王作顺，戴永娜

(1.天津市中医药研究院附属医院心病科，天津 300120;2.天津中医药大学，天津 300193)

冠心病中医辨证分型规律与相关客观指标变化关系探讨❋

王作顺1，戴永娜2

(1.天津市中医药研究院附属医院心病科，天津 300120;2.天津中医药大学，天津 300193)

目的:探讨冠心病中医证型临床分布规律及与各客观指标的相关性。方法:对347例冠心病患者基本资料、中医证候证素及客观指标给予统计分析。结果:采用因子分析得出4型常见证型，各证型基本资料及FIB、FPG、AST、HCT等指标不具有明显的差异性，BMI值均较正常值偏高;血流变、肝肾功能、左心室射血分数等指标比较均显示证型间具有一定的相关性及规律性。结论:结合现代客观指标和量化手段可使冠心病中医辨证论治更趋于规范化和客观化。

冠心病;证候要素;证型分布;客观指标

研究显示，冠心病作为多因素影响的高危疾病进行维护治疗显得极为重要。如何实现规范化及标准化中医证候证型辨证，实现冠心病中医辨证分型与临床客观化指标的对接，是目前研究的趋势和重点所在。自1980年以来，权威诊断标准的多次颁布与完善，对其进程起到了一定的促进作用［1］。为探讨现代冠心病的中医证候分布规律及其证型与临床常见客观指标的相关性，该研究将临床调查的阶段性结果整理分析如下，为辨证论治提供一定的参考价值，以指导临床遣方用药。

1 资料

1.1 病历资料

1.1.1 一般资料 病例选取2012年7月至2014年2月在天津中医药研究院附属医院心病科住院及门诊40岁至80岁患者347例，其中男130例，女217例，平均年龄64.68岁。病例选取严格参照纳入标准和排除标准。

1.1.2 调查内容 所选病例进行中医证候调查，包括中医证候条目(主证、次症、兼见证、发病诱因)、体征(舌象、脉象)、中医诊断。其分级量化标准参照《中药新药治疗冠心病心绞痛的临床研究指导原则》分为轻、中、重度三级，计分分别为1、2、3，无症状计分为0。另外，对原始病例的基本资料、病史情况及辅助客观化指标进行筛填。

1.2 诊断及病例标准

1.2.1 西医诊断标准［2－4］

1.2.2 中医诊断标准［5－7］具有胸痛、胸闷主症之一、兼有其他症状2项及舌脉支持者即可诊断。

1.2.3 纳入标准 病例选择符合西医冠心病诊断，年龄区间为40岁至80岁，中医诊断符合具有明确辨证依据的中医证候分类标准或中医辨证分型标准。

1.2.4 排除标准 诊断有冠心病急性心肌梗塞、重度心绞痛及其他心脏疾病、重度神经官能症、更年期综合征、颈椎病等所致胸痛者;合并中度以上重度高血压(血压≥180 mmHg/110 mmHg)、重度心肺功能不全、重度心律失常，合并肝、肾、造血系统等严重原发性疾病和精神病患者;劳累性心绞痛IV级及心绞痛重度者;妊娠或哺乳期妇女;近期4周内作过手术及有出血倾向者;40岁以下或80岁以上者。

1.2.5 剔除标准 凡纳入后发现不符合纳入标准者或因患者个人意愿未进行相关项目检查者以及资料不全者予以剔除。

2 方法

通过知网检索文献，文献调研按频次及相关度筛选条目，后进行专家咨询，结合临床实践设计归纳“冠心病中医证候及其客观化指标调查表”，其中基本情况列含11项，病史调查包括主诉、既往史7项，发病诱因7项，家族史及生活方式5项，辅助检查包括血流变学检查、生化全项、血凝试验、心电图、超生心电图、心率、血压共23项，中医证候条目主证9项、次证25项、兼证16项，舌质包括舌色、舌形、舌态、舌下络脉25项，舌苔涵括苔质和苔色共12项，脉象17项。病例中出现的相关证候参照《冠心病中医证候术语对照表》［8］进行校正填写，根据中医症状、体征和舌脉，参照相关标准并结合专家分析，做出中医证候诊断。证候分布采用频数描述，分型方法采用因子分析。计量资料以均数±标准差(¯x ±s)表示，计量资料2组比较用t检验，多组间比较用方差检验，计数资料用卡方检验。

3 结果

3.1 变量筛选结果

运用SPSS 19.0分类输入及核对该347份“冠心病中医证候及客观化指标调查表”所采集数据，将变量整理后计算概率，概率低于15%的指标予以剔除，从而筛选出有效信息变量共计29项，即胸闷、胸痛、喘促、气短、心悸、自汗、疲倦乏力、不寐、畏寒肢冷、喘促、咳嗽咯痰、腹胀、夜间憋醒、胸胁胀痛、头晕、口干渴、情志诱发、劳累或是运动诱发、舌淡暗有瘀斑、舌暗红、剥苔、苔白腻、苔薄、苔滑、脉沉、脉滑、脉细涩、脉弦、脉结代。

3.2 因子分析结果

3.2.1 证候诊断结果 表1显示，数据适用性检验显示，KMO统计量为0.783，Bartlett球形检验示变量间有较强的相关性，故本研究适合做因子分析。根据因子分析累积贡献度，取特征值大于1的公因子，共有5个公因子满足要求，并结合临床实践及参考标准排除第5公因子，最终确定公因子数目为4，累及贡献度66.575%。根据旋转因子分析，得出29个变量中每个变量对4个公因子贡献大小，以确定4个公因子(以F表示)所包含的变量。

表1 29项变量旋转因子矩阵表

结果得出F1、F2、F3、F4 4个公因子，每个公因子所包涵的中医临床症状组成即F1:胸闷、胸痛、喘促、咳嗽咯痰、夜间憋醒、白腻苔、滑苔、滑脉;F2:疲倦乏力、头晕、不寐、口干渴、气短、剥苔、脉结代; F3:腹胀、情志因素诱发、胸胁胀痛、心悸、弦脉、脉细涩;F4:疲倦乏力、水肿、活动或劳累诱发、畏寒肢冷、自汗、薄苔、脉沉、舌淡暗有瘀斑，如表1所示。参照权威标准并结合临床经验将公因子F1证型命名为心血瘀阻、痰浊阻滞型，公因子F2证型命名为气阴两虚、心血瘀阻型，公因子F3证型命名为气滞血瘀、痹阻心脉型，公因子F4证型命名为气虚血瘀、阳气虚衰型。

3.2.2 证候分布结果 表1显示，根据Fji= aj1Xj1+aj2Xj2++ajmXjm(j=1，2，…，p)进行标准化计算个体公因子得分，得分最大者为该病例所属因子类别，即患者的辨证分型。

表2显示，347例患者中气虚血瘀、阳气虚衰型占103例，所占比例最大为29.7%，其次心血瘀阻、痰浊阻滞型101例，气阴两虚、心血瘀阻型70例，气滞血瘀、痹阻心脉型 73例，所占比例分别为29.1%、20.2%和15.6%。

表2 347例冠心病患者各证型分布情况

3.3 客观指标统计结果

表3～表8显示，各证型在性别、年龄、病程、FIB、FPG、AST、HCT等指标方面比较差异无统计学意义，4型所覆盖病例BMI值均较正常值偏高，具有特殊意义;血脂、血流变、肝功能、肾功能、左心室射血分数等客观检查指标比较，证型间具有一定相关性及规律性。

表3 一般资料及BMI值与证型关系比较

表4显示，各证型在性别、年龄、病程方面比较差异无统计学意义(P＞0.05);在体质量指数方面，气阴两虚、心血瘀阻型较气滞血瘀、痹阻心脉型与气虚血瘀、阳气虚衰型比重指数偏高，其余各组间比较差异无统计学意义。

表4 血脂指标与证型关系比较

表4显示，在TC及LDL方面，心血瘀阻、痰浊阻滞型与气虚血瘀、阳气虚衰型具有明显差异，前者较后者偏高，其余各型间比较差异无统计学意义;气虚血瘀、阳气虚衰型与气滞血瘀、痹阻心脉型在TG方面比较差异明显，前者较后者偏高，其余各型间比较差异无统计学意义;气阴两虚、心血瘀阻型与气虚血瘀、阳气虚衰型在HDL方面具有明显差异，前者较后者偏高，其余各型间比较差异无统计学意义。

表5 血流变学指标与证型关系比较

表5显示，全血高切还原黏度指标中，心血瘀阻、痰浊阻滞型与气滞血瘀、痹阻心脉型及气虚血瘀、阳气虚衰型有较显著差异，前者偏高，其余各型间比较差异无统计学意义;全血低切还原黏度方面，气虚血瘀、阳气虚衰型较其他3型偏高，差异有统计学意义;气阴两虚、心血瘀阻型较气虚血瘀、阳气虚衰型血沉指标数值较高，差异有统计学意义;红细胞压积指标各证型间比较差异无统计学意义。

表6 肝功能指标与证型关系对比

表6显示，AST方面各证型组间比较差异无统计学意义;气阴两虚、心血瘀阻型、气虚血瘀、阳气虚衰型与气滞血瘀、痹阻心脉型ALT值比较差异有统计学意义，前者偏高，其余各型间比较差异无统计学意义;气虚血瘀、阳气虚衰型与心血瘀阻、痰浊阻滞型、气阴两虚、心血瘀阻型DBIL指标数值比较差异有统计学意义;气虚血瘀、阳气虚衰型与气滞血瘀、痹阻心脉型IBIL指标比较差异有统计学意义。

表7 肾功能指标和血糖与证型关系比较

表7显示，各证型在FPG指标数值上比较差异无统计学意义;气阴两虚、心血瘀阻型和气虚血瘀、阳气虚衰型与心血瘀阻、痰浊阻滞型在UREA指标上比较差异有统计学意义且偏高;气虚血瘀、阳气虚衰型与气滞血瘀、痹阻心脉型均较气阴两虚、心血瘀阻型CRE指标有统计学意义，且数值偏高;气虚血瘀、阳气虚衰型较气阴两虚、心血瘀阻型和气滞血瘀、痹阻心脉型UA指标数值偏高，差异有统计学意义。

表8 凝血指标和心功能与证型关系比较

表8显示，FIB指标数值组间比较差异无统计学意义;气滞血瘀，痹阻心脉型与其他3型APTT值比差异有统计学意义，且数值偏低。气滞血瘀、痹阻心脉型与气虚血瘀、阳气虚衰型LVEF数值比较差异有统计学意义，且前者偏高;心血瘀阻、痰浊阻滞型、气虚血瘀、阳气虚衰型较气滞血瘀、痹阻心脉型HR值偏快，差异有统计学意义，其余各型间比较差异无统计学意义。

4 分析与讨论

冠心病属于中医学“胸痹、真心痛、厥心痛”等范畴，其辨证分型标准众多并难以统一，从而在临床诊断中难以便捷地进行对照和统计研究，因此规范化、标准化的中医辨证显得尤为重要。中医辨证论治以证候为前提和依据，因其具有主观性特点，故将检查微观指标引入辨证体系，有助于分型的客观化。

综合诸多文献及临床调查，冠心病中医证型类型一般以本虚标实为常见证型，其中气虚血瘀比例最高，标实证型居次，本虚证型所占比例最少［9］。本虚以气虚、阴虚为主，标实以血瘀、痰浊、气滞多见，血瘀、痰浊等标实证候要素及相关证候类型所占比例不断增加［10］。本研究被调查者中67.44%为60～80岁的患者，年老且体渐衰，心主血脉，气主行血，故结果显示气虚血瘀、阳气虚衰型所占比例最大为29.7%，与诸多研究结论和理论一致［11］。辨证标准统一化有助于临床治疗和中医药的发展，而将中医证型和现代临床检测有机结合则是准确有效运用临床辨证的关键［12］。

冠心病的发生在一定程度上与年龄、体质量指数、糖耐量异常、血脂异常及高血压等密切相关［13～15］。本研究结果显示，冠心病各中医证型BMI指标均较正常值偏高，虽不能作为该病的独立危险因素，但与地理位置、饮食习惯及文化程度等诸多因素相关，具有一定的诊断意义。脂质代谢异常是冠状动脉粥样硬化的重要致病因素，血流变学亦是血瘀证辨证的重要参考指标。结果提示，心血瘀阻、痰浊阻滞型TC、LDL、全血高切还原黏度指标数值偏高;同时肾功能指标UA升高与证型分布有一定相关性，尤其在痰、瘀证中表现突出［16］，故以上指标对于辨痰浊、血瘀证多有临床意义。本研究部分结果与前人研究有所出入［17］，一则因调查区域有所局限，二则所统计的临床指标特异性与敏感性尚不能独立体现其危险因素。另外，因患者病情多样性及长期用药，使客观指标不能很好地反映当前患者的实际情况，故有待进行更一步的探究。

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Discussion on the Relationship between TCM Syndrome Differentiation of Coronary Heart Disease and Related Objective Index

WANG Zuo－shun1，DAI Yong－na2
(1．Cardiology Department，Tianjin Academy of Traditional Chinese Medicine Affiliated Hospital，Tianjin 300120，China; 2．Tianjin University of Traditional Chinese Medicine，Tianjin 300193，China)

Objective:The aim of the study was to investigate the syndrome and symptoms distribution regularity to explore the relativity between the distribution of TCM syndrome types in CHD and objective indexes.Methods:Clinical retrospective research methods are used in the present study，according to the 347 cases of outpatients and inpatients which met to standards with CHD.The data referring to the patient’s basic information，TCM syndrome，objective indicators were statistical analyzed.Results:We take the syndrome factor differentiation for 347 cases of patients with CHD using dialectical analysis，summarize the major four species common clinical syndromes.The results reflected that different TCM types of CHD in gender，age，duration distribution，FIB，FPG，AST，HCT had no differences.On the BMI index，all species of CHD index higher than normal and had special significance.The data of other indicators showed that the distribution of TCM syndrome types in CHD had the certain regularity with objective indexes.Conclusion:Combining broadly with modern objective indicators and quantitative methods can make coronary syndrome differentiation of TCM more standardized and objectively to provide reference evidence for syndrome differentiation and treatment.

Coronary heart disease;Syndrome factors;Syndrome patterns;Objective indexes

R541.4

:A

:1006－3250(2015)12－1525－05

2015－04－12

天津市中医药管理局中医、中西医结合科研专项课题(13036)－冠心病合剂的配方颗粒剂与传统汤剂的临床疗效对比研究

王作顺(1966－)，男，主任医师，医学硕士，硕士研究生导师，从事中医心血管疾病的临床与研究。