肺部听诊音改变。以上9项至少需满足其中4项为急性加重。

2.3 统计学方法 应用SPSS13.0统计软件进行数据处理，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验，P＜0.05差异有统计学意义。

表1 两组治疗前后临床指标情况比较（±s）

表1 两组治疗前后临床指标情况比较（±s）

注：与治疗前比较，*P＜0.05；与对照组比较，△P＜0.05；FEV1：一秒用力呼吸容积

组别对照组治疗组例数27 27日痰量（mL） 呼吸困难（分） FEV1（%）治疗前42.1±5.2 43.3±5.3治疗后34.1±3.2* 29.2±2.9*△治疗前3.3±0.6 3.2±0.5治疗后2.3±0.7* 1.9±0.4*△治疗前40.8±3.2 41.5±5.1治疗后44.6±6.3 49.7±8.4*△

3 结果

3.1 两组治疗前后日痰量、呼吸困难评分、FEV1%改变情况比较 两组治疗前后日痰量、呼吸困难评分指标明显改善，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗后对照组FEV1%有所改善，但差异无统计学意义（P＞0.05），治疗组FEV1%明显改善，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗组各指标改善情况优于对照组。见表1。

3.2 两组治疗前后急性加重次数比较 两组治疗前后急性加重次数均有减少，差异有统计学意义（P＜0.05），治疗组急性加重次数减少情况优于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组治疗前后急性加重次数比较（次，±s）

表2 两组治疗前后急性加重次数比较（次，±s）

注：与治疗前比较，*P＜0.05；与对照组比较，△P＜0.05

组别对照组治疗组例数27 27治疗前3.3±0.7 3.4±0.8治疗后1.5±0.9* 1.0±0.5*△

4 讨论

支气管扩张症是慢性气道炎症引起支气管组织破坏所导致的支气管不可逆性扩张，表现为咳嗽、咳痰，部分伴咯血、呼吸困难，病情易反复发作。反复的支气管-肺感染和持续的气道炎症是其发生和发展的主要原因，两者相互作用导致支气管和肺组织的损伤，气流阻塞，进而肺功能减退。目前支气管扩张症的治疗主要有抗感染和改善气道清除能力，后者包括使用祛痰剂、黏液溶解剂、支气管扩张剂等，短程的抗生素及祛痰剂治疗支气管扩张症急性加重期效果明显，但并不能改善肺功能和减少急性发作。

国内外研究发现，长期口服小剂量阿奇霉素对反复发作的支气管扩张症的治疗和预防有一定的作用，能减少患者咳嗽咳痰症状、改善肺功能和减少急性发作次数[7-8]。究其原因，可能与大环内酯类抗生素具有抗炎活性、免疫调节作用及对气道定植菌和生物被膜的影响等有关[2]。本研究结果显示，两组支气管扩张症患者口服小剂量阿奇霉素6个月后日痰量、呼吸困难评分、急性发作次数均明显减少。单纯口服阿奇霉素组患者肺功能有所改善，但差异无统计学意义（P＞0.05），与大多数研究结果不完全相符[5]。国外亦有口服罗红霉素能减少儿童支气管扩张症患者脓痰和降低气道炎症反应，但不能降低FEV1的报道[9]，考虑与大环内酯类抗生素具有抗炎活性但无确切的舒张支气管作用有关，有待于大样本及更进一步的研究。

噻托溴铵为选择性抗胆碱能支气管扩张剂，具有长效、高选择性特点。噻托溴胺不仅通过阻断M受体起到扩张支气管和减少黏液分泌作用，并能降低炎症细胞反应和抑制乙酰胆碱相关性趋化因子释放达到抗炎作用[3]，大宗临床试验显示，长期规律使用噻托溴铵能明显持久改善慢性阻塞性疾病患者和与气管扩张患者肺功能、减轻活动时呼吸困难、改善生活质量[10-11]。本组结果显示，噻托溴铵联合阿奇霉素治疗，对改善肺功能，减少日痰量、呼吸困难评分、急性发作次数均优于单纯口服阿奇霉素。可作为治疗支气管扩张症的一种选择。

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（收稿：2014-07-15 修回：2014-09-10）

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