郑卫方 吴胜智 卢中华

自动痔疮套扎术与Milligan－Morgan术治疗轻中度痔疗效观察

郑卫方 吴胜智 卢中华

痔疮；自动痔疮套扎术；Milligan－Morgan术

笔者分别采用自动痔疮套扎术（RPH）和Milligan－Morgan（M－M）手术治疗I～Ⅲ度混合痔患者200例，并进行随机对照研究，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2009年3月—2010年6月本院肛肠科收治的Ⅰ～Ⅲ度痔患者200例，按就诊序号，偶数入RPH组，奇数入M－M组，RPH组100例，男47例，女53例，年龄23～81岁，平均56.2岁；病程1～38年，平均16.3年；其中Ⅰ度13例，Ⅱ度32例，Ⅲ度55例。M－M组100例，男41例，女59例，年龄25～72岁，平均52.8岁；病程1～42年，平均14.7年；其中Ⅰ度16例，Ⅱ度31例，Ⅲ度53例。两组性别、年龄、病程、痔分度等基线资料构成比差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 纳入、排除标准 符合《痔临床诊治指南2006年版》[1]I～Ⅲ度混合痔诊断标准。入组前取得知情同意，并签署知情同意书，自愿参加本研究者。排除标准：①Ⅳ度痔；②合并有肛裂、肛周脓肿、肛瘘、直肠肿瘤、完全性肛门失禁等肛门疾病者；③既往有痔手术治疗及注射治疗史者；④妊娠或哺乳期妇女；⑤伴有严重心脑血管疾病、晚期肝硬化、血液病者。⑥精神疾病患者；⑦工作不稳定易造成失访者。

2 治疗方法

RPH组采用连发式自动痔疮套扎器进行RPH术。术前30min患者予开塞露纳肛诱发排便，保持直肠下段及肛管清洁；患者取侧卧位，术野皮肤常规消毒铺巾。置入肛窥器，PVP碘消毒直肠下段及肛管，显露齿状线和内痔核。将负压吸引接头与外源负压抽吸系统连接，并确认负压释放开关处于关闭状态。经肛窥器置入RPH枪头并对准目标，在负压抽吸作用下将组织吸入枪管内。当负压值达到－0.08～－0.1mPa时，转动棘轮以释放胶圈，将目标组织套住。打开负压释放开关，释放被套扎的约小指头大小瘀血组织。胶圈套扎住痔块组织后，予2%利多卡因加50%葡萄糖1:1混匀组织球内注射约0.5mL，可防止胶圈滑脱和术后出血；对于Ⅰ、Ⅱ度内痔，一般采用痔块基底套扎法即可，对于Ⅲ度内痔，可联合采用痔块基底套扎法和痔上黏膜套扎法，套扎点一般选择膝胸位1～2点、5～6点和9点位，也可依痔块具体部位而定。一次治疗可套扎3～5个点。可重复治疗，间隔时间2～4周，直至症状好转或消失为止。套扎部位须距离齿状线＞1cm，切勿扎住齿状线或肛管皮肤，否则可引起剧烈疼痛。术毕肛管内置入太宁栓1枚。术后注意事项:术后患者需平卧6～12h，当日进食流质，禁酒、忌辛辣刺激食物。套扎胶圈一般可于术后5～8天内自行脱落[2]。

M－M组实施常规痔结扎切除术（M－M术），于外痔基底部作V形切口，切开皮肤、皮下组织，于括约肌浅面向上剥除外痔至齿线处上0.5cm处，钳夹内痔核基底部，结扎并切除痔核，对环形痔者切口间保留足够皮桥，结扎点避开同一平面；创面妥善止血，以止血纱布填塞压迫创面，术毕。

观察指标：因手术导致的各种症状，包括肛门疼痛、急便感、肛门狭窄、肛门失禁、切口感染等。复发情况：术前存在的症状，术后一度消失，但随后再次出现。对所有患者的手术过程及疗效进行满意度的问卷调查，总体满意度评分0～100分，0分表示最不满意，100分表示满意度最高。

统计学方法：应用SPSS17.0软件进行统计分析，正态性检验采用Skewness－kurtosis检验，方差齐性采用Levene’s检验；两组术后疗效、并发症及复发率比较采用χ2检验，两组总体满意度评分比较采用Wilcoxon符号秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

3 治疗结果

3.1 疗效标准 术后3年作为随访终点，参照中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组制定的《痔临床诊治指南2006年版》[1]。痊愈：治疗后症状、体征消失，创口完全愈合，无并发症。好转：治疗后症状和体征改善，创口愈合。无效：治疗后症状、体征无改善或虽有改善但创口不完全愈合。

3.2 两组疗效比较 两组术后各症状均显著改善，便血、脱垂、疼痛症状的缓解率均达88.9%以上。RPH组术后便血和脱垂的症状缓解率均优于M－M术组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组间疼痛、瘙痒、溢液等症状缓解率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组术后3年疗效比较（例）

3.3 两组术后并发症情况比较 RPH组术后有11例排便时肛门部坠胀疼痛，术后急便感2例，2～4周后缓解；M－M组术后有18例出现肛门疼痛，轻度肛门失禁2例，表现为控制气体、液体能力下降，内衣污粪，术后急便感6例，3～4周后缓解，术后肛门狭窄1例，经扩肛后缓解；RPH组术后肛门疼痛发生率显著低于M－M组（P＜0.05）；两组间急便感、肛门失禁和肛门狭窄、感染发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。两组总体并发症发生率RPH组13.0%，M－M术组为27.0%，RPH组术后总体并发症发生率显著低于MM组（P=0.013），见表2。

表2 两组术后并发症情况比较［例（%）］

3.4 两组术后复发情况及满意度评分比较 本组200例中共复发13例，均为Ⅲ度痔患者。RPH组复发4例，中位复发时间23个月，其中1例再次行外痔切除术，3例予保守治疗；M－M术组复发9例，中位复发时间16个月，其中1例行内痔套扎术，2例行外痔切除术，5例予保守治疗。RPH组术后患者满意度评分为（93.3±14.2）分，显著高于M－M组的（82.6± 11.7）分，差异有统计学意义（P=0.016）。

4 讨论

混合痔是肛肠科常见病和多发病，手术方式繁多，各有优缺点。Milligan－Morgan（M－M）术是治疗痔的传统经典手术方式，操作简单、疗效确切，但该术式创面大、出血多、肛垫损伤大，易引起术后疼痛、出血等并发症。自动痔疮套扎术（ruiyun procedure for hemorrhoids，RPH）是近年来发展的混合痔胶圈套扎新技术，在美国、欧洲等西方国家，胶圈套扎一直是痔疮手术的首选方法，具有微创、安全、简便、廉价的诸多优点。

混合痔术后的远期复发率一直备受关注，1999年，Salvati研究分析了45 000例胶圈套扎术，仅1例患者发生感染，经抗炎治疗后痊愈，随访5～15年，症状控制率达80%[3]；痔疮套扎术被欧美学者称为真正的微创技术而备受推崇[4]；本研究结果显示，RPH组术后便血、脱垂症状明显缓解，且症状缓解率明显高于M－M组，两组间疼痛、瘙痒、溢液缓解率差异无统计学意义（P＞0.05）；RPH组术后肛门疼痛的发生率低于M－M组（P＜0.05），急便感、肛门失禁和肛门狭窄、感染的发生率两组差异无统计学意义（P＞0.05），RPH组术后总的并发症发生率较M－M组低，满意度则高于M－M组（P＜0.05）。两组间远期复发率均较低，说明RPH安全有效、并发症少、微创、满意度较高。

RPH套扎方法可分为痔块基底套扎法和痔上黏膜套扎法。痔块基底套扎法和痔上黏膜套扎法可联合使用，分为串联套扎法和倒三角套扎法。套扎位置一般不宜低于齿状线上1.5cm，否则容易引起术后剧烈疼痛，一般一次治疗套扎不超过6个点，同一个平面不宜超过3个套扎点，一次治疗痔核回缩不理想，可间隔4周以上再次套扎。混合痔RPH术后，由于肛垫上提，多数外痔可上提肛内而无需进一步手术处理。若外痔较大，上提不满意或静脉曲张性外痔，可采用手术切除，剥除时切口不需太大，不要超过齿状线；为防止胶圈滑脱和减少术后出血，在胶圈套扎痔核组织后，可予每个组织球内注射50%葡萄糖加2%利多卡因1:1混匀液0.5mL；注射后使组织球膨胀、发白，防止胶圈滑脱。高渗葡萄糖则有利于组织脱水、血管闭塞，利多卡因也有利于减轻术后疼痛和坠胀不适[2]。

传统的胶圈套扎借助简单的器械将橡胶圈套扎于痔核基底部，利用胶圈弹性回缩阻断痔血流供应，最终痔块萎缩脱落而治愈。自动痔疮套扎器可以连发，套扎过程自动化、操作简单，可以不用麻醉，门诊单人也可完成治疗，手术时间短，手术过程中疼痛轻、耐受良好，并发症少，对直肠肛管的正常解剖结构影响很小，且可以重复治疗、价格便宜、即使复发也不影响后续的进一步治疗，与传统M－M手术相比，优势明显。

综上所述，从治疗混合痔的远期疗效上比较，RPH是一种与M－M同样有效的术式，且更加简便、安全，并发症少，复发率低，对肛门功能影响小[6]。此外，RPH也可作为PPH或M－M等方法治疗后疗效不佳的补充治疗；RPH不仅可用于痔疮的微创手术治疗，还可用于直肠黏膜脱垂、直肠前突、带蒂直肠息肉、直肠血管瘤的治疗[6－7]；RPH治疗I～Ⅲ度混合痔优势明显、效果显著、值得临床推广。

［1］中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组，中华中医药学会肛肠病专业委员会，中国中西医结合学会结直肠肛门病专业委员会.痔临床诊治指南（2006版）［J］.中华胃肠外科杂志，2006，9（5）：461－463.

［2］许瑞云，凌云彪，林楠，等.自动痔疮套扎术（RPH）治疗轻中度痔疮［J］.岭南现代临床外科，2006，6（3）：165－166.

［3］Salvati EP.Nonoperative management of hemorrhoids：evolution of the office management of hemorrhoids.Dis Colon Rectum，1999，42（8）：989－993.

［4］O’Regan PJ.Disposable device and a minimally invasive technique for rubber band ligation of hemorrhoids［J］.Dis Colon Rectum，1999，42（11）：1509－1510.

［5］耿桂飞，王绍臣，刘伟，等.RPH串联套扎和M－M方法治疗环状脱垂性混合痔的对照研究［J］.中华全科医学，2013，11（6）：858－859.

［6］郭锡泉，曹兵，肖桂玲.自动痔疮套扎术(RPH)在直肠黏膜脱垂中的应用［J］.结直肠肛门外科，2010，16（2）：85－87.

［7］余文芳，白凤全，杨超.RPH在直肠前突治疗中的运用［J］.结直肠肛门外科，2010，16（6）：373－374.

（收稿：2014－08－29 修回：2014－10－20）

浙江省兰溪市红十字会医院肛肠科（兰溪 321100）

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