赵恒飞 张宁 郑芳 吴毅 张献辉 刘金

(重庆市垫江县人民医院肛肠科 重庆垫江 408300)



RPH治疗80例Ⅲ～Ⅳ度混合痔疗效观察

赵恒飞 张宁△郑芳 吴毅 张献辉 刘金

(重庆市垫江县人民医院肛肠科 重庆垫江 408300)

目的 探讨Ⅲ～Ⅳ度混合痔应用痔上黏膜套扎吻合术(RPH)的临床疗效。方法 入组的160例Ⅲ～Ⅳ度混合痔患者，随机分为两组，RPH组80例，PPH组80例，观察两组治疗结果，对比两组间手术时间、术后疼痛评分、创面愈合时间及术后并发症发生率。结果RPH组治愈率(76.25%)明显高于PPH组治愈率(41.25%)，差异有统计学意义(P<0.05)。两组间手术时间、疼痛评分、创面愈合时间对比，均无统计学意义(P>0.05)。RPH组的术后并发症发生率显著低于PPH组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 Ⅲ～Ⅳ度混合痔应用RPH治疗优于PPH组，操作简便，并发症少，值得临床推广。

混合痔；RPH；PPH

痔上黏膜套扎吻合术(runyun procedure for hemorrhoids，RPH)治疗Ⅲ～Ⅳ度混合痔是应用自动痔疮套扎器对患者痔上黏膜组织进行套扎，达到阻断部分痔组织的血液供应并使肛垫组织产生上提效果的作用[1、2]。我科采用RPH治疗Ⅲ～Ⅳ度混合痔，并与PPH治疗效果进行比较，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我科2012年6月至2014年6月收治的160例诊断为Ⅲ～Ⅳ度混合痔患者随机分为两组。RPH组80例，男44例，女36例，年龄18～67岁，其中，Ⅲ度痔61例，Ⅳ度痔19例。PPH组80例，男41例，女39例，年龄22～71岁。其中Ⅲ度痔53例，Ⅳ度痔27例。入组患者病史均超过半年，在院外经保守治疗后无明显效果，既往均无肛门与肛周疾病手术史；查体均未合并肛周脓肿、肛乳头纤维瘤、肛裂或肛瘘等；术前相关检验及各项检查均正常。两组患者在性别、年龄及混合痔分度等方面差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法RPH组：术前晚及术晨清洁灌肠清洁直肠远端及肛管。患者给予硬膜外麻醉联合静脉麻醉或肛周局麻，待麻醉起效后，取截石位，常规消毒铺巾；手法扩肛至四指，肛内纳入RPH扩肛器观察内痔情况及齿状线位置，将RPH套扎器连接至负压吸引器。RPH套扎器枪头端呈45°角解除套扎组织，关闭枪柄吸引开关，启动负压吸引器，将需要套扎组织吸入套扎器枪管内，当吸引器负压值超过0.08kPa时转动旋钮，释放胶圈套取目标组织，开启枪柄吸引开关，观察可见每个点套扎约1.0～1.5cm黏膜组织，以22号注射器针头在套扎黏膜组织下注射1:1消痔灵/利多卡因注射液1mL。选取痔上2cm的3、7、11点黏膜进行套扎，脱垂的混合痔于痔根部串联套扎(套扎圈根部至少距齿状线1cm)。外痔采取“V”形切口进行剥离切除。肛内留置1枚复方角菜酸酯栓。术毕去枕平卧8～12h。术后4～7d(最迟11d)内套扎胶圈可以自行脱落。

PPH组：术前晚及术晨清洁灌肠清洁直肠远端及肛管。患者给予硬膜外麻醉联合静脉麻醉或肛周局麻，待麻醉起效后，取截石位，常规消毒铺巾；手法扩肛至四指，肛内纳入底座固定，以2-0丝线于齿线上方3cm3点处进针呈顺时针方向在黏膜下层荷包缝合半周，于9点处穿出，挂一牵引线，再继续荷包缝合至3点进针处，将吻合器顶端纳入肛内并跨过荷包缝合平面，双向用力拉紧荷包缝合线，在荷包缝合线的牵引下齿线上直肠黏膜及黏膜下层组织收拢于吻合器长轴上打结固定，把荷包缝合线及牵引线尾部从吻合器两侧的导线槽中牵出固定，带张力牵拉缝线并旋转合拢吻合器，当指针至绿色安全区域后击发，环状切除并钉合痔上区直肠黏膜，吻合器保持夹闭状态10s后反向旋转一周，退出吻合器，观察吻合口有无活动性出血，如发现活动性出血，以3-0可吸收线在出血处行8字缝扎止血，继续观察无活动性出血后，取太宁栓1枚纳入肛内，去除底座，如患者仍合并有明显外痔可取小“V”形切口予以切除。女性患者在击发吻合器前需检查是否将阴道后壁拉入吻合器，避免损伤阴道。

1.3 术后处理 术后8h进全流饮食，24h后可进普食；术后72h常规预防性应用抗菌药物；给予通便药物，保持患者排便通畅，便后温水坐浴，肛周换药1次/日，纳入太宁栓1枚，换药后30min行肛周局部微波理疗促进创面愈合。

1.4 疗效评价 术后门诊及电话随访3～9个月。治愈：患者临床症状消失，肛门镜检见内痔痔核对比术前完全萎缩或明显缩小；好转：患者临床症状部分缓解，肛门镜检见内痔痔核对比术前部分萎缩或部分缩小；未愈：患者临床症状及体征无改变。对两组患者术后疼痛应用视觉模拟评分法(VAS)进行评分：患者根据疼痛耐受情况，自行确定疼痛分数(0分：完全无痛，10分：剧烈疼痛)。同时记录并比较两组手术时间、创面愈合时间及并发症发生率。

2 结 果

2.1 疗效对比 详见表1。

表1 RPH组与PPH组患者治疗结果对比[n(%)]

注：RPH组与PPH组对比，*P<0.05

2.2 手术时间、疼痛评分、创面愈合时间对比 详见表2。

2.3 术后并发症对比 详见表3。

组别手术时间(min)术后疼痛评分(分)创面愈合时间(d)RPH组(n=80)26.3±4.2*2.4±0.6*13±3.6*PPH组(n=80)34.6±2.82.5±0.714±2.2

注：RPH组与PPH组对比，*P>0.05

表3 RPH组与PPH组患者术后短期并发症对比[n(%)]

注：RPH组与PPH组对比，*P<0.05

3 讨 论

Longo于1998年首先采用PPH技术治疗痔病，取得较好的治疗效果，为肛垫理论提供了事实依据[3、4]。大量临床实验均显示：PPH治疗Ⅲ～Ⅳ度混合痔疗效明显，但PPH术后吻合口有钛钉插入直肠黏膜中，部分患者出现肛门坠胀、吻合口出血及吻合口狭窄等并发症，导致PPH治愈率及好转率降低。而本组实验显示：RPH组治愈率明显均优于PPH组。

Blaisdell等于1954年率先采用胶圈套扎法对混合痔进行治疗，术后效果显著。根据临床医务人员操作需要，套扎法也在不断改进，套扎器械也从手术钳套扎改良成套扎器套扎。套扎位点从最初的单纯对痔核组织进行套扎，改良到采取“倒三角”形式对痔上黏膜进行套扎。结扎法是套扎法的理论基础，传统的结扎法是采用丝线对痔核组织进行结扎，但是套扎法是采用弹力橡胶圈对痔核组织进行套扎。RPH术是以肛垫下移理论与环切吻合理念为基础，对手术操作流程进行了简化，手术中通过对负压吸引器压力的调控，能够更加准确地将适宜大小及深度的直肠黏膜组织吸入套扎器内，手术操作难度较小、术野空间相对较大、套扎组织大小及深度适中，从根本上解决了传统套扎术的弊病，使得套扎术后患者疗效更加显著。套扎位置从单纯痔核套扎方式改良为不同平面对痔核基底部进行套扎或对痔上直肠下段黏膜进行多点位套扎，痔核基底部经过套扎后其血供被阻断，加速痔核萎缩，以达到治疗的目的[5]。同时通过套扎直肠下段黏膜，提拉脱垂的痔上黏膜，套扎后的黏膜局部缺血坏死脱落后在黏膜下层形成无菌性炎症，促使黏膜下层粘连至肌层，从而使肛垫组织得到进一步的固定及上提。大量临床实验均提示采用RPH术治疗混合痔可以明显提高疗效[6～10]。RPH手术不但能够部分阻断痔核血供，减少静脉回流，而且又能提升并固定肛垫组织，避免了PPH术后钛钉引起的肛门坠胀感，通过不同平面错位套扎方法可以避免形成局部术后狭窄等发生[11]。

治疗Ⅲ～Ⅳ度混合痔方面RPH术与PPH术有所不同，RPH术是采用不同平面多点位套扎痔上黏膜，痔血液供应被阻断或静脉回流至痔区的血液减少，痔的充血及淤血得到缓解，最终达到痔核萎缩的目的。RPH手术方式的优点是术野宽大能够精确选取目标组织，负压吸引压力可控，手术操作简便，对直肠及肛管的解剖结构未造成破坏，术中出血少，疼痛轻微，治疗效果确切，值得临床推广应用[12]。

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The efficacy of injection with RPH in the treatment ofⅢ～Ⅳ degree mixed hemorrhoids

Zhao Hengfei, Zhang Ning, Zheng Fang, et al.

(The Coloproctology Dept.Dianjiang People’s Hospital of Chongqing,Chongqing Dianjiang 408300, China)

Objective To study the efficacy of Runyun procedure for hemorrhoid(RPH)in the treatment of Ⅲ～Ⅳ degree mixed hemorrhoids. Methods To compare with the clinical data of RPH tandem ligation group and PPH group in treatment of Ⅲ～Ⅳ degree mixed hemorrhoids in 80 cases respectively, the clinical data include cure rate, operation time, postoperative pain scores, healing time of wound , the incidence of postoperative complications. Results Cure rate was higher and the incidence of postoperative complications lower in RPH group(P<0.05)whiletherewasnotstatisticallysignificantintheaverageoperationtime，painscores,woundshealingtimeofbothgroup(P>0.05).Conclusion RPH is a safe and effective method in the treatment of Ⅲ～Ⅳ degree mixed hemorrhoids and worth clinical promotion

Mixed hemorrhoids；Runyun procedure for hemorrhoid(RPH)；Procedure for prolapse and hemorrhoids(PPH)

R

A

1009-8771(2015)04-0267-03

2015-03-05]

△通讯作者