詹芳 林瑞娇 查全萍 王烈 张再重

(南京军区福州总医院普通外科 福建福州 350025)



论 著

间歇式充气加压预防直肠癌术后下肢深静脉血栓的效果研究*

詹芳 林瑞娇 查全萍 王烈 张再重△

(南京军区福州总医院普通外科 福建福州 350025)

目的 探讨间歇式充气加压预防直肠癌术后下肢深静脉血栓形成的价值。方法 2013年1月至2014年12月纳入直肠癌284例，随机分为观察组和对照组各142例。观察组术后使用空气波压力治疗仪给予双下肢间歇式充气加压护理，每次30 min，2次/d，连用7 d；对照组术后给予医用加压弹力袜和下肢常规护理干预。观察彩色超声多普勒检测术前、术后1、3、7 d两组股静脉平均血流速度和血流量，以及下肢深静脉血栓形成和肺栓塞发生情况。结果 术后3、7 d，观察组股静脉平均血流速度(3 d:25.9±4.0 vs 24.0±4.0 cm/s；7 d：25.6±4.2 vs 24.4±3.8 cm/s)和血流量(3 d:14.8±3.2 vs 12.6±2.8 mL/s；7 d：14.6±3.0 vs 12.8±2.6 mL/s)显著高于对照组(P<0.05)。观察组术后30d下肢深静脉血栓形成发生率(2.1%vs7.0%，P<0.05)显著低于对照组。两组均无肺栓塞发生。结论 间歇式充气加压有助于改善下肢深静脉血流速度和血流量，是预防直肠癌术后下肢深静脉血栓形成安全可靠的护理方法，效果优于医用加压弹力袜。

间歇式充气加压；下肢深静脉血栓形成；直肠癌

下肢深静脉血栓形成(DVT)机制是血管壁损伤、血流缓慢和高凝状态，其中恶性肿瘤、外科手术尤其是盆腹部手术是导致下肢DVT的高危因素[1]。下肢DVT重在预防，抗凝治疗被证实可以有效预防DVT，但是在盆腹部手术围术期应用可能导致出血风险增高[2]。目前，直肠癌术后临床应用相对广泛的预防措施主要是间歇式充气加压和医用加压弹力袜[3、4]。但是，间歇式充气加压和医用加压弹力袜这两种预防措施方面仍缺乏设计严密、前瞻性大宗病例的对照研究。本研究旨在系统性评价两者在预防直肠癌术后DVT中的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2013年1月至2014年12月直肠癌外科手术治疗患者284例，患者均签署知情同意书；男171例，女113例，年龄36～74岁，中位年龄64.5岁；高位直肠癌72例，中低位直肠癌212例；术前新辅助放化疗12例，术前临床分期Ⅰ期20例，Ⅱ期146例，Ⅲ期118例；Dixon术239例，Miles术31例，经括约肌外腹会阴联合直肠癌根治术14例；开腹手术194例，腹腔镜手术90例。纳入和排除标准：性别不限，年龄18～75岁，术前病理确诊为直肠癌，排除术前合并其他恶性肿瘤者、伴有远处转移者，排除术前合并下肢深静脉血栓形成和(或)肺栓塞者以及相关病史者，排除术后出现吻合口漏、盆腔感染等可能影响下肢深静脉血栓形成的并发症者，排除术后7d仍无法下床活动者，排除空气波压力治疗仪禁忌证者。按照随机数字表法随机分为观察组和对照组，每组142例，两组在性别、年龄、术前新辅助治疗、临床分期、手术方式、手术时间、出血量和输血情况方面差异无统计学意义，具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法 观察组：术后当天即开始给予医用型空气波压力治疗仪(韩国大星产业株式会社，型号为POWER Q-1000)进行间歇式充气加压护理，压力腿套的型号由术前测量下肢周径确定。平卧位，上抬双下肢，戴上压力套筒，把拉链从足背拉到大腿最上面并扣好，4个“Y”型管分别连接气管插头管，把“Y”型管的两个末端分别插入左右套筒的空气注入口上，打开电源开关，旋转压力调节钮调节压力为6 kPa，设定时间开关，该装置通过气套充气11 s，按照踝-小腿-大腿顺序产生6 kPa～5.3 kPa～4 kPa的梯度压力，均匀序贯加压于下肢的踝部、小腿及大腿，将血液和淋巴液驱向肢体近心端，排气时间与患者下肢静脉再次充盈速度相关，一般为60 s，然后再次充气，周而复始。无论术后是否已下床活动，均2次/d，每次30 min，直至术后7 d。对照组：术后1～7 d给予医用加压弹力袜(德国Medi公司，膝下型)和下肢常规护理，鼓励患者主动或家属协助患者被动活动双下肢关节、翻身、抬臀等，进行功能锻炼并辅以双下肢肌肉向心性被动按摩和关节活动；以手掌紧贴患者下肢皮肤，自足部至踝关节逐渐按摩至腹股沟区，4次/d，每次每侧肢体15 min，以促进静脉血液回流。两组其他治疗和护理措施相同，均未给予预防性抗凝治疗，术后均鼓励早期下床活动。

1.3 指标检测

1.3.1 彩超检查 使用美国ATL公司生产的超声诊断仪，7 MHz 线阵变频探头(用于下肢) 或4 MHz凸阵变频探头(用于腹部)。①股静脉血流测量：在靠近下肢卵圆窝到耻骨结节外下方3 cm处，用超声探头定位股静脉，并调整多普勒声束，使之与血流夹角保持约52°，进行脉冲多普勒检查测得血流动力学相关指标(整个操作由同一位医师进行测量)。测量双下肢股静脉的管径(R)和血流速度(V)，利用Doppler面积测量的方法对图进行勾勒，算出平均血流速度(v)；利用公式Q=vπ(R/2)2计算出股静脉血流量(Q)。②下肢深静脉血栓形成检测：彩色超声多普勒自腹部沿下腔静脉、髂静脉、股总静脉、股浅静脉、股深静脉、腘静脉、胫后静脉、腓静脉、胫前静脉的走形，观察静脉管腔是否增宽、管壁是否光滑、管腔内是否有异常回声、管腔是否能被探头压瘪、彩色血流充盈情况、静脉频谱情况等以检查上述静脉内是否存在血栓。

1.3.2 肺栓塞发生情况 术后出现的任何呼吸困难、胸痛、咳嗽和咯血患者都要考虑急性肺栓塞可能，结合实际情况进行心电图、X线胸片、动脉血气分析、D-二聚体、超声心动图、肺动脉造影等以明确诊断。

1.4 统计学处理 采用SPSS18.0进行统计分析，计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用方差分析；计数资料采用例数或百分比表示，两组间率的比较采用卡方检验或Fisher精确概率法检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者股静脉血流情况比较 术前、术后1d两组股静脉血流平均速度和血流量未见显著差异，术后3、7d观察组v、Q显著高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者股静脉血流情况比较

注：与对照组比较，*P<0.05

2.2 两组患者术后DVT和肺栓塞发生情况比较 观察组和对照组术后30d内分别有3例和10例发生DVT，发生率分别为2.1%和7.0%，差异具有统计学意义(P<0.05)。两组术后均无肺栓塞发生。

3 讨 论

下肢深静脉血栓形成是外科术后常见的严重并发症之一，可进一步发展或引起急性肺栓塞和慢性静脉功能不全，一旦发生肺栓塞，病死率可高达25%[5]。术后并发下肢深静脉血栓形成的原因主要包括围手术期制动，体内凝血功能的变化以及静脉血管的损伤等等。同时，高龄、恶性肿瘤又是下肢深静脉血栓形成的高危因素。因此，直肠癌术后并发下肢深静脉血栓的比例较高[6]。外科术后并发下肢深静脉血栓形成重在预防和早期发现，其中加强该病的预防研究更为重要。

目前，国内外在预防外科术后并发下肢深静脉血栓形成方面的主要措施有：针对高危患者的抗凝治疗、间歇式充气加压和医用加压弹力袜等。抗凝治疗具有较好疗效，但是存在引发出血并发症的风险，不适用于本身即存在较高出血风险的患者，一旦发生术后严重出血，其棘手和严重程度往往高于下肢深静脉血栓形成，甚至被认为是死亡的先兆；同时在抗凝药物选择和给药时间和剂量方面仍未达成共识；另外，盆腹部术后患者多存在抗凝治疗的禁忌证[7]。因此，目前直肠癌术后下肢深静脉血栓形成的预防以间歇式充气加压和医用加压弹力袜这两种物理方法为主，在外科术后选择膝下型医用加压弹力袜优于长筒型[8]。但是，既往研究一方面多针对骨科、妇科术后下肢深静脉血栓形成的预防，另一方面也缺乏对间歇式充气加压和医用加压弹力袜的疗效对比研究，同时在医用加压弹力袜的临床疗效方面也存在一定的争议，有的研究结果并不支持其具有预防下肢深静脉血栓形成的功效[9]。本研究设计了前瞻性、随机对照的大宗病例研究，我们发现直肠癌术后并发下肢深静脉血栓形成的总体发生率在4.6%(13/284)，低于以往报道水平，提示间歇式充气加压和医用加压弹力袜在预防下肢深静脉血栓形成方面具有临床疗效。进一步的分析发现，间歇式充气加压患者在术后下肢深静脉血流速度和血流量方面显著高于医用弹力加压袜患者，前者术后下肢深静脉血栓发生率也显著低于后者，表明间歇式充气加压在预防直肠癌术后下肢深静脉血栓形成方面优于医用加压弹力袜，可能与改善患者下肢深静脉血流情况、协助恢复下肢“静脉泵”功能有关。另外，我们前期研究也发现，间歇式充气加压可以改善术后凝血功能，增加纤溶活性，起到较好的抗血栓目的[3]。

间歇式充气加压应用过程中仍应注重综合护理措施，主要包括：①术前指导、术前训练。告知术后下肢深静脉血栓并发症的发生机制及预防措施，嘱患者术后出现下肢酸胀疼痛立即报告，术前主动进行下肢训练。②术前准备。践行快速康复外科理念，不常规进行机械性肠道准备(口服抗菌药物、灌肠)，术前禁食6h，禁饮2h。术前3d开始，进流食，并口服短肽型肠内营养混悬液(纽迪西亚)1000mL/d。术前10h口服10%葡萄糖1 000mL，术前2h口服10%葡萄糖500mL。术前不常规留置鼻胃管。摄入不足及排泻过多易引起水、电解质平衡失调，体液丢失太多可能导致血液浓缩，形成高凝状态，在一定程度上也是诱发下肢深静脉血栓形成的因素。③术中合理摆设截石位，避免过度外展，膝关节垫棉垫，避免束带过紧。④鼓励术后早期下床活动。⑤避免下肢穿刺输液。⑥饮食护理。术后胃肠功能恢复后先进水、再进少量流食、最后至半流食和普食，主张低盐、低脂、富含维生素、蛋白质饮食，避免高胆固醇饮食。另外，使用间歇式充气加压时应排除其禁忌证，如严重的下肢动脉硬化闭塞症和其他缺血性疾病，严重的充血性心力衰竭或其他心脏疾患者，下肢皮肤破损使用护套可能加重损伤者等。

[1] 邱天，郭曙光，方伟，等.下肢深静脉血栓发病的高危因素[J].中华医学杂志,2013,93(29):2279-2282.

[2] 李燕，俞景奎.围手术期应用抗凝药物预防直肠癌术后下肢深静脉血栓形成[J].中华普通外科杂志,2010,25(9):744-749.

[3] 王剑平，林雨冬，王烈，等.间歇充气加压对直肠癌术后凝血功能和下肢深静脉血流动力学的影响[J].中华胃肠外科杂志，2013，16(8)：739-743.

[4] 朱马汗·托克达尔汗，赛力克·马高维亚，艾则孜·阿不都热依木，等.中筒弹力袜预防下肢深静脉血栓效果的Meta分析[J].中国普通外科杂志,2014,23(6):816-821.

[5]GoldhaberSZ,BounameauxH.Pulmonaryembolismanddeepveinthrombosis[J].Lancet,2012,379(9828):1835-1846.

[6]LeeFY,ChuW,ChanR,etal.IncidenceofdeepveinthrombosisaftercolorectalsurgeryinaChinesepopulation[J].ANZJSurg,2001,71(11):637-640.

[7] 中华医学会重症医学分会.ICU病人深静脉血栓形成预防指南[J].中国实用外科杂志，2009，29(10)：793-797.

[8]SajidMS,DesaiM,MorrisRW,etal.Kneelengthversusthighlengthgraduatedcompressionstockingsforpreventionofdeepveinthrombosisinpostoperativesurgicalpatients[j].CochraneDatabaseSystRev,2012,5:CD007162.

[9]CLOTSTrialsCollaboration,DennisM,SandercockPA,etal.Effectivenessofthigh-lengthgraduatedcompressionstockingstoreducetheriskofdeepveinthrombosisafterstroke(CLOTStrial1):amulticentre,randomisedcontrolledtrial[J].Lancet,2009,373(9679):1958-1965.

The prevention of intermittent pneumatic compression on deep vein thrombosis after resection of rectal cancer

Zhan Fang,Lin Ruijiao,Cha Quanping,et al.

(Department of General surgery，Fuzhou General Hospital,Fuzhou,Fujian 350025 P.R.China)

Objective To evaluate the prevention of intermittent pneumatic compression on deep vein thrombosis after operation in patients with rectal cancer.Methods During the period from January 2013 to December 2014,284 cases of rectal cancer patients were prospectively enrolled and randomly divided into experimental group and control group (142 cases in each group).The experimental group were given intermittent pneumatic compressionfor double lower limbs with air wave pressure treatment instrument (30min each time,2 times/d,during 7 days).The control group were given medical pressure cycling socks for lower limbs and routine nursing after operation.The femoral vein average blood flow velocity and blood flow were measured by Color Doppler ultrasound on preoperative and postoperative 1,3,and 7 day.The lower limb deep venous thrombosis incidence were also detected by Color Doppler ultrasound.Results The postoperative 3 and 7d,the mean velocity of blood flow of the femoral vein (3d:25.9±4 vs 24±4.0cm/s; 7d:25.6±4.2 vs 24.4±3.8 cm/s) and blood flow (3d:14.8 3.2 vs 12.6±2.8 ml/s; 7d:14.6±3 vs 12.8±2.6 ml/s) in the experimental group was significantly higher than that in control group (P<0.05).Thelowerextremitydeepvenousthrombosisincidence(2.1%vs7.0%,P<0.05)intheexperimentalgroupwassignificantlylowerthanthecontrolgroup.Conclusion The intermittent pneumatic compression helps to improve lower extremity deep venous blood flow velocity and blood flow,Suggesting that it is a safe and reliable method for preventting the lower extremity deep venous thrombosis after rectal cancer operation and be better than medical pressure cycling socks.

Intermittent pneumatic compression; Deep venous thrombosis; Rectal cancer

福建省自然科学基金项目(2009J01186)，南京军区福州总医院青年育才项目(2014Q27)

R

A

1009-8771(2015)04-0229-04

2015-05-08]

△通讯作者