文/苏圣楠

“湛江模式”并非真正的补充保险

文/苏圣楠

苏圣楠中央财经大学保险学院硕士研究生，曾随中央财经大学调研组赴湛江实地考察

2014年11月，笔者赴广东省湛江市实地调研“湛江大病保险模式”的运行情况，调研的目的是想了解被媒体广泛宣传的“湛江大病保险模式”是否真正意义上的补充保险。

作为在全国医保领域有一定影响的“湛江大病保险模式”，源自2009年湛江市城镇居民医保和农村合作医保并轨运行时引入了商业保险机构，共同合作经办城乡居民基本医疗保险。其中，居民住院统筹基金报销部分由社保机构承担，住院统筹基金报销封顶线以上至年度最高支付限额之间的部分为大额医疗补助保险，由商业健康保险公司负责经办。在此基础上，从2012年起建立了湛江市城乡居民大额医疗补助保险制度（即被媒体统称的“大病保险制度”），由商业健康保险公司对参保人员住院期间、发生在医保政策范围内个人自付部分的费用超过年度报销规定标准以上的部分按不同的档次进行再次报销。

调查发现，尽管当地政府文件和相关媒体宣传，均将“湛江大额医疗保险”称为补充医疗保险，但无论从大额医疗保险基金的形成，还是保险公司经营的方式与内容来看，这种业务事实上并非补充医疗保险。

众所周知，补充医疗保险一般是指城乡居民在社会医疗保险之外，自行（愿）购买商业性质的医疗保险，以弥补社会基本医保报销金额不足或不能报销的病种。……