肖 艮，朱栋华，赵 杨，范刚启

(1.南京中医药大学，南京 210029;2.南京中医药大学第三附属医院，南京 210001)

通脑活络针刺法治疗急性脑梗死治疗方案优化的临床观察❋

肖 艮1，朱栋华1，赵 杨2△，范刚启2

(1.南京中医药大学，南京 210029;2.南京中医药大学第三附属医院，南京 210001)

目的:对通脑活络针刺法头针取穴数及头针的电针刺激参数进行优化。方法:将180例脑梗死急性期患者按随机数字表分为9组，研究头针取穴(A:方案1，方案2，通脑活络原取穴组)、电针参数(B:2 Hz，50 Hz，100 Hz)两因素三水平9组不同搭配组合方案，以治疗前后NIHSS评分，简化Fugl－Meyer运动功能评分及ADL评分，分析并比较其疗效。结果:选择以上3种头针取穴方案、3个不同的电针频率治疗脑梗死急性期患者是安全有效的，但其疗效比较差异无统计学意义。结论:通脑活络针刺法优化方案治疗急性期脑梗死效果理想，值得临床推广应用。

通脑活络针刺法;急性脑梗死;头针取穴;电针参数;优化

脑梗死具有发病率高、致残率高、死亡率高等特点。通脑活络针刺法的临床及试验研究证实，可显著改善患者发病后的NIHSS评分及ADL评分，降低患者的致残率，提高患者的生活质量［1］，但仍存在头针取穴较多、针刺手法量化度不够等问题。因此，我院拟对通脑活络针刺头针取穴进行优化，并力争量化针刺手法，以利于该法在临床的推广与普及，现将有关临床观察报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 病例来源 选择2013年1月至2014年3月南京中医药大学第三附属医院(南京市中医院)脑病科收治的符合纳入标准的脑梗死急性期住院患者180例，按随机数字表法单盲随机分为9组，每组20例。方案1组60例:电针2HZ组20例，男13例，女7例;电针50HZ组20例，男11例，女9例;电针100HZ组20例，男11例，女9例。男性共35例，女性共25例，平均年龄(67.12±11.96)岁。方案2组60例:电针2HZ组20例，男13例，女7例;电针50HZ组20例，男13例，女7例;电针100HZ组20例，男11例，女9例。男性共37例，女性共23例，平均年龄(65.58±10.51)岁。通脑活络原取穴组60例，其中电针2HZ组20例，男9例，女11例;电针50HZ组20例:男12例，女8例;电针100HZ组20例:男13例，女7例。男性共34例，女性共26例;平均年龄(67.43±11.84)岁。各组患者年龄、性别、病程、基础疾病(高血压病、高脂血症、2型糖尿病、冠心病)比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.1.2 诊断标准 中医诊断标准参照1995年国家中医药管理局脑病急症科研协作组制定的《中风病诊断疗效评定标准》［2］。西医诊断标准参照2005年《中国脑血管病防治指南》［3］中脑梗死的诊断标准。

1.1.3 纳入标准 符合西医脑梗死诊断标准和中医中风病诊断标准且起病2周内;年龄在40～80岁之间;NIHSS评分:4分≤NIHSS评分≤20分的轻、中型患者;首次发病或过去发病但未留下肢体瘫痪等后遗症的再次中风者和意识清醒者。

1.1.4 排除标准 短暂性脑缺血发作、脑出血、蛛网膜下腔出血;经检查证实为脑肿瘤、脑外伤、脑寄生虫病、代谢障碍者;合并肝、肾、造血及代谢系统等严重原发疾病及糖尿病合并严重并发症者;法律规定的残疾患者(盲、聋、哑、智力障碍和精神障碍及由其他原因引起的肢体残疾影响到神经功能缺损评价者);40岁以下，80岁以上，妊娠或哺乳期妇女;NIHSS评分＞20分;起病至就诊时间超过2周，血压经2次降压治疗之后仍＞185/110 mmHg者。

1.2 治疗方法

1.2.1 针灸治疗 1)取穴:头针取穴:①方案1:人中、风池(双)、前神聪透悬厘(注:头针运动区)。②方案2:百会、四神聪、太阳(双)、颞三针(率谷透角孙及旁开1寸各一针)。③通脑活络原取穴组即通脑活络针刺法原头针取穴方案:前神聪透悬厘、太阳(双)、风池(双)、百会、四神聪、颞三针(率谷透角孙及各旁开1寸各一针)、人中分别在以上①、②、③组头针取穴基础上，联用体针辅穴肩髃、曲池、手三里、外关、通里、合谷，环跳、阳陵泉、足三里、三阴交、解溪、昆仑。2)针刺手法:风池(双)穴:针尖指向对侧眼下眶，深入2.0～2.5寸，施小幅度、高频率(200次/min)平补平泻法，施手法1 min后接电针;前神聪透悬厘:1寸针倾斜15°透刺，高频(200次/min)、小幅度捻转，提插1 min后接电针;太阳穴:1寸针直刺，高频(200次/min)小幅度捻转，提插1 min后接电针;四神聪透百会穴:1寸针倾斜15°透刺，高频(200次/min)、小幅度捻转，提插1 min后接电针;率谷透角孙:1寸针倾斜15°透刺，高频(200次/min)、小幅度捻转，提插1 min后接电针，人中及风府均采用直刺法，其余穴位按常规针刺手法。3)电针:针刺后接电针(华佗牌电子针疗仪SDZ－Ⅱ型)连续波;频率按各组的指定频率(2 Hz、50 Hz、100 Hz);电针强度以患者能耐受的跳动感为度，刺激时间每次30 min。4)疗程:每日1次，每次30 min，每周连续针刺5 d隔2 d再行下周治疗，2周为1个疗程，治疗2个疗程。

1.2.2 基础治疗 参照2005年《中国脑血管病防治指南》，如应用抗血小板药、脑保护剂、活血化瘀中药，对症用脱水剂、降血压、降糖、降脂药等。

1.3 安全性观察指标

入院后治疗前后28 d检查以下指标:CT或MRI扫描;血、尿常规、大便常规+隐血试验;肝、肾功能检查;凝血功能;血液流变学。

1.4 疗效评定标准

用简化Fugl－Meyer评分评定卒中后运动平衡功能、日常生活活动能力(ADL评分)和独立生活能力，同时采用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS评分)综合评定。由同一医师评测上述观察项目，耐心教病人动作，保证病人在理解情况下评分。于入院治疗前后第1、3、7、14、21、28、90天8个时间段记录患者NIHSS评分，治疗前及治疗后第7、14、21、28、90天6个时间段记录患者日常生活活动能力ADL评分，治疗前及治疗后的第28、90天3个时间段记录患者简化Fugl－Meyer评分。Fugl－Meyer评分:＜50分:严重运动障碍(I级);50～84分:明显运动障碍(II级);85～95分:中度运动障碍(III级);96～100分:轻度运动障碍(IV级)。ADL评分:0～20分:极严重日常能力缺陷;25～45分:严重缺陷;50～70分:中度缺陷;75～95分:轻度缺陷; 95～100分:痊愈。NIHSS评分:基本痊愈:NIHSS减少91% ～100% ，病残程度0级;显著进步: NIHSS减少46% ～90%，病残程度1～3级;进步: NIHSS减少18%～45%;无变化:NIHSS减少或者增加18%以内;恶化:NIHSS增加18%以上;死亡。

1.5 统计学方法

采用SPSS 16.0统计软件分别对NIHSS评分、简化Fugl－Meyer评分、ADL评分进行直观分析与多重比较。对头针取穴(A)，电针参数(B)的2个因素3个不同水平(水平1:取穴方案1，电针参数2Hz;水平2:取穴方案2，电针参数50Hz;水平3:通脑活络原取穴组，电针参数100Hz)进行直观分析和多重比较。

2 结果

2.1 各试验组各相关结果之和直观分析

表1显示，NIHSS、Fugl－Meyer、ADL积分显示，本研究选取的2因素各个相应水平的积分K值越大，表示这一水平在针刺效应中的作用愈大，即K值愈大愈好。故初步分析可知，针刺及电针改善脑梗死急性期NIHSS、Fugl－Meyer、ADL积分的初步优选方案为，采用通脑活络针原头针针刺组方案，加用100Hz电针，相应能获得相对最佳的NIHSS、Fugl－Meyer、ADL积分效应。

2.2 各试验组NIHSS、Fugl－Meyer、ADL积分多重比较

表2显示，就改善NIHSS积分的针灸效应来说，A因素(针灸选穴)的3个不同水平之间相互比较，结果显示对于A因素而言，不同水平间的比较差异无统计学意义(P＞0.05)。就B因素(电针参数)的3个不同水平之间相互比较，结果显示对于B因素而言，不同水平间的比较差异无统计学意义(P＞0.05)。就改善 Fugl－Meyer积分的针灸效应来说，A因素的3个不同水平之间相互比较，对于A因素而言，不同水平间的比较差异无统计学意义(P＞0.05)。就B因素的3个不同水平之间两两比较，对于B因素而言，不同水平间的比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

表1 2因素3水平NIHSS、Fugl-Meyer、ADL积分

表2 2因素3水平NIHSS、Fugl-Meyer、ADL积分多重比较

就改善ADL积分的针灸效应来说，A因素的3个不同水平之间相互比较，对于A因素而言，不同水平间比较差异无统计学意义(P＞0.05)。就B因素的3个不同水平之间两两比较，对于B因素而言，不同水平间的比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.3 不良反应及不良事件

3组患者治疗过程中均未出现肌痉挛及其他针灸不良反应。各组病例治疗前后未出现由于治疗因素引起的肝肾功能损伤及血、尿、便三大常规的变化。

3 讨论

脑为元神之府，脑梗死急性期患者脑络闭阻不通、清窍失灵、神无所附。2组优化头穴方案均能直达病位，起到通脑活络、醒神开窍之功，并配合体针疏通患者周身的经气，调补其肝肾功能，改善因神经功能缺损引起的功能障碍，提高日常生活活动能力，为脑梗死后期的康复奠定基础。

取穴方案1是在原通脑活络针刺法头针取穴的基础上简化督脉取穴数，并对重点解决中风患者运动功能的头针取穴部位进行相应简化，具体选用人中、风池和前神聪透悬厘。人中是石学敏创立的“醒脑开窍”针刺法的主穴之一，针刺该穴可激发血管自身的调节作用，缓解收缩痉挛的脑血管，改善微循环［4］;风池为搜风之要穴，从该穴进针，针尖对准对侧下眼眶，正是瞄准了调节颅脑前后循环的Willis环，该环对颅脑侧支循环的建立起着重要的代偿作用。同时，针刺该穴对椎－基底动脉血流速度具有双相、良性调节作用［5］;前神聪透悬厘，即国际标准头针方案的顶颞前斜线，其部位及作用近似于运动区。选用透刺法有效地扩大了刺激范围，利于加强针感和促进气至病所，而同经间或异经间腧穴透刺，能更好地疏通气血、调整阴阳、醒脑开窍［6］。

取穴方案2是重用督脉取穴，对原方中重点解决中风患者运动功能的头针取穴进行了相应简化，具体取百会、四神聪、太阳、率谷透角孙及其旁针刺各一穴。百会位居人体最髙处，可统一百脉，从解剖学来看，针刺百会可引起神经和骨膜效应，能使大脑中动脉血流量明显增加，从而影响和改善脑的功能［7－8］。四神聪乃经外奇穴，具有百会的相似作用。《太平圣惠方》曰:“神聪四穴，理头风目眩，狂乱疯痫，针入三分。”太阳穴位于顶骨、颧骨、蝶骨及颞骨的交汇之处，是颅骨骨板最薄、骨质最脆弱的部位，在此处进针可以加强针感透过颅骨板障，促进针感进入颅内。东贵荣等［9］研究证实，百会、太阳穴可能是头穴透刺治疗偏瘫的最佳刺激穴区。针刺率谷透角孙及其旁各1寸即颞三针，其下有耳颞神经分支及枕大神经会合支分布，有颞动、静脉分支通过。针刺该处可影响神经递质的释放和代谢，调节颅内外血管舒缩功能［10］。

电针治疗脑梗死急性期有着显著疗效，但不同的电针频率可对疗效产生不一样的影响。熊克仁等［11］在实验中发现，在影响大鼠尾壳核头部的一氧化氮合酶表达方面，80 Hz的电针优于2 Hz电针。杨静等［12］通过电针重复刺激大鼠“百会”穴诱导脑缺血耐受，发现由频率2 Hz的疏波、15～30 Hz频率的疏密波刺激所诱导的脑缺血耐受效应最好。另外还有一些实验报道在治疗中风病中，电针频率与疗效之间无明显相关［13］。

在临床实际操作过程中，取穴方案1可以与方案2轮替使用，一方面可发挥2组穴位的各自作用，相得益彰;另一方面可以避免同一穴位的连续刺激所引起的穴位疲劳效应。同时在量化针灸刺激量方面，可选用电针以节省人力，而电针频率可在2～100 Hz这一范围选用，建议选用刺激痛苦小、患者更易于接受的2 Hz。

［1］李继英，赵杨，张臻年，等.通脑活络针刺疗法对急性脑梗死患者 BI、NIHSS评分的影响［J］.中国中西医结合杂志，2011，31(1):28－32.

［2］任占利，王顺道，王永炎.中风病诊断与疗效评定标准 (试行)［J］.北京中医药大学学报，1996，19(1):55－56.

［3］饶明俐.《中国脑血管病防治指南》摘要(二)［J］.中风与神经疾病杂志，2006，22(6):484－487.

［4］康明明.“醒脑开窍”针刺法主穴特性之稽考和再认识［J］.辽宁中医杂志，2010，37(5):917－918.

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［8］文怡川，蔡业峰，招远祺.针刺百会穴对急性缺血性卒中患者大脑中动脉血流即时效应的影响［J］.现代医药卫生，2013，29(23):3528－3529.

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［10］耿昊，黄煜.头部穴位透刺治疗偏头痛23例［J］.针灸临床杂志，2011，27(10):36－37.

［11］熊克仁，杨解人.不同频率电针对大鼠尾壳核头部一氧化氮合酶表达的影响［J］.针刺研究，2001，26(2):90－92.

［12］杨静，熊利泽，王强，等.不同刺激参数及其组合对电针诱导大鼠脑缺血耐受效应的影响［J］.中国针灸，2004，24 (3):208－212.

［13］孙瑞卿，王贺春.不同频率的电针对大鼠神经源性痛的治疗作用［J］.中国应用生理学杂志，2002，18(2):128－131.

Clinical Observation of Tongnao Huoluo Acupuncture in Treating Acute Cerebral Infarction Treatment Plan Optimization

XIAO Gen1，ZHU Dong－hua1，ZHAO Yang2△，FAN Gang－qi2
(1．Nanjing University of Chinese Medicine，Nanjing 210029，China; 2．Third Affiliated Hospital of Nanjing University of Chinese Medicine，Nanjing 210001，China)

Objective:To optimize Tongnao Huoluo acupuncture scalp electro－acupuncture acupoints and stimulating parameters of electro－acupuncture.Methods:180 cases of acute cerebral infarction were randomly divided into 9 groups，research of scalp acupuncture point selection(A:scheme 1，scheme 2，Tongnao Huoluo original acupoints group)，Electro－acupuncture Parameters(B:2 Hz，50 Hz，100 Hz)of two factors and three levels in the 9 groups of different combination scheme，through the observation on the treatment of assort or arrange in pairs or groups.NIHSS score before and after treatment，the simplified Fugl－Meyer motor function score and ADL score，to Analysis and compare the therapeutic effect.Results:Selecting the above three scalp acupoints scheme，three different frequency of electroacupuncture，the treatment of patients with acute cerebral infarction is safe，but no significant difference in the therapeutic effect.Conclusion:Tongnao huoluo acupuncture optimization scheme for the treatment of acute cerebral infarction effect is ideal，it is worthy of clinical application.

Tongnao Huoluo acupuncture;Acute cerebral infarction;Scalp acupuncture;EA parameters; optimization

R245.31

:A

:1006－3250(2015)12－1558－03

2015－02－18

江苏省中医药管理局2011年度中医药科研课题(LZ11113);南京市卫生局重点医学项目(ZKX12041)

肖 艮(1989－)，女，湖北武汉人，在读硕士，从事中医神经系统疾病的临床与研究。

△通讯作者:赵 杨(1964－)，男，江苏南通人，主任医师，医学博士，从事中西医结合神经内科疾病和脑血管疾病的介入与临床研究，Tel:13851498418，E－mail:yangzhaotcm@163. com。