梁冰 伍红 黄波 魏运金 邓红 林茵 苏静怡



·论著·

145例复治涂阳肺结核患者血清蛋白等相关指标分析

梁冰 伍红 黄波 魏运金 邓红 林茵 苏静怡

目的 分析2012—2013年复治涂阳肺结核患者的营养相关指标，探讨营养不良与复治的相关原因。 方法 对广州市胸科医院第二门诊部辖区内登记的复治涂阳肺结核患者145例和初治涂阳患者105例初诊时血清蛋白、全血红细胞数、血红蛋白进行测定，观察复治涂阳患者首次就诊时的营养状况。将初治涂阳和复治涂阳患者的血清总蛋白、白蛋白、球蛋白、A/G比值、全血红细胞数、淋巴细胞数、血红蛋白数值，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。结果 105例初治涂阳患者中，总蛋白降低者占22.86%(24/105)、白蛋白降低者占20.00%(21/105)、球蛋白降低者占17.14%(18/105)、A/G比值降低者占34.29%(36/105)、红细胞计数降低者占24.76%(26/105)、血红蛋白降低者占47.62%(50/105)、淋巴细胞数降低者占2.86%(3/105)；145例复治涂阳患者中，总蛋白降低者占22.76%(33/145)、白蛋白降低者占22.76%(33/145)、球蛋白降低者占24.83%(36/145)、A/G比值降低者占51.72%(75/145)、红细胞计数降低者占26.90%(39/145)、血红蛋白降低者占33.10%(48/145)、淋巴细胞数降低者占3.45%(5/145)；两组患者A/G比值、血红蛋白降低的率比较，差异具有统计学意义(χ2值分别为7.502、5.384，P值均<0.05)；两组患者总蛋白、白蛋白、球蛋白、红细胞计数、淋巴细胞数降低的率比较，差异无统计学意义(χ2值分别为0.000、0.274、2.124、0.144、0.069，P值均>0.05)。结论 血清蛋白A/G比值的降低是结核病复治的高危因素。

结核, 肺/血液； 血蛋白质类

我国的结核病存在“三高”特点：高感染率、高发病率、高耐药率[1]。复治涂阳肺结核患者是产生耐药的高危人群，虽然造成复治的相关因素多种多样，但与营养状况有着密切的关系。国内外学者研究发现，肺结核患者常发生营养不良[2]。根据2010年全国结核病流行病学抽样调查报告显示：城镇复治涂阳患病率的构成比由2000年的29.4%下降为2010年的15.0%，总耐药率也下降了3.9%，但是仍高于全球的平均水平，结核病特别是耐药结核病负担仍很严重[3]。营养不良会造成免疫功能下降-感染-加重营养不良的恶性循环[4]。蛋白质是生命活动所必需的元素，在结核病发生、发展的各个阶段都必然会有相应的特异性蛋白质与之相联系，并体现于结核病患者生命活动的各个环节[5]。在今天经济高速发展的时代，人们却对“营养不良”关注不够。笔者通过对145例复治涂阳肺结核患者初诊时的血清蛋白、全血红细胞数、血红蛋白进行测定，观察复治涂阳患者首次就诊时的营养状况并加以分析。

资料和方法

一、资料来源

搜集2012年1月1日至2013年12月31日在广州市胸科医院第二门诊登记在册的复治涂阳肺结核患者145例，初治涂阳肺结核患者105例，初诊时间1～2 d内，空腹抽血测定血清总蛋白、白蛋白、球蛋白、A/G比值；全血测定红细胞数和血红蛋白。

1.选择标准：本研究145例复治涂阳肺结核患者均符合复治标准。复治患者是指初治失败的患者；规则治疗满疗程后痰菌又复阳的患者；不规则化疗超过1个月的患者；慢性排菌者[6]；初诊时痰涂片抗酸杆菌阳性的复治结核病患者。105例初治涂阳肺结核患者，是指尚未开始抗结核治疗的患者；正进行标准化化疗未满疗程的患者；不规则化疗未满1个月的患者。入选患者痰液标本均用Bactec MGIT 960培养基进行结核分枝杆菌培养，做出菌型鉴定为结核分枝杆菌。已剔除未检验血清蛋白或血液系统疾病、HIV感染和AIDS患者，以及吸毒、免疫抑制剂的使用等情况。

2.两组患者一般资料：(1)复治涂阳肺结核患者145例中，男122例，占84.14%；女23例，占15.86%。初治失败27例，占18.62%；复发118例，占81.38%。最小年龄18岁，最大年龄86岁；18～59岁年龄组有131例，占90.34%(131/145)；≥60岁年龄组有14例，占9.66%(14/145)。(2)初治涂阳肺结核患者105例中，男75例，占71.43%；女30例，占28.57%。最小年龄15岁，最大年龄86岁；15～59岁年龄组有64例，占60.95%(64/105)，≥60岁年龄组有41例，占39.05%(41/105)。

二、方法

1.血清蛋白的测定及其正常值：采用ROCHE COBAS INTEGRA 400 PLUS比色法测定。正常值范围：总蛋白(TP)60～80 g/L,白蛋白(ALB)35～55 g/L,球蛋白(GLB)20～35 g/L，白蛋白/球蛋白(A/G)1.5～2.5。

2.全血红细胞计数及血红蛋白测定：采用全自动三分类KX-21比色法测定。正常值范围：全血红细胞(RBC)(3.5～5.5)×109，血红蛋白(HGB)110～160 g/L。

3. 统计学方法：笔者将145例复治涂阳患者的资料均从“中国疾病预防控制信息系统结核病信息管理系统”数据库中提取，并逐一与病历核实。将患者数据如实录入Excel表。计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、复治与初治涂阳肺结核患者初诊时血清蛋白检测结果的比较(表1)

通过复治与初治涂阳肺结核患者初诊时血清蛋白的比较可以看出，在初治涂阳组中(105例)，血清总蛋白降低的患者有24例，占22.86%(24/105)；血清白蛋白降低的患者有21例，占20.00%(21/105)；血清球蛋白降低的患者有18例，占17.14%(18/105)；A/G比值降低的患者有36例，占34.29%(36/105)。在复治涂阳组中(145例)，血清总蛋白降低的患者有33例，占22.76%(33/145)；血清白蛋白降低的患者有33例，占22.76%(33/145)；血清球蛋白降低的患者有36例，占24.83%(36/145)；A/G比值降低的患者有75例，占51.72%(75/145)。两组比较，除了A/G比值差异有统计学意义(χ2=7.502，P<0.05)外，其他指标差异均没有统计学意义。

二、复治与初治涂阳肺结核患者初诊时全血中红细胞和血红蛋白检测结果的比较(表1)

在初治涂阳组中，全血红细胞计数降低的患者有26例，占24.76%(26/105)；血红蛋白降低的患者有50例，占47.62%(50/105)；淋巴细胞数降低的患者有3例，占2.86%(3/105)。在复治涂阳组中，全血红细胞计数降低的患者有39例，占26.90%(39/145)；血红蛋白降低的患者有48例，占33.10%(48/145)；淋巴细胞数降低的患者有5例，占3.45%(5/145)。两组除了血红蛋白含量比较差异具有统计学意义(χ2=5.384,P<0.05)外，其他指标比较差异没有统计学意义。

表1 两组患者初诊时各类实验室检测项目的结果比较分析

讨 论

一、低蛋白血症对复治肺结核患者的影响

低蛋白血症不是一个独立的疾病，而是各种原因所致氮负平衡的结果。血液中的蛋白质主要是血浆蛋白质及红细胞所含的血红蛋白；血浆蛋白质包括血浆白蛋白、各种球蛋白、纤维蛋白原及少量结合蛋白如糖蛋白、脂蛋白等,总量为60～80 g/L。若血浆总蛋白质低于60 g/L，则可诊断为低蛋白血症。由于各种疾病所引起的营养不良可发生于不同年龄的患者，在年长儿童、少年和成年人中发生的营养不良大多由疾病诱发，即使在经济发达的国家中也不少见。肺结核患者因为疾病的原因，促使机体分解代谢加速，对营养的需求较平时增加；以及受损后机体组织恢复阶段的患者需要更多的蛋白质和热能。蛋白质的缺乏，使人体细胞DNA和RNA的合成受阻，全身的淋巴系统可受到损伤，使免疫功能低下，尤以细胞免疫受影响较大，淋巴细胞增殖分化低下，淋巴免疫因子及免疫球蛋白IgM、IgA、IgG量减少，致使反复发生感染[7]。有学者认为，复治肺结核患者治疗前合并低蛋白血症与疗效有较大的关联性，合并低蛋白血症是导致化疗失败的原因之一[8]。结核病是一种与细胞免疫功能相关的疾病，而营养不良又是造成获得性细胞免疫缺陷的主要原因。在肺结核患者中的低蛋白血症患者中，在抗结核治疗前相当一部分患者并有CD4+T淋巴细胞低下[9]。改善结核病患者的低蛋白血症，可以提高患者治疗2个月末的痰菌阴转率[10]。

二、中青年患者营养状况堪忧

有学者认为老年性肺结核由于营养不良和合并症多造成复治率高和耐药率高[11]。本研究发现，2012—2013年所收治的复治涂阳患者中，中青年比率明显高于老年人；可能是老年患者生活较安定且有规律、能重视自己的疾病，对饮食营养比较重视，懂得调理饮食结构，对饮食需求较为多样化，对自身免疫功能起到增强的作用，减少了复发的机会。本研究中老年人复治涂阳患者14例，其中血清蛋白低或A/G比值降低者9例。而18～59岁年龄组有复治涂阳患者131例，其中血清蛋白低或A/G比值低84例，占的比例相当大。由于中青年患者工作、生活压力，以及居住地的流动性问题，自以为年轻力壮则对自身的健康不够重视，对饮食的合理搭配、营养的要求不高或者缺乏营养知识，而且依从性差，不按时治疗，从而造成复治的机会大大上升[12]。在当今经济高速发展的年代，有些结核病患者处于生活窘迫的地步，造成营养不良，虽然政府在免费治疗肺结核方面下了很大的功夫，但是仍然未能彻底解决复杂的个人经济困难问题。这些实际问题有待政府行之有效的辅助政策的扩大和推广实施才能解决。

三、不可忽视A/G比值的意义

本研究显示：2012—2013年所收治的复治涂阳患者中，总蛋白、白蛋白、球蛋白、A/G比值、红细胞计数、血红蛋白、淋巴细胞数均有不同程度的降低，但是只有A/G比值和血红蛋白的降低与初治涂阳患者间差异具有统计学意义。由此可以看出，血清蛋白的降低原因比较复杂，结核病复发的营养因素其内在原因也是错综复杂的。A/G比值也就是血清白蛋白和球蛋白的比值，A/G比值偏低见于以下几种情况：白蛋白降低、球蛋白不变；白蛋白不变、球蛋白的值升高；白蛋白合成减少、球蛋白合成增多。正常人很少出现A/G比值偏低，血液中的白蛋白与球蛋白比值不应低于1.5。 无论何种原因造成A/G比值降低，都说明白蛋白的减少，对机体免疫功能造成损伤，导致结核病的复发。如果结核病合并糖尿病，由于机体代谢紊乱，促使患者机体分解代谢加速，糖尿病饮食控制的误区，更容易引起营养摄入不足导致营养不良，加剧结核病的复发[13]。当结核病合并糖尿病时，两种相互矛盾的饮食调养更应该引起重视[14]。本研究显示，A/G比值的降低更能体现和反应患者机体的营养状态与结核病复发的密切关系，引导临床医师在营养干预和免疫干预上多层面地配合肺结核的治疗，减少复发、降低耐药性，使得对耐药结核病的治疗更具有临床指导性。尤其注意那些总蛋白、白蛋白、球蛋白单项检测正常，但A/G比值降低的患者，对此类患者的营养干预和免疫干预显得更为重要。在临床工作中，门诊结核病专科医生比较容易忽视这些因素，特别是只注意白蛋白的值，而不重视A/G比值的实际临床意义，这应该促使临床医师在日后工作中加以重视。在门诊普遍见到此种情况：白蛋白检测结果正常，但球蛋白检测结果增高，造成A/G比值下降。球蛋白增高的原因常见于感染性疾病，如结核病、麻风病、疟疾等，以及某些自身免疫性疾病[15]。

综上所述，临床上不能只注意白蛋白检测结果是否正常，片面理解患者的营养状况。血清白蛋白或总蛋白的下降，并不是结核病复治的主要因素，而血清蛋白A/G比值的降低才是结核病复治的高危因素，显得尤为重要。故在白蛋白或总蛋白都正常，但A/G比值下降的情况下，临床医生应该引起注意并进行积极干预，提醒患者适当改变饮食习惯和调整营养结构，逐步改善机体的营养状况和免疫功能，提高结核病的治愈率，从而减少结核病的复发和复治。虽然导致结核病患者复治的原因多种多样，有学者认为营养支持对营养不良患者有明显的改善营养状况的作用，对于降低患者的并发症、减少治疗费用、促进患者早日恢复健康同样有着重要作用[16]。但在复治患者中存在A/G比值下降的现象是不容忽视的问题。因此，在复治涂阳肺结核患者中，通过干预手段改善血清学异常指标，可能会提高复治涂阳肺结核的治愈率。

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(本文编辑：薛爱华)

Analysis of serum protein and other related factors of 145 retreated smear positive tuberculosis patients

LIANG Bing, WU Hong, HUANG Bo, WEI Yun-jin, DENG Hong, LIN Yin, SU Jing-yi.

The Thoracic Hospital Second Outpatient Service of Guangzhou, Guangzhou 510095, China

LIANG Bing,Email：lbwj1906@sina.com

Objective This paper work aims to analyze the nutrition of retreated smear positive tuberculosis patients treated in 2012—2013. In addition, the relationship between malnutrition and tuberculosis retreatment was discussed. Methods We observed nutritional status of the retreated smear-positive patients through measurement of serum protein, erythrocyte count, and hemoglobin of 145 cases of retreated smear positive patients and 105 newly diagnosed smear positive patients during their first visit to Guangzhou Thorax Hospital Clinic Ⅱ. The serum total protein, albumin, globulin, A/G ratio, total number of red blood cells, lymphocyte count, hemoglobin values was compared between new and retreatment patients by using Chi-square test,P<0.05 was considered statistically significant. Results Among 105 new smear-positive patients, the total protein decreased in 22.86% (24/105) of patients, albumin and globulin reduced in 20.00% (21/105) and 17.14% (18/105) of patients respectively, A/G ratio, red blood cell count, hemoglobin and lymph cells reduced in 34.29% (36/105), 24.76% (26/105), 47.62%(50/105) and 2.86% (3/105) of the patients respectively; Of the 145 retreated patients, the total protein decreased in 22.76%(33/145)of patients, albumin and globulin reduced in 22.76%(33/145) and 24.83%(36/145) of patients respectively, A/G ratio, red blood cell count, hemoglobin and lymph cells reduced in 51.72%(75/145), 26.90%(39/145), 33.10%(48/145) and 3.45%(5/145) of the patients respectively; The decreasing proportion of A/G ratio and hemoglobin is statistically significant different between new and retreated patients (χ2=7.502, 5.384,P<0.05). The decreasing proportion of total protein, albumin, globulin, red blood cell count, lymph cells did not show significant different between two groups(χ2=0.000，0.274，2.124，0.144，0.069，P>0.05). Conclusion Lower serum protein A/G ratio is high risk factor of retreatment of tuberculosis.

Tuberculosis, pulmonary/Blood； Blood proteins

10.3969/j.issn.1000-6621.2015.02.006

广东省高科技发展专项(2012A030400058)；广州市胸科医院科研立项(2012-XK013)

510095 广州市胸科医院第二门诊部

梁冰，Email:lbwj1906@sina.com

2014-11-06)