易景娜，林蓓蕾，单 岩，路丽娜

随着我国人口老龄化的加剧，疾病谱和死因顺位的改变，恶性肿瘤等慢性疾病的患病过程和死亡过程明显延长，加上晚期恶性肿瘤病人昂贵的医疗费用与低质量的生存状态，使临终关怀成为一种迫切的需求［1，2］。目前我国临终关怀的发展除需重视观念上的转变外［3］，还应着重培养合格的从业人员［4］。“90后”护生是未来在我国医院、社区和临终关怀机构从事临终护理的主要参与者和实施者［5］，其对临终关怀的职业满意度及职业认同感对今后从事临终护理职业的稳定性、离职率的降低将起到十分重要的作用［6］。早期开展护生职业素养培育，提高其对职业的正性认识，帮助其规划职业生涯，培养职业满意度和职业认同感十分重要［6］。故事教学法有丰富的情境，强调对学生进行情感和经验的传递，对于培养学生的价值观和职业认同感有良好的效果［7，8］。本研究基于故事教学方法，在《临终护理》课程讲授中引入医疗故事、案例讨论、优秀护理人员工作录像和视频等，着重提高护生对临终关怀的全面认知，培养正性职业认同，提高护生从事临终护理的意愿。现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 研究于2013年9月—2014年1月在我院护理专业2012级护理高职高专毕业班学生中进行，该届学生共476人，其中男15人，女461人，年龄20.61岁±1.01岁（18岁～23岁），“90后”占99%，均已接受过护理学基础课程学习，经知情同意并自愿参加本课程学习。

1.2 研究方法

1.2.1 前期准备 收集和录制国内外居家照护和临终关怀、社区家庭护士入户访视等相关视频，录制医院老年科和临终照护病房医护人员日常工作视频，从医疗电视剧及电影中截取与授课主题相关的视频片段并进行故事编辑，穿插应用于理论授课中。

1.2.2 课程设置 《临终护理》课程共18学时，每次3学时，两周1次，共6次，为保证护生上课时间及活动参与度，本课程于19：00～21：00或周末进行，选择较宽敞的多媒体阶梯教室为上课地点。授课安排及教学目的详见表1。

表1 基于故事教学法的临终护理课程设置

1.2.3 研究工具 于课程开设前后进行问卷调查。①护理专业在校生对临终关怀的认知调查：问卷包括个人基本资料、宗教信仰、家庭结构、家中成员健康状况等11项一般资料；临终关怀的对象、实施场所、实施方法等基本认知18项，答案分为对、错和不确定；临终关怀中知情同意、预立医疗、沟通意愿、死亡观等核心认知19项（9个反向题目），选项按照Likert 5级评分法，“非常同意”到“非常不同意”分别代表1分、2分、3分、4分、5分。问卷内容效度（CVI）为0.90，内部一致性Cronbach’sα系数为0.81，重测信度为0.88，说明该问卷结构合理。②护理专业在校生对从事临终护理的职业认同感量表：在吕桂云等［9］1998年设计的“护理专业承诺量表”基础上编制，包括护生对从事临终护理的努力意愿、对专业生涯的规划、对临终护理工作的正性评价及价值认同4个维度共34个题目（3个反向题目），每个题目设立1分、2分、3分、4分，分别代表极不确定、不确定、确定、非常确定，量表总体Cronbach’sα系数为0.943。

1.2.4 统计学方法 采用SPSS17.0中文版软件包进行数据录入和分析，对计数资料进行χ2检验，计量资料进行t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 课程开设前后护生对临终关怀基础知识的应答情况比较（见表2）

表2 课程开设前后护生对临终关怀基础知识的应答情况比较（n＝476） 人次

2.2 课程开设前后护生对临终关怀核心知识的掌握程度比较（见表3）

表3 课程开设前后护生对临终关怀核心知识的掌握程度比较（±s） 分

表3 课程开设前后护生对临终关怀核心知识的掌握程度比较（±s） 分

时间 临终关怀认可度（6题）病人需求被尊重（4题）沟通能力和从业意愿（4题）个人死亡态度（5题）总分（19题）上课前 3.44±0.39 2.56±0.48 3.26±0.66 3.48±0.52 3.23±0.28上课后 3.71±0.38 2.89±0.47 3.79±0.80 3.69±0.52 3.55±0.29 t值 －17.45 －19.46 －14.73 －15.47 －30.51 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.3 课程开设前后护生对从事临终护理的职业认同感评价情况比较 课程结束后，476名护生的职业努力意愿、职业生涯规划、职业正性评价和职业价值认同维度以及职业认同感总分均较开设课程前显著提高，差异均有统计学意义（P＜0.01），详见表4。

表4 课程开设前后护生对从事临终护理的职业认同感评价比较（±s） 分

表4 课程开设前后护生对从事临终护理的职业认同感评价比较（±s） 分

时间 职业努力意愿（16题）职业生涯规划（9题）职业正性评价（5题）职业价值认同（4题）总分（34题）上课前 2.05±0.66 2.39±0.68 2.74±0.59 2.91±0.57 2.34±0.27上课后 2.75±0.85 2.94±0.66 3.02±0.44 3.42±0.55 2.92±0.28 t值 －14.08 －12.27 －7.90 －13.65 －14.33 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

3 讨论

3.1 基于故事教学法的临终关怀课程教学可显著提高护生临终关怀基本认知水平 本研究结果显示，基于故事教学法的临终关怀课程学习显著提高了护生对临终关怀的实施标准、实施原则、疼痛控制和实施方法的认知水平（P＜0.01），这与本课程内容设置的全面合理以及寓教于乐的教学方法密不可分。本课程前6学时通过播放录像片结合多媒体图文教学，为护生讲解临终关怀的历史沿革和国内外发展、服务机构和模式，通过医疗案例的引入使护生了解临终病人的生理、心理特点及对疼痛控制的需求，通过视频故事使护生明白有效沟通的原则和技巧，学习与临终病人沟通的方式、内容和策略，这对引入临终护理的职业认同十分重要［10］。在讲述故事的过程中，不断引导护生自主思考，并通过自编自演情景故事的方法检验护生知识掌握程度和实际处理问题的能力，既调动了学习积极性，也提高了学习效率。

3.2 临终关怀课程教学中应用故事教学法，显著提高了护生对尊重病人意愿、加强自身修养的认可度 临终关怀中的一个重要任务是处理好医务人员与病人及病人家属对于病人治疗方案的决策权问题，因涉及知情同意和伦理道德、减轻痛苦和延缓生命、优逝和死亡等观念，在我国传统思想影响下仍多被认为是一个“难以启齿”的话题［11］。而临床工作中部分医护人员本身对预立医疗、病人知情同意等概念不清楚或对医护人员在实施临终关怀中应具备的素质不了解，在一定程度上影响了临终关怀的推广［12］。因此，本课程第7学时～第12学时的学习不但使护生了解这些矛盾的存在，更要提高护生处理问题的能力。故事教学中，护生通过学习和观看与课程相关的优秀影片，从而树立正确的人生价值观和死亡观，从医疗故事的分析中懂得充分沟通、理解与尊重病人意愿的重要性［13］，并学会分析病人与病人家属相同及不同的心理状态，给予不同的关怀措施［14］。另外，学生从教学中明白加强护士自身修养、强化沟通能力，减轻对临终病人护理中承受的消极、恐惧等情绪［15］，处理好工作和生活的关系，在平凡的岗位上真正发挥白衣天使的神圣使命。课程中故事的安排受到护生的广泛认可，既了解了现状，也思考了未来，护生在课程结束后对本部分知识的掌握程度较课前有了十分显著的提高。

3.3 故事教学法的应用显著提高了护生对从事临终护理的职业意愿 在课程学习后，476名护生对临终护理职业认同感的4个维度得分及总分均较课前有显著提高（P＜0.01），这与本课程第13学时～第18学时安排的“学习榜样的力量”和“畅谈护理梦想”有非常重要的关系。多项研究显示，在青少年思想教育中运用榜样的力量可以使正面效应得到有效发挥［16］。以榜样真实、生动、鲜活的故事为载体，把抽样的道德具体化，把平凡的工作伟大化，引发护生的共情共感，激起内心隐藏的对护理职业的憧憬［17］。护生通过借鉴故事中临终护理人员面临的专业、伦理或情感上的问题以及他们的应对方式，减少了内心对临终护理的道德困境，逐渐培养正性的职业期待［18］。“畅谈护理梦想”使护生在了解目前临床工作的现状后开始规划自己的职业生涯，思考自身在专业成长过程中应面对的问题，并运用批判性的思维寻找解决途径，增加对工作的适应能力，提升职业价值感，增加专业稳定性［6］。

4 小结

基于故事教学法的临终护理课程教学通过形象具体的故事引入和影音资料学习，使护生在有限的时间和空间内达到“身临其境”的体验效果，结合榜样的学习以及畅谈护理梦想，使护生主动思考今后将从事的护理事业的神圣性与艰巨性，提高对临终关怀的正性认知，培养正确的生死观和工作态度，护生对从事临终护理的职业认同感有了显著提高，课程方案具有很强的科学性和趣味性，学生配合良好，值得推广应用。

［1］孙鑫章，戴付敏，张国增.老年慢性非恶性疾病姑息护理的研究进展［J］.中华护理杂志，2013，48（11）：1051－1054.

［2］Cui J，Song LJ，Zhou LJ，etal.Needs of family caregivers of advanced cancer patients：A survey in Shanghai of China［J］.Eur J Cancer Care（Engl），2014，23（4）：562－569.

［3］Xiao H，Kwong E，Pang S，etal.Perceptions of a life review programme among Chinese patients with advanced cancer［J］.J Clin Nurs，2012，21（3－4）：564－572.

［4］孙晓峰，孙金海，郭强.老龄化背景下我国临终关怀事业现状及对策［J］.解放军医院管理杂志，2014，21（1）：84－85.

［5］赵晓秋.“90后”护生对护士角色认知缺陷的原因分析及对策［J］.护理研究，2011，25（9B）：2376－2377.

［6］包家明，贾云华，杨芳，等.香港和杭州两地本科护生职业认同感的比较与启迪［J］.护理与康复，2014，13（3）：212－215.

［7］刘宇，周宇彤，陆虹，等.故事教学法在临终关怀能力培养中应用的初步探讨［J］.中华护理教育，2013，10（9）：390－392.

［8］Christiansen A.Storytelling and professional learning：A phenomenographic study of students’experience of patient digital stories in nurse education［J］.Nurse Educ Today，2011，31（3）：289－293.

［9］吕桂云，邱香兰.护生专业承诺之研究［J］.护理研究，1998，16（2）：109－120.

［10］胡苏珍，卢慧娟.护理本科教育设立临终关怀课程的必要性及建议［J］.护理学杂志：外科版，2008，23（2）：22－23.

［11］楼建华，吴媚斯，徐红，等.护理人员照顾临终患者时的伦理困惑和应对方式［J］.中华护理杂志，2010，45（5）：441－443.

［12］王小曼，董凤齐，郑瑞双.肿瘤医院护士对待死亡及临终关怀态度的调查研究［J］.中国实用护理杂志，2013，29（25）：73－75.

［13］Balducci L.Death and dying：What the patient wants［J］.Ann Oncol，2012，23（Suppl 3）：56－61.

［14］张雯，王红红.临终关怀态度影响因素的研究进展［J］.全科护理，2013，11（9A）：2386－2387.

［15］魏誉民，余婷，谢凤兰，等.护士在护理临终病人中的真实体验［J］.中华护理杂志，2007，42（4）：301－304.

［16］管京.榜样的力量构成及其释放［D］.武汉：华中师范大学，2013：6－9.

［17］Matthews J.Voices from the heart：The use of digital story telling in education［J］.Community Pract，2014，87（1）：28－30.

［18］Mendel TR.The use of neonatal palliative care：Reducing moral distress in NICU nurses［J］.Journal of Neonatal Nursing，2014，20（6）：290－293.