严连凤，励建安，朱 毅△，马 鑫，金宏柱

(1.南京中医药大学第二临床医学院，南京 210023;2.南京医科大学第一临床医学院，南京 210029)

推拿治疗脑卒中后痉挛的Meta分析❋

严连凤1，励建安2，朱 毅1△，马 鑫1，金宏柱1

(1.南京中医药大学第二临床医学院，南京 210023;2.南京医科大学第一临床医学院，南京 210029)

目的:系统评价推拿治疗脑卒中后痉挛的疗效。方法:在中国知网、Cochrane Library等数据库检索至2014年4月推拿治疗脑卒中后痉挛的随机对照试验，应用RevMan 5.0软件进行Meta分析。结果:推拿治疗脑卒中后痉挛在Fugl－Meyer运动评分及改良Barthel指数方面优于对照组，而在改良Ashworth量表评分方面疗效差异无统计学意义。结论:推拿可明显提高脑卒中后痉挛患者的运动功能及日常生活能力，但对痉挛程度的改善无明显疗效。

推拿;脑卒中后痉挛;随机对照试验;Meta分析

脑卒中是严重危害人类健康的疾病，近90%的患者3周后可能出现痉挛［1］。痉挛是中枢性瘫痪时上运动神经损伤综合征的部分表现［2］，可导致疼痛、运动功能障碍、姿势控制障碍、尿失禁、个人清洁等多方面问题［3］。脑卒中后肢体痉挛的西医药治疗多采用口服巴氯芬、替扎尼定和注射A型肉毒素以及康复治疗。中医药治疗痉挛多采用活血通络类中药以及针刺、推拿治疗。推拿通过将痉挛的肌肉充分拉长以松解黏连，从而达到解除痉挛的目的［4］。其临床研究报道较多，但目前临床疗效尚缺乏循证医学系统评价。

1 资料与方法

1.1 纳入和排除标准

纳入标准:研究类型:推拿治疗脑卒中后痉挛的随机对照试验;研究对象:脑卒中后痉挛患者;干预措施:对照组为常规治疗(康复、针灸、药物)，治疗组在对照组基础上增加推拿治疗，或对照组采用传统推拿，治疗组为某种特殊推拿手法;结局指标:主要指标采用改良Ashworth量表评分(MAS)，次要指标为简化Fugl－Meyer运动功能评分(FMA)、改良Barthel指数评价量表(MBI)等。排除标准:非随机对照试验;数据报道有误。

1.2 检索策略

计算机检索中国知网、维普、万方、中国生物医学文献数据库、Cochrane Library、PubMed、Web Of Science、EMBase中推拿治疗脑卒中后痉挛的随机对照试验，检索时限从建库起至2014年4月。

中文检索式:①脑卒中或卒中或中风或偏瘫或脑梗死或脑出血或出血性脑卒中或缺血性脑卒中或蛛网膜下腔出血或脑血管病或脑栓塞或脑血栓形成;②痉挛或痉证或肌张力增高;③ 推拿或按摩;④①和②和③。

英文 检 索 式: ① stroke orhemiplegia or hemiplegic paralysis or cerebral infarction or cerebral hemorrhage or subarachnoid hemorrhage or hemorrhagic stroke or ischemic stroke orcerebrovascular disease or cerebral embolism or cerebral thrombosis;②spasm or spasticity or cramp or hypermyotonia or hypertonia;③ Tuina or Chinese massage or Manual therapy④①and②and③

1.3 文献质量评价

纳入研究的质量评价采用 Cochrane协作网推荐的评估方法，主要评价标准为:随机分配方法;分配隐藏;盲法;结果数据的完整性;选择性报告;其他偏倚。

1.4 统计学方法

采用Cochrane协作网提供的软件RevMa5.0进行统计分析。对纳入研究进行异质性分析，若P≥0.10、I2＜50%，说明无统计学异质性，可采用固定效应模型进行Meta分析，反之则用随机效应模型。若纳入试验提供的数据不能进行Meta分析，则仅对其进行描述性分析。

2 结果

2.1 文献检索结果

通过计算机检索，共检索到文献149篇，根据检索出的题目、摘要等信息，筛除综述、病例报告、动物试验等非临床研究及与本研究主题不符的文献97篇。进一步阅读全文后排除推拿为辅助疗法15篇，明显数据错误1篇，最终纳入研究共20篇［5－24］1720例受试者。

2.2 纳入文献的基本情况(表1)

表1 纳入研究的一般情况

2.3 纳入文献质量评价

纳入的20篇文献中，有18［5－15，17－18，20－24］篇描述随机产生的方法，其中有4［6，8，12，20］篇采用随机数字表法，6［5，10，11，14，22，24］篇为临床随机(按就诊先后顺序、住院单双号等)，8篇仅报告采用随机，余下2篇［16，19］未 提 及 随 机;基 线 比 较 方 面，有16［6－12，14－16，18－22，24］篇说明“2组具有可比性”或“无显著性差异”，并进行了统计分析，2［5，13］篇只简单陈列一些数据(如年龄、性别)，则报告“2组有可比性”，余下2［17，23］篇未提及“2组有可比性”;全部文献仅1［7］篇提及“单盲”，且未叙述操作方法。无文献对退出或失访病例进行记录。

2.4 Meta分析结果

2.4.1 推拿治疗脑卒中后痉挛的Meta分析①推拿对脑卒中后痉挛患者痉挛程度的影响 评价指标为MAS:有9项研究报道了推拿对脑卒中后痉挛患者运动功能的影响［6，7，9－11，16，22］，共 621例患者。各组间异质性差异有统计学意义，故采用随机效应模型进行分析，WMD值为 －1.42(95%CI，－3.19～－0.36)，治疗组与对照组间差异无统计学意义;②推拿对脑卒中后痉挛患者运动功能的影响评价指标为FMA:有11项研究报道了推拿对脑卒中后痉挛患者运动功能的影响［5－10，15，16，18，22］，共575例患者。各组间异质性差异有统计学意义，故采用随机效应模型进行分析，WMD值为4.72(95%CI，2.96～6.48)，治疗组优于对照组;③推拿对脑卒中后痉挛患者日常生活活动能力的影响 评价指标为MBI:有9项研究报道了推拿对脑卒中后痉挛患者日常生活活动能力的影响［6，8，11，12，14，16，20，23，24］，共415例患者。各组间异质性差异无统计学意义，故采用固定效应模型进行分析，WMD值为10.39(95%CI，8.92～11.86)，治疗组优于对照组。

2.4.2 推拿治疗脑卒中后痉挛的亚组分析①推拿与常规治疗比较，MAS共纳入9篇文献，分析结果显示，2组间异质性差异有统计学意义，故采用随机效应模型进行分析，WMD值为(1.37(95% CI，－1.46～－1.28)，2组比较无统计学意义。II. FMA共纳入10篇文献，分析结果显示2组间异质性比较差异有统计学意义，故采用随机效应模型进行分析，WMD值为4.51(95%CI，2.74～6.28)，治疗组优于对照组。III.MBI共纳入7篇文献，分析结果显示，2组间不存在异质性，故采用固定效应模型进行分析，WMD值为 10.08(95%CI，8.13～12.04)，治疗组优于对照组。

②推拿手法间比较MBI共纳入2篇文献，分析结果显示，2组间不存在异质性，故采用固定效应模型进行分析，WMD值为 10.79(95%CI，8.56～13.02)，治疗组优于对照组。

其余5篇［13，15，21，23，24］评价疗效的指标为有效率、表面肌电RMS测定、神经功能缺损情况等，本身存在较大差异，故暂且不对这些指标进行分析。

2.5 发表偏倚

以MAS、FMA、MBI的OR值为横坐标，以SE (MD)值为纵坐标绘制倒漏斗图。结果显示，图形基本不对称，考虑存在发表偏倚。

2.6 敏感性分析

分析结果FMA评价指标改用固定效应模型，MBI评价指标改用随机效应模型，其结果相近，表明Meta分析结果比较稳定。而MAS评价指标改用固定效应模型，WMD值为－1.37(95%CI，－1.45～－1.28)，结果不同，表明Meta分析结果不稳定。

3 讨论

本Meta分析结果表明，推拿治疗脑卒中后痉挛在改善患者运动功能和提高日常生活能力方面有显著疗效，但对于患者痉挛程度的改善无明显优势，可从以下4方面分析其结果不稳定的影响因素:①研究对象的纳入和排除标准不严格，患者病程、治疗疗程长短不一，推拿手法的流派、操作力度、熟练度等不一致;②纳入的文献数量有限，缺乏外文文献;③纳入研究的文献Cochrane评估质量较低，且推拿治疗难以做到双盲，有一定的缺陷性，导致研究结果受人为主观因素的干扰较大，影响数据的客观性和真实性;④推拿效果差或阴性结果的文章不易发表，未纳入研究。

因此，推拿治疗脑卒中后痉挛的疗效尚有待进一步论证，也提示我们在今后的临床研究中需注意以下几点:一是正确运用随机分组方法和随机分配方案的隐藏;二是需足够大的样本量;三是详细记载失访和退出情况;四是制定严格的纳入和排除标准;五是制定操作手法的执行标准等。

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Meta-analysis on Tuina for Treatment of Spasm after Stroke

YAN Lian－feng1，LI Jian－an2，ZHU Yi1△，MA Xin1，JIN Hong－zhu1
(1．Second Clinical Medical College of Nanjing University of Traditional Chinese Medicine，Nanjing 210029，China; 2．First Clinical Medical College of Nanjing Medical University，Nanjing 210029，China)

Objective:To assess the therapeutic effect of Tuina on spasm after stroke.Methods;The knowledge network in China，the Cochrane Library databases such as retrieval from building up to 4 months in 2014 about the massage randomized controlled trials for the treatment of seizures after stroke.Meta analysis using RevMan 5.0 software.Results In 20 randomized controlled trial，a total of 1720 patients.Meta analysis results showed that the massage treatment of seizures after stroke in Fugl－Meyer movement score［WMD value=4.72(95%CI，2.96 to 6.48)］，and the modified Barthel［WMD value=10.39(95%CI，8.92 to 11.86)］is better than that in control group，and the modified Ashworth scale score［WMD value=1.42(95%CI，3.19～0.36)］the curative effect of the differences have no statistical significance. Conclusion:The massage treatment of patients with seizures after stroke in improving motor function and daily life has significant curative effect，but has no obvious effect on the improvement of the patient spasm degree.

Tuina;Spasm after stroke;Randomized Controlled Trials;Meta－analysis

R244.1

:A

:1006－3250(2015)12－1566－03

2015－03－26

国家科技支撑计划(2013BAI10B04)－脑卒中后痉挛的中医康复临床规范研究;江苏中医药管理局科技项目(lz13023)－推拿规范化治疗脑卒中后痉挛的临床随机对照研究及卫生经济学、社会效益评价

严连凤(1990－)，女，江苏淮安人，医学硕士，从事推拿治疗脑卒中后痉挛的临床与研究。

△通讯作者:朱 毅，Tel:15365132012，E－mail:zhuyi1010@ 163.com。