王小锋 冯禹阳 黄毅敏 王刚 向炳辉

胆囊结石保胆治疗多因素分析

王小锋 冯禹阳 黄毅敏 王刚 向炳辉

目的 分析胆囊结石保胆治疗的影响因素。方法 813例使用硬质胆囊镜进行微创保留胆囊治疗胆囊结石患者, 按照可能的胆囊收缩率影响因素将患者进行分组研究, 对比各组患者手术前后胆囊收缩率、术后复发率、胆囊壁厚度及手术时间等。结果 所有患者手术均成功, 术后随访患者恢复良好, 尤其是≤65岁、单发结石、结石≤2 cm、单发结石合并息肉的患者。结论 硬镜微创保胆取石术对患者损伤小, 无严重并发症, 复发率不高, 在适应证范围内患者要求或同意前提下可成为治疗胆囊结石的良好手段。

微创性；内窥镜；胆囊结石病；复发率

切胆手术从右肋缘大切口胆囊切除术到微型腹腔镜胆囊切除术, 切口是变小了, 但保护胆囊功能的意识却未明显改善。切胆后的长期副作用虽时常可见报道, 但总体未引起重视［1］。本院使用硬质单通道胆囊镜、硬质三通道胆囊镜和胆囊管镜系统治疗胆囊结石, 现对胆囊结石保胆治疗的影响因素具体分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾分析2010年3月～2012年3月本院外科使用硬质胆囊镜进行微创保留胆囊治疗813例胆囊结石患者病历资料, 病程2 h～20年, 均有反复右上腹疼痛, 无黄疸史。按照可能的胆囊收缩率影响因素将患者进行分组研究,将低龄(年龄≤65岁)单纯无嵌顿胆囊结石患者519例按结

石数量分为两组：多发性结石组(355例)与单发性结石组(164例), 按结石大小将低龄(年龄≤65岁)单纯无嵌顿胆囊单发结石患者分为两组, 巨大结石组(直径＞2 cm, 57例)和小结石组(107例), 按是否合并息肉将单发的无嵌顿胆囊结石患者分为两组, 胆囊结石组(164例)和结石合并息肉组(107例),按结石是否嵌顿将单发的胆囊结石患者分为两组, 嵌顿结石组(129例)和非嵌顿结石组(164例), 按患者年龄将胆囊结石不合并息肉患者分为两组, 高龄组(年龄＞65岁)和低龄组(年龄≤65岁), 按术前胆囊各部位壁厚度将患者分为两组,其中厚度＞3 mm为增厚组, 厚度≤3 mm为非增厚组。

1.2 方法 患者手术取仰卧位, 喉罩全麻, 经脐作0.6～0.8 cm小切口, 直视下置入0.5 cm Trocar, 建立气腹, 气腹压力10～12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。进入迷尔腹腔镜, 常规探查腹腔, 确定胆囊位置, 了解胆囊的大体外观形态、大小、胆囊体与胆囊管的成角、胆囊与周围脏器的关系等情况。直视下于胆囊体表投影处右肋缘下作1～2 cm皮肤切口, 逐层分离至腹膜层外, 1 cm Trocar刺入腹腔, 胆囊抓钳直视下将胆囊提出切口处并固定, 退出迷尔腹腔镜及Trocar。胆囊底作约0.6～0.8 cm切口, 于胆囊底部切口放入比胆囊镜大2F的鞘管作为胆囊镜通道。置入硬质胆囊镜注水探查胆囊, 了解胆汁、胆囊黏膜、胆囊腔、胆囊颈、胆囊管和结石位置、数目、质地以及是否嵌顿等情况。取石网篮和小结石吸取箱取净胆囊腔内结石后再次探查胆囊, 同步使用内镜超声确保无残余结石。非嵌顿组患者胆囊镜探查到胆囊管开口处均可见胆汁流出, 确认无残余结石、点状出血、血块或炎性絮状物等后,胆囊底部切口用3-0肠线连续双重锁边缝合。嵌顿组患者探查到胆囊管开口处均未见胆汁流出者, 考虑有胆囊管结石嵌顿、炎性狭窄或阻塞。予胆囊管镜(外径＜3 mm)进一步检查胆囊管。明确胆囊管嵌顿结石后, 镜末端套上胆囊黏膜保护箱, 推开胆囊管黏膜, 暴露结石, 对质地松软或质脆的结石可直接用取石钳钳碎；对坚硬的结石用气压弹道连续冲击或间断冲击碎石, 然后用取石钳、取石网篮和专利吸取箱设备及技术清除钳碎或击碎的结石。活检钳和胆囊管镜可对胆囊管进行扩张。胆囊管扩张者, 胆囊管镜可通过胆囊管进入胆总管；单通道胆囊镜(外径＜5 mm)亦可进入胆囊管进行取石、电凝等操作。胆囊镜探查胆囊腔和胆囊管, 确认无残余结石、点状出血、血块或炎性絮状物等后, 与非嵌顿组同法缝合胆囊底、右上腹和脐部切口。

1.3 观察指标 记录对比各组患者手术前后胆囊收缩率、术后复发率、胆囊壁厚度及手术时间等。

1.4 统计学方法 用SPSS13.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差表示, 采用t检验；计数资料用率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

治疗效果影响因素分析。见表1。

表1 治疗效果影响因素分析，%

表1 治疗效果影响因素分析，%

注：组内手术前比较,aP＜0.05；组间比较,bP＜0.05

影响因素组别例数胆囊收缩率复发率手术前手术后1年2年3年累计术前胆囊收缩率收缩良好组57775±885±7a2.603.200.806.50收缩不良组23643±16b75±12a3.903.701.108.80结石数量多发组35551±1468±13a5.502.501.709.50单发组16467±15b79±12ab1.2b1.3004.7b结石大小巨大结石组5747±950±93.605.902.3011.70小结石组10767±15b79±12ab1.902.1004.3b合并息肉结石组16467±1579±12a1.201.3004.70结石并息肉组10766±776±11a1.901.001.104.70是否嵌顿嵌顿组12913±1076±11a3.201.801.005.90非嵌顿组16467±15b79±12a1.201.3004.70年龄高龄组3551±1564±9a6.503.30-6.50低龄组12972±11b83±9ab1.700.80-1.70

3 讨论

胆囊结石是最常见的胆道系统疾病。目前首选的治疗方式是腹腔镜胆囊切除术。尽管腹腔镜胆囊切除术的发展不断成熟, 但清除胆囊颈(管)结石属于困难型腹腔镜胆囊切除(LC), 胆管损伤、胆瘘等仍是较常见并发症。尤其是胆囊管末段炎性病变是LC术中即刻中转开腹的重要原因之一, 也是术后造成胆管损伤、胆总管残余结石、胆囊切除术后残留病变等的重要原因［2,3］。本研究结果表明, 术前胆囊收缩率值＜60%的患者手术后半年胆囊收缩率值可有明显升高达到良好水平, 包括胆囊结石合并胆囊息肉患者和嵌顿结石患者,且术后复发率不会明显升高；而多发结石及巨大结石术后胆囊收缩率也有升高, 但升高不明显, 术后3年结石复发率偏高；高龄患者术前术后胆囊收缩率值均不太理想, 且术后复发率偏高。年龄≤65岁、单发胆囊结石、单发结石伴息肉、结石直径≤2 cm、胆囊颈(管)嵌顿结石可以行保胆取石手术,而且术后3年近期疗效好。硬镜微创保胆取石术对患者损伤小, 无严重并发症, 复发率不高, 在适应证范围内患者要求或同意前提下可成为治疗胆囊结石(并息肉)的良好手段。

［1］ 刘京山, 荣万水, 邓勇, 等.胆石症术后不良反应多中心联合调查分析.中国内镜杂志, 2011, 17(10):1009-1013.

［2］ 吴建斌, 张明金.腹腔镜胆囊切除术并发症及其对策.中国实用外科杂志, 2005, 25(2):99-100.

［3］ 闵志钧, 叶敏, 徐明.腹腔镜胆囊切除术并发症原因分析.肝胆胰外科杂志, 2009, 21(1):65-67.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.18.059

2015-03-12］

511470 广州市南沙区第六人民医院外一科