邹祝艺 李金生 徐剑锋 丁东胜 陈钊鹏

不同入路治疗复杂髋臼骨折的疗效探讨

邹祝艺 李金生 徐剑锋 丁东胜 陈钊鹏

目的 本研究旨在对比分析不同手术入路治疗复杂髋臼骨折的临床疗效, 为临床医生治疗复杂髋臼骨折提供可靠依据。方法 对30例不同骨折分类的复杂髋臼骨折患者选择不同的手术入路进行治疗, 对比分析不同手术入路患者的Matta影像学评分标准和Matta临床评分及并发症发生情况。结果 扩展髂股入路组异位骨化发生率高于其他入路组, 前后联合入路组Matta临床评分优良率为87.5%。手术的主要并发症主要包括异位骨化、创伤性关节炎、坐骨神经损伤等。结论 对于髋臼骨折的治疗,应该依据患者骨折类型来选择最佳的手术入路方式, 在单一常规切口不能充分显露骨折部位的情况下可以选择联合入路, 降低手术并发症发生率, 最大限度恢复髋关节功能。

髋臼骨折；内固定；复位

复杂髋臼骨折多由高能量损伤引起, 随着交通事故伤和建筑工伤的增多, 其发病有增多趋势［1］。复杂髋臼骨折创伤严重, 骨折类型复杂, 若采取保守治疗方式, 则股骨头与髋臼无法良好匹配, 致使关节功能恢复较差, 导致骨关节炎,患者生命质量受到大大影响。随着手术入路的发展及医疗器械的不断改进和发展, 越来越多的临床医生选择合适的入路方法治疗复杂髋臼骨折, 由于髋臼关节解剖位置较深, 使得促使临床治疗难度较大, 高质量的复位对髋臼骨折的治疗至关重要。选择不同手术入路对骨折部位的暴露程度及复位质量有很大影响。目前临床医生对选择何种手术入路治疗复杂髋臼骨折存在较大争议, 本研究旨在对比分析不同手术入路治疗复杂髋臼骨折的临床疗效, 为临床医生治疗复杂髋臼骨折提供可靠依据。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年1月～2013年12月本院骨外科收治的复杂髋臼骨折患者30例, 男25例, 女5例。其中交通车祸伤22例, 高处坠落伤5例, 重物压砸伤3例。年龄25～60岁, 平均年龄(43.1±4.2)岁。其中4例合并后脱位患者立即行闭合复位而后行股骨髁上牵引, 10例股骨头中心脱位患者立即行股骨髁上牵引及股骨大转子骨牵引, 防止对股骨头软骨造成损伤, 利于股骨头血运得到改善。

1.2 方法 30例患者全部行X线片、骨盆螺旋CT或骨盆三维CT重建检查, 采用Judet等骨折分类方法将30例复杂髋臼骨折患者进行分类, 其中横形合并后壁骨折7例(2例行扩展髂股入路, 5例行前后联合入路), 后柱合并后壁骨折3例(均行Kocher-langenbeck 入路), 双柱骨折12例(5例行髂腹股沟入路, 7例行前后联合入路), “T”形骨折8例(4例行扩展髂股入路, 4例行前后联合入路)。对其中无严重外伤合并症的25例患者在2周内进行复位内固定治疗, 对合并严重外伤的5例患者, 待通过紧急治疗情况相对稳定后再行手术, 其中4例患者手术时间定为受伤后3周, 1例定为受伤后4周。

1.3 术后治疗 术后静脉滴注抗生素防止术后感染发生,手术后建议患者尽早进行舒缩肌肉锻炼, 术后3 d拔除引流管, 1周内进行患肢功能练习, 2个月后下床患肢不负重行走, 3个月后骨折愈合良好后, 进行负重锻炼。

2 结果

2.1 对30例患者进行随访, 随访时间12～48个月, 平均随访时间35.4个月。设定随访时间为术后3、6个月、术后1年,以后每隔1年随访1次。

2.2 对四种不同入路治疗方法按照Matta影像学评分标准和Matta临床评分［2］标准(包括疼痛程度、行走程度和活动范围)进行疗效评估。见表1。各组异位骨化发生情况是：前后联合入路组6例、扩展髂股入路组5例、髂腹股沟入路组及Kocher-langenbeck 入路组各1例, 其中扩展髂股入路组异位骨化发生率最高, 达到83.33%。前后联合入路组坐骨神经损伤2例, 创伤性关节炎4例, 其中2例发生股骨头坏死。前后联合入路组及扩展髂股入路组各发生1例术后伤口感染。其余组无其他并发症发生。

表1 不同入路治疗方法Matta影像学评分和Matta临床评分结果(n)

3 讨论

3.1 Letournel［3］报道骨折复位质量与术野暴露密切相关, 单一前方或后方入路与双入路复位满意度分别为73%和90%［3］。为了使术野暴露更充分, 研究者推行了扩展髂股入路, 这种入路可以更好的暴露前壁、前柱、后壁及后柱, 但是扩展髂股入路在臀肌剥离及股骨大转子截骨过程中, 易造成软组织损伤、肌张力减弱等不良后果, 从而导致异位骨化的发生,严重影响患者术后关节功能恢复。本文扩展髂股入路异位骨化的发生率高达83.33%, 充分验证说明上述理论。由于上述不良反应, 一般情况临床医生已经很少使用扩展髂股入路,但是对于某些严重的髋臼骨折, 特别是陈旧性骨折, 由于已经形成骨痂瘢痕, 骨折部位暴露及复位固定难度增加, 此时可采用扩展髂股入路［4］。

3.2 由于Kocher-langenbeck 入路在手术过程中切开的肌肉较少, 对关节造成创伤较小, 副作用小, 所以常用来治疗后柱、后壁骨折和以后方位移位为主的横形、“T”形等骨折。但是该入路也存在手术部位暴露不充足、术中易发生坐骨神经损伤的问题, 尤其对于肥胖症患者, 暴露不充足, 关节复位及内固定十分困难, 一定程度上增加了并发症发生的几率［5］。

3.3 髂腹股沟入路主要用于治疗前柱、前壁骨折和以前方移位为主的横形、“T”形、双柱等骨折。髂腹股沟入路手术创伤小, 可以更好地保护股骨头；手术异位骨化发生率较低；易于骨折部位充分暴露, 利于髋臼复位。但是该入路手术操作较繁细, 稍有不慎, 易造成神经损伤及血管血栓形成及其他部位感染［6］。

3.4 扩展髂股入路异位骨化发生率较高, 严重影响患者髋臼复位, 降低患者生命质量, 因此大多数学者主张采用前后联合入路。前后联合入路对髋臼前后柱的显露更加彻底, 严重异位骨化发生率大大低于扩展髂股入路, 还可以减少血管栓塞等并发症的发生。适用于各种复杂骨折及陈旧性骨折,前后联合入路还可以观察髋臼复位情况。但是联合入路也存在手术时间长、感染难于控制的缺点, 此外, 也可以造成异位骨化、关节僵硬等不良后果。

综上所述, 如果单一常规切口可以充分显露骨折部位,则可以采用单一常规切口, 这样可以有效减少术后并发症的发生, 但是对于严重的骨折类型, 应该依据患者骨折类型来选择最佳的手术入路方式, 这时单一的常规切口往往不能充分显露骨折部位, 从而无法保证手术复位质量及髋关节的功能, 这种情况下则可以选择联合入路, 进行准确的复位, 最大可能的降低手术并发症发生率, 坚持术后尽早进行功能锻炼,最大限度恢复髋关节功能, 从而获得相对满意的治疗效果。

［1］ Guerado E, Cano JR, Ruz E.Simultaneous ilioinguinal and Kocher-Langenbeck approaches for the treatment of complex acetabular fractures.Hip Int, 2010, 20(S7):2-10.

［2］ Matta JW, Merritt PO.Displaced acetabular fracture.Clin Orthop Relat Rts, 1988(230):83-97.

［3］ Letournel E.The treatment of acetabular fractures through the ilioionguinal approach.Clin Orthop Relate Res, 1993(292):62-76.

［4］ 智春升, 李忠强, 杨晓松, 等.髋臼骨折术后疗效相关影响因素分析.中国修复重建外科杂志, 2011, 25(1):21-25.

［5］ 李强, 刘国辉, 杨述华, 等, 前后联合入路治疗髋臼骨折并中心性脱位.中国骨与关节损伤杂志, 2013, 28(4):301-303.

［6］ 胡建华, 张晓星, 苟景跃.前后联合入路治疗复杂髋臼骨折.创伤外科杂志, 2011, 13(4):297-299.

Investigation of curative effects by different approaches in the treatment of complex acetabular fracture

ZOU Zhu-yi, LI Jin-sheng, XU Jian-feng, et al.Department of Orthopedic Surgery, Dongguan City Huangjiang Hospital, Dongguan 523750, China

Objective To comparatively analyze the clinical effects of different surgical approaches in the treatment of complex acetabular fracture, in order to provide reliable reference for treating complex acetabularfracture.Methods A total of 30 patients of complex acetabular fracture with different fracture classification received different surgical approaches for treatment.Comparisons were made on Matta imageing criteria, Matta clinical score, and complications in different approaches patients.Results Expanded iliofemoral approach group had higher incidence of heterotopic ossification than the other groups.Good rate of clinical score in anteriorposterior combined approach group was 87.5%.Main complications included heterotopic ossification, traumatic arthritis, and sciatic nerve injury.Conclusion The best approach in surgery should be chosen by fracture classification in the treatment of acetabular fracture.When conventional single incision cannot fully show fracture area, combined approaches is selectable for reducing incidence of complications and maximumly recovery hip joint function.

Acetabular fracture; Internal fixation; Restoration

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.18.025

2015-02-13］

523750 东莞市黄江医院骨外科