陈曦 贺晓新 高志东 王延莉 李波 张红伟 张天豪 赵鑫



·论著·

北京市区(县)社区结核病防治医务人员工作现状调查结果评价

陈曦 贺晓新 高志东 王延莉 李波 张红伟 张天豪 赵鑫

目的 了解北京市区(县)社区卫生服务中心结核病防治医务人员的结核病防治督导工作状况，评价其社区管理模式，提高患者发现和患者督导服药管理质量，探索适合首都发展状况的社区结核病防治模式。方法 2012 年8月1日至8月31日，采用普查的方式，对全市所辖16个区(县)(包括原宣武和崇文2个区)已经开展社区结核病督导服药管理的256个社区服务中心主管结核病的社区医师进行问卷调查，问卷由北京市卫生局联合北京结核病控制研究所有关专家共同设计完成。调查辖区社区结核病防治医务人员的年龄、学历、职称等信息，同时了解社区结核病防治医务人员在结核病防治中及肺结核患者督导管理的体会和认识。均值的比较采用t检验，率的比较应用χ2检验。实际发放270份调查问卷，共计收回270份问卷，有效率100.0%。结果 270名社区结核病防治医务人员，平均年龄(35.6±10.3)岁。以大专及以下学历为主，占65.2%(176/270)；66.7%(180/270)的社区医务人员日常承担3项及以上的疾病防治相关工作；从事结核病工作年限为(5.6±5.6)年，郊区的社区医务人员从事结核病工作年限[(6.2±4.5)年]较城区[(4.2±4.1)年]长，差异有统计学意义(t=5.01，P=0.026)。46.7%(126/270)的社区医务人员负担肺结核患者的领药工作，城区负担肺结核药品发放工作的医务人员[90.9%(80/88)]多于郊区[25.3%(46/182)]，差异有统计学意义(χ2=102.67,P<0.05)。99.3%(268/270)的医务人员与患者常用的联系方式是电话联系。84.1%(227/270)的社区医务人员认为访视患者占用了加班时间，90.4%(244/270)的社区医务人员认为自己能掌握患者漏服药情况，61.1%(165/270)的社区医务人员认为社区卫生服务设施不能满足患者需求。尚需要增加的设施中，73.0%(197/270)的社区医务人员认为需要独立的房间，46.7%(126/270)认为需要一定的消毒设施，35.9%(97/270)认为需要药品柜。本次调查的270名社区医务人员，98.5%(266/270)都接受过单位或者上级部门组织的结核病防治相关知识的培训，在尚需要开展的培训项目中，有72.2%(195/270)的社区结核病防治医务人员认为需要开展结核病患者心理康复和支持培训。 结论 北京市区(县)社区结核病防治医务人员学历偏低，承担多项疾病防控工作，郊区结核病医务人员工作稳定，城区的社区服务中心为肺结核患者提供领取药物的机会多。北京市区(县)社区结核病卫生服务设施尚有待进一步加强，培训的形式和内容需要更全面。

结核, 肺/预防和控制； 社区卫生服务; 医务人员； 问卷调查； 评价研究； 北京市

社区结核病患者的督导管理工作被称为结核病三级网络的网底，社区结核病防治医务人员承担着可疑肺结核患者的发现与转诊、网络报告肺结核患者的追踪、登记肺结核患者的治疗管理以及社区结核病防治的健康教育工作。因此，社区结核病防治医务人员决定着肺结核患者的发现与管理水平，是保证肺结核患者治愈的关键环节。社区服务中心是结核病防治工作的重要组成部分，可以有效提高结核病防治工作的开展[1-3]。本调查了解北京社区结核病防治工作的状况，评价其作用，分析差距，改进社区管理模式，提高患者发现和患者督导服药管理质量，探索适合首都发展状况的社区结核病防治新模式，构建可持续发展的首都结核病防治系统，为进一步提高首都结核病患者督导管理质量提供科学依据。

材料和方法

一、研究对象

北京市所辖16个区(县)(包括原宣武和崇文2个区)的社区负责结核病防治所有医务人员共计270名。

二、研究方法

1．调查方法：2012年8月1日至8月31日以区(县)为单位，对所有已开展社区结核病督导服药的社区卫生服务中心的医务人员均进行问卷调查。问卷由北京市卫生局联合北京结核病控制研究所有关专家共同设计完成。问卷调查前对区(县)结核病防治机构(简称“结防机构”)的16名主要负责人及相关调查人员(共32名)进行了相应的培训，对调查问卷的目的和意义进行了详细说明，统一调查方法与标准，并要求16区(县)结防机构按填表说明认真填报。发放调查问卷270 份,收回270份问卷，调查问卷回收率100%，无不合格问卷。项目调查的质量控制组对区(县)调查表格随机抽取10%进行抽查，检查调查问卷的填写情况，发现问题及时与调查点质量控制员交换意见并确定解决方法。

2.调查内容：调查内容包括社区结核病防治医务人员的一般情况、社区结核病管理现况及社区医务人员结核病防治知识和技能的培训方式及今后的培训需求。其中，一般情况包括姓名、性别、年龄、文化程度，社区结核病管理现况包括目前承担的工作、从事结核病防治相关工作的具体内容及从事该工作的时间、过去2年内曾管理过的患者数量、与患者的联系方式及联系频率、访视患者的频率及内容、在社区督导服药时采取的防护措施、访视患者是否占用加班时间，以及患者漏服药情况。调查数据的收集时间均截止到2012年8月31日。本次调查的社区医务人员是指截止到调查日期为止，在北京市16区(县)从事结核病社区督导服药管理至少6个月以上的社区医务人员。西城区的原宣武区、丰台区、石景山区、门头沟区未开展社区结核病督导管理工作。北京城市的区域划分参照北京市规划。东城区(包括原崇文区)、西城区(包括原宣武区)、海淀区、朝阳区、丰台区、石景山区在本课题中归为城区，通州区、顺义区、房山区、大兴区、昌平区、怀柔区、平谷区、门头沟区、密云县、延庆县在本课题中归为郊区。

北京市社区卫生服务中心承担肺结核患者的发现与转诊、网络报告肺结核患者的追踪核实、登记肺结核患者的治疗管理及结核病防治健康教育工作。在登记肺结核患者治疗管理方面，社区结核病防治医务人员承担登记患者接收、患者服药记录、家庭督导员培训、督导访视及部分社区的抗结核药品管理工作[4]。

3.调查数据的整理及分析：所有问卷由北京结核病控制研究所防控科统一回收后，录入EpiData 3.0数据库，采用双录入核对，用SAS 9.1进行分类统计和相关指标分析，均值的比较采用t检验，率的比较应用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、社区结核病防治医务人员人口学分布

截止2012年8月31日，北京市16个区(县)结防机构下辖256个社区服务中心，共调查辖区社区医务人员270名，包括城区88名，郊区182名医生；其中，男性占41.1%(111/270)，女性占58.9%(159/270)。城区男性占23.9%(21/88)，女性占76.1%(67/88)；郊区男性占49.5%(90/182)，女性占50.5%(92/182)，郊区与城区的性别构成差异有统计学意义，城区的结核病社区医务人员以女性居多(χ2=16.04,P<0.05)(表1)。

1．社区结核病防治医务人员的年龄分布：北京市16区(县)社区结核病防治医务人员的平均年龄为(35.6±10.3)岁。其中，城区的平均年龄为(36.2±10.8)岁，郊区的平均年龄为(35.4±10.1)岁。

2．社区结核病防治医务人员的学历和职称分布：北京市16区(县)社区结核病防治医务人员以大专及以下学历为主，占65.2%(176/270)，本科及以上学历占34.8%(94/270)。

二、 社区结核病管理现况

1.社区结核病防治医务人员日常承担的工作：270名社区结核病防治医务人员除了结核病防治相关工作外，还承担其他疾病防治相关工作包括精神病防治、临床门诊、儿保、妇保、护理、计划免疫及传染病疫情报告等日常疾病防治相关工作，从事该项工作3项及以上占66.7%(180/270)，3项以下占33.3%(90/270)，城区和郊区差异无统计学意义。从事结核病工作年限为(5.6±5.6)年，其中，城区医生从事结核病工作年限为(4.2±4.1)年，郊区从事结核病工作年限为(6.2±4.5)年，t检验显示，郊区的社区结核病防治医务人员从事结核病工作年限较城区长，差异有统计学意义(t=5.01，P<0.05)。

2.管理患者数：2010年8月31日至2012年8月 31日，270名社区结核病防治医务人员共管理过4553例社区结核病患者。其中，城区管理1280例患者，郊区管理3273例患者；平均每名医生管理过(16.9±16.7)例患者。调查显示，每名社区结核病防治医生最多可同时管理结核病患者数平均为(6.4±5.2)例。

3.与患者联系的方式和联系频率：99.3%(268/270)的医务人员与患者常用的联系方式是电话联系。与患者联系的频率，每周一次占71.9%(194/270)，城市每周一次占75.0%(66/88)，郊区每周一次占70.3%(128/182)，城区和郊区医务人员与患者的联系频率差异无统计学意义(χ2=0.42，P>0.05)(表1)。

4.访视患者是否占用加班时间：84.1%(227/270)的社区医生认为访视患者占用了加班时间。郊区和城区差异无统计学意义(χ2=0.20，P>0.05)。

5.是否获得漏服药情况：90.4%(244/270)的社区结核病防治医务人员认为自己能掌握患者漏服药情况，9.6%(26/270)的社区结核病防治医务人员认为自己没有掌握患者漏服药情况，郊区和城区差异无统计学意义(χ2=0.45,P>0.05)。

6.肺结核患者药品社区领取现况：46.7%(126/270)的社区医务人员负担肺结核患者的领取工作。城区中，90.9%(80/88)的医务人员负担肺结核药品的发放工作，郊区中，25.3%(46/182)的医务人员负责社区服务中心肺结核药品的发放，差异有统计学意义(χ2=102.67,P<0.05)。

7.目前社区卫生设施是否满足肺结核患者的需要：38.9%的社区结核病防治医务人员认为目前的社区卫生设施能满足肺结核患者的需要。61.1%的社区医务人员认为社区卫生服务设施不能满足患者需求。

注 括号外数值为社区结核病医务人员数，括号内数值为构成比(%)；a：采用t检验；b：采用χ2确切概率检验

尚需要增加的设施中，73.0%(197/270)的社区医务人员认为需要独立的房间，46.7%(126/270)认为需要一定的消毒设施，35.9%(97/270)认为需要药品柜。

三、结核病防治知识和技能的培训

本次调查的270名社区结核病防治医务人员,98.5%(266/270)都接受过单位或者上级部门组织的结核病防治相关知识的培训，有4名医师新加入结核病防治工作，入职仅6个月，故尚未接受相应培训。有61.1%(165/270)的社区医生认为目前培训尚能满足工作需要，38.9%(105/270)的社区医生认为还需要开展各种的培训，其中，心理康复和支持的需求最高，有72.2%(195/270)的社区医生认为需要开展该类培训(表2)。

表2 北京市社区结核病防治医务人员培训现状和培训需求

注 括号外数值为社区结核病医务人员数，括号内数值为构成比(%)；a：采用χ2确切概率检验

讨 论

北京市肺结核患者的管理和督导主要在社区开展，社区卫生服务机构深入社区，与社区居民关系密切，在发现结核病患者、进行督导服药管理方面具有独特优势。社区卫生服务机构在结核病防治管理工作中发挥着不可替代的作用[5-6]。本研究对社区卫生服务机构、社区卫生服务人员进行问卷调查，全面评估我国社区卫生服务机构在结核病防治中的作用。

一、社区结核病防治人员配置情况及日常承担的工作状况

截止2012年8月31日，北京市16个区(县)结防机构下辖256个社区服务中心，共调查辖区结核病社区医务人员270名，平均每个社区拥有结核病防治人员1名，其中，女性与男性比为1.4∶1。区(县)结核病社区医务人员的平均年龄为(35.6±10.3)岁。社区医务人员以大专及以下学历为主，占65.2%(176/270)，城区社区医务人员的学历高于郊区。社区医务人员的学历在一定程度上反映了该社区结核病防治人员的综合素质，武汉市的社区结核病防治研究结果显示，结核病防治相关知识得分的影响因素为学历和年龄，学历越高得分越高，年龄越大得分越低[7]。青海省的结核病防治服务体系调查结果也显示，社区结核病防治人员应注重提高学历，及时更新结核病防治相关知识，进一步提高整体素质[8]，本次调查显示，社区结核病防治医务人员的学历偏低，以大专及以下为主。每个社区1名结核病防治医务人员，66.7%的社区医务人员承担3项及以上的疾病防治相关工作，无论是城区还是郊区，都没有专职的结核病社区防治人员。因此，每名结核病防治医务人员承担的工作量还是很大的。国内的其他调查也显示，结核病防治人员过少，是当前社区结核病防治工作中需要改善的问题[8-10]。

二、社区医务人员的督导管理工作

调查显示，270名社区医务人员在2年内共管理过4553例社区结核病患者。平均每名社区医生最多管理(6.4±5.2)例患者。从事结核病工作年限为(5.6±5.6)年，郊区的社区医务人员从事结核病工作年限较城区长。99.3%的社区医生与患者通过电话联系，71.9%的社区医生是每周联系一次患者，84.1%的社区医生认为访视患者占用了加班时间；对肺结核患者服药的督导管理工作中，90.4%的社区医务人员认为自己能掌握患者漏服药情况。表明，通过社区医务人员对本辖区肺结核患者进行督导服药管理，可以早期掌握漏服药情况并及时进行督促，提高患者服药的依从性，发挥了社区卫生服务机构深入社区的独特优势，与社区居民关系密切，可以加强结核病患者督导服药的管理工作。对于患者的治疗，本次调查中，城区社区服务中心领药的有90.9%(80/88)，郊区社区服务中心领药的占25.3%(46/182)，差异有统计学意义。说明在城区，大部分患者可选择在社区服务中心领药，而郊区肺结核患者是在结防机构领取药物。目前的实际情况就是城区患者大部分都是选择在家附近的社区服务中心领药，而郊区肺结核患者是在区(县)结防机构领取药物，这可能与城区交通便利，患者愿意到离家近的社区服务中心进行督导服药管理有关。而郊区的肺结核患者，居住地分散，每月去结防所复查，往往同时就完成了取药的任务。这就意味着城区社区结核病医务人员还要同时承担患者药品的管理和分发工作。这也对城区社区服务中心的设施有了更高的要求，药品柜的配备也就迫在眉睫。山东省一项社区调查显示，城区的肺结核患者得病后大多数选择离家近的社区卫生服务中心进行就诊，这就使得社区卫生服务机构在肺结核可疑症状者发现、推荐工作方面能够发挥较大的作用[10]。

调查显示，61.1%的社区医务人员认为社区卫生服务设施不能满足患者需求。这就表明在今后的结核病防控工作中，随着结核病防控工作的规范开展，社区的卫生服务设施也需要进一步提高，满足结核病防控工作的需求，而在服务设施的要求中，73.0%的社区医务人员认为需要独立的房间，46.7%认为需要一定的消毒设施，35.9%认为需要药品柜。社区卫生服务中心目前已初步具备结防服务能力，但结防基础建设仍需进一步完善，服务提供还有待提高。社区卫生服务中心深入社区，是发现结核病患者的重要场所，因此增加政府资金投入，完善中心结核病防治设备的配置，将有助于结核病患者的发现和管理，保障直接督导短程化疗(DOTS) 策略顺利落实[11]。社区在结核病防治与管理工作中的优势作用越来越明显，全方位开展社区卫生服务，切实做好结核病患者的追踪和督导工作，提高结防服务质量，促进基本公共卫生服务均等化，以确保结核病治愈率稳步提升[12-14]。98.5%的结核病防治医务人员都接受过单位或者上级部门组织的结核病防治相关知识的培训，说明北京市的结核病培训和督导工作及时到位，对于心理康复和心理支持方面的诉求在增加，也是符合目前我市防控业务的需求，笔者在后续的培训工作中，会增加该类内容的培训。

从本次调査结果来看，北京市社区卫生服务中心初步具备了开展结核病防治服务的能力，并提供了督导用药、家庭访视、病例追踪、患者管理等服务。但结核病的防治与管理工作是一项复杂工程，需要政府、机构、患者等多方合作，长期坚持，才能达到较好的效果。

[1] 陈立功,李莉,杨凤英，等.辽宁省鞍山市社区结核病防治探讨.中国防痨杂志,2007,29(5):405-407.

[2] 张胜年,袁政安,梅建,等.上海市“三位一体”结核病防治模式成效初探.中国防痨杂志，2007,29(1):74-77.

[3] 叶众,黄双燕,殷立平.象山半岛社区结核病防治模式的建立及措施.中国公共卫生管理，2010,26(4):391-392.

[4] 北京市卫生局.北京市结核病防治工作规范(2009年版).北京：北京市卫生局，2009：59-61.

[5] 赵淑娟,郭金红.社区卫生服务对提高肺结核患者发现作用的评价.山西医药杂志, 2010,39(10):1024-1025.

[6] 姚强,卢苗贵,韦余东.社区疾病预防控制工作指导模式的探究.中国公共卫生管理,2011,27(5): 479-481.

[7] 李文祯,侯万里,杨瑞,等.武汉市社区结核病防治服务提供情况调查分析.中华疾病控制杂志,2013,17(1):51-53.

[8] 李溥仁,马永成,刘毅,等.青海省结核病防治服务体系人力资源现状分析．宁夏医学杂志, 2008,8(30):754-755．

[9] 徐欢,杨瑞,侯万里,等.社区结核病防治人力资源配置分析.公共卫生与预防医学,2012,23(5):15-18.

[10] 郭肖岩,李芳,张修磊,等.山东省社区结核病控制项目实施效果分析.中国防痨杂志,2011,33(1):17-20.

[11] 许卫国,周扬.江苏省城乡社区结核病规范管理的探讨.中国防痨杂志,2007,29(增刊)：14-16.

[12] 蔡凤珠,白云,李盛,等.上海市浦东新区2000—2009 年肺结核病流行病学特征分析.中华疾病控制杂志，2010,14(8): 818-819．

[13] 李永斌,曹世义.全国重点联系城市不同举办主体开展社区卫生服务的SWOT分析.中国社会医学杂志,2010,27(4): 224-225．

[14] 李永斌,卢祖洵,王芳，等.社区卫生服务机构促进基本公共卫生服务均等化调查分析.中国卫生事业管理， 2011，33(5):332-338.

(本文编辑：范永德)

Evaluation of personnel and working status on TB control and prevention at community level in Beijing

CHEN Xi, HE Xiao-xin, GAO Zhi-dong, WANG Yan-li, LI Bo, ZHANG Hong-wei, ZHANG Tian-hao, ZHAO Xin.

Beijing Research Institute for Tuberculosis Control, Beijing 100035, China

HE Xiao-xin，Email: hexiaoxinbj@126.com

Objective To investigate the status of community health center staff members who are responsible for TB control and prevention and their working status on management of patients with tuberculosis (TB), to further evaluate the affects of community-based management model on improving case-finding and quality of patients treatment so as to development a community-based TB control model in Beijing. Methods August 2012, a questionnaire investigation was conducted among TB staff members who were from 256 community health centers (in which a community-based TB case-management model has been implemented) of 16 districts/counties (including Xuanwu and Chongwen districts) in Beijing. The questionnaire was designed by Beijing Health Bureau Officers and experts of Beijing Research Institute for Tuberculosis Control. Basic personal information of the TB staff was collected, such as age, educational background, professional position, etc.; staff knowledge, understanding, experience and comments towards the community-based TB case-management were also collected.ttest and Chi-square test were used for comparing means and proportions. A total of 270 questionnaires were distributed and all of them were responded and valid. So the effective response rate was 100.0%. Results Among the 270 community health center TB staffs, the mean age was (35.6±10.3) years; the education level mainly was college degree or below, accounting for 65.2%(176/270); 66.7%(180/270) of health workers at community health centers were assigned to at least three tasks per day related to disease control and prevention; length of working for TB was (5.6±5.6) years and the staff in the suburb community health centers had longer time working for TB, the difference was statistically significant(t=5.01,P=0.026); 46.7%(126/270) of community TB staff were responsible for taking drugs for TB patients from the municipal level and the staff proportion who were doing this work at urban community health centers (90.9%，80/88) was higher than that at rural community health centers (25.3%,46/182), the difference was statistically significant (χ2=102.67,P<0.05); the use of telephone was most common way for TB staff and patients to contact each other, accounting for 99.3% (268/270); 84.1% (227/270) of community health center TB staff reported to work overtime for patients visits; 90.4%(244/270)of community health center TB staff thought they were familiar with medications of the patients; 61.1%(165/270)of community health center TB staff thought the number of community health service facility was inadequate and needs to be increased; 73.0%(197/270)of community health center TB staff thought they need separate rooms, 46.7%(126/270) thought a certain of disinfection facilities were needed and 35.9%(97/270) thought medicine cabinets were needed. Among 270 community health workers who received this investigation, although 98.5% (266/270) of them participated in received or the relevant training organized by their units or high level units, there were still 72.2%(195/270) of them thought the training on psychological rehabilitation and support of TB patients is essential. Conclusion The education level of TB staff from community health center in Beijing is low and the tasks assigned to them are heavy. The staff working at the suburban community health centers are steady. The urban community health centers provide more services for TB patients on taking anti-TB drugs. The community health services for TB patients needs to be further improved, and the comprehensive training related to TB patients management is needed.

Tuberculosis, pulmonary/prevention & control； Community health services； Medical staff； Questionnaires； Evaluation studies； Beijing city

10.3969/j.issn.1000-6621.2015.02.013

首都医学发展科研基金(2011-管-25；2009-Z-SQ04)

100035 北京结核病控制研究所

贺晓新，Email：hexiaoxinbj@126.com

2014-09-26)