张慧珠 陈艳雯 胡顺平 李论 王小纯

改良保护会阴无创助产法的临床应用效果分析

张慧珠 陈艳雯 胡顺平 李论 王小纯

目的 通过与传统助产法比较, 分析改良保护会阴无创助产法对母儿结局的影响。方法 第二产程自胎头着冠达到需要进行会阴保护时起, 将初产妇856例分为观察组420例(改良保护会阴无创助产法)和对照组436例(传统保护会阴助产法)。结果 两组的会阴Ⅰ、Ⅱ度裂伤发生率、会阴不明显水肿率、会阴轻度水肿率及会阴伤口疼痛天数相比差异均有统计学意义(P＜0.05)。结论 改良保护会阴无创助产法有助于降低Ⅰ、Ⅱ度会阴裂伤及会阴水肿的发生率, 减少患者产后会阴伤口疼痛天数, 促进患者产后康复。

改良保护会阴无创助产法；会阴裂伤；会阴水肿

在我国剖宫产率居高不下的背景下, 减少阴道分娩的并发症, 为患者提供安全的助产服务, 具有重要的临床意义和社会价值。目前, 第二产程中保护会阴的方法很多, 研究发现无创助产法不增加产后出血、 新生儿窒息方面的危险, 而且在会阴水肿、减少产后伤口疼痛方面优于传统助产法［1］。因此, 作者尝试采用改良保护会阴无创助产法, 取得了较好的效果, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 研究对象为2014 年9～12月于广州市妇女儿童医疗中心住院待产的产妇856例, 入选标准：①足月初产；②自然临产；③头盆评分均≥7 分； ④正常阴道分娩；⑤无会阴侧切指征或剖宫产指征。排除标准：①妊娠合并症及并发症；②经产妇；③分娩过程中出现第二产程延长；④分娩过程中出现胎儿窘迫［2］。

1.2 方法 观察组采用改良保护会阴无创助产法:自胎头着冠达到需要进行保护会阴时起, 开始于会阴后联合紧张时使用左手对胎头娩出速度进行控制；产妇宫缩时, 左手拇指与四指分开, 轻握住胎头, 控制好娩出速度。当胎头仰伸时,嘱产妇在宫缩时哈气, 宫缩间歇时稍向下屏气, 使胎头缓慢娩出。此过程中, 右手四指弯曲、背面贴于肛门上缘, 右手可不用力, 当娩出胎头最大周径时轻轻上托肛门；胎头的速度控制以每次宫缩或用力时娩出直径增大不足1 cm 为佳。当双顶径娩出后, 助产士指导产妇采用均匀用力的方式继续娩出剩余部分胎头。迅速挤净胎儿口鼻内黏液, 帮助胎头复位及外旋转, 待下一次宫缩时, 再嘱产妇均匀用力并协助娩出胎肩部分［3］。对照组采用传统会阴保护法进行助产。

1.3 观察指标 肿胀不明显：肉眼外观, 会阴切口处皮肤无明显增高及肿胀现象。轻度肿胀：用软尺测量切口处皮肤高于健侧皮肤1 cm 以内, 肿胀范围在切口四周2 cm 以内。中度肿胀：切口皮肤高于健侧皮肤1 cm 以上, 2 cm 以内, 肿胀范围在切口四周2 cm以上, 3 cm 以内。重度肿胀： 切口处皮肤高于健侧皮肤 2 cm以上, 肿胀范围超过切口四周3 cm以上。

1.4 评定标准［4］会阴完整：会阴部皮肤及阴道黏膜完整无裂伤；Ⅰ度裂伤：会阴部皮肤及阴道黏膜撕裂, 未达肌层,一般出血不多。Ⅱ度裂伤：指裂伤已达会阴体肌层, 累及阴道后壁黏膜, 甚至阴道后壁两侧沟向上撕裂, 裂伤可不规则,出血较多。Ⅲ度裂伤：裂伤向下扩展, 肛门外括约肌断裂。

1.5 统计学方法 采用 SPSS13.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差表示, 采用t检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组产妇一般情况比较 本研究共纳入初产妇856例,其中观察组420例, 对照组436例, 两组产妇的年龄、 身高、孕周、 体重、头盆评分及预估胎儿体重等方面比较, 差异均无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。见表1。

表1 研究对象一般情况比较

表1 研究对象一般情况比较

注：组间比较, P＞ 0.05

项目观察组(n=420)对照组(n=436)P年龄(岁)26.2±3.6925.5±3.85＞0.05孕周(周)38.2±0.9638.6±1.03＞0.05身高(m)1.57±0.091.58±0.12＞0.05产妇体重(kg)63.2±6.4961.6±5.96＞0.05预估胎儿体重(kg) 3.2±0.46 3.1±0.59＞0.05头盆评分(分) 7.6±0.53 7.5±0.43＞0.05

2.2 两组产妇分娩结局比较 两组第二产程的平均时间的差异无统计学意义(P＞0.05)。两组的会阴Ⅰ、Ⅱ度裂伤发生率、会阴不明显水肿率、会阴轻度水肿率相比差异均有统计学意义(P＜0.05)。观察组的产后疼痛平均天数明显少于对照组(P=0.003＜0.05)。两组产时及产后2 h的出血量差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表2 产妇分娩结局［, n］

表2 产妇分娩结局［, n］

注：与对照组比较,bP＞0.05；aP＜0.05

项目观察组(n=420)对照组(n=436)P第二产程时间(h)1.3±0.36b1.2±0.42＞0.05会阴裂伤程度会阴完整9b7＞0.05Ⅰ度裂伤366a3540.017Ⅱ度裂伤45a750.006Ⅲ度裂伤0b0＞0.05会阴水肿程度不明显390a3740.001轻度24a460.010中度6b13＞0.05重度0b3＞0.05会阴伤口疼痛天数(d) 7.0±2.6a11.0±4.70.003产时出血(ml)180.0±30.8b179.0±38.6＞0.05产后2 h出血(ml) 40.0±10.6b42.0±11.8＞0.05

3 讨论

据不完全统计, 我国每年分娩量为1600余万人, 其中经阴道分娩者多数都会导致会阴部损伤, 包括会阴侧切、自发裂伤或两者皆有。由于研究表明常规会阴侧切的弊远大于利,会阴侧切使用率显著下降, 但随之而来的是裂伤发生率上升。裂伤短期可能导致失血、疼痛等, 但据报道疼痛甚至持续至1年以上［5］。此外, 裂伤还可以导致盆底肌肉功能薄弱, 并影响泌尿直肠系统及性功能。因此, 找到能够有效防止损伤的方法将极大的简化产后护理, 包括减少用药、缝合、护理及再次就诊几率, 使广大孕产妇受益。

当胎头降至骨盆出口压迫盆底组织时, 提肛肌向下并向两侧扩展, 其肌纤维伸长并与肌束分离, 使会阴体逐渐膨隆和变薄, 同时阴道皱襞因伸展而变薄与变平, 因此会阴与阴道是分娩期最容易受损伤的部位。而当胎头拨露后, 子宫收缩胎头欲自阴道娩出, 会阴及阴道所受机械性压迫较大, 故会阴裂伤往往发生于第二产程。

目前用于第二产程的助产方法很多, 研究表明无创助产法可能有助于降低会阴损伤的发生率［6］。本研究采用改良保护会阴无创助产法, 即右手背部轻放于会阴部, 不常规用力按压会阴部, 并结合左手控制胎头娩出速度。选择改良保护会阴无创助产法的原因主要是：①右手置于会阴部, 虽不常规按压, 但如果胎头娩出过程中出现由于胎头较大等导致的可预见严重会阴裂伤, 右手可立即轻轻上托肛门, 松弛会阴,避免发生肛门括约肌裂伤；②左手控制胎头娩出速度可以避免由于宫缩强度较大或腹压过大导致的会阴严重裂伤, 并可协助胎头俯屈；③由于本院一直采用传统助产法, 改用改良保护会阴无创助产法, 既基本实现了对会阴的无保护, 又能采取必要的保护措施。本研究显示在年龄、孕周、身高、体重及头盆评分无显著差异的产妇中, 与传统会阴保护法相比,改良保护会阴无创助产法, 可以显著降低Ⅰ、Ⅱ会阴裂伤的发生率、减少会阴疼痛天数及会阴水肿发生率。国内研究也发现无创助产法与低水肿发生率、减少会阴疼痛天数相关［7］。有学者使用单独控制胎头速度的无创助产法进行研究, 结果也表明会阴裂伤的发生率及程度均明显下降, 患者住院天数及费用也都有所降低［8］。

传统助产法是利用手掌大鱼际肌顶住会阴部, 每当宫缩时向上和向内用力托压会阴部, 用力向上向内一方面影响会阴体扩张, 另一方面也可将胎头向上向内推, 而影响胎头娩出, 容易造成会阴水肿, 组织脆性增加致会阴裂伤严重, 甚至引起阴道呈舌状向内延伸向后穹隆裂伤及产后出血［9］。由于怀孕后期产妇阴道和会阴变软变厚, 皮肤肌肉具有极大的伸展性和弹性, 且骨盆等各关节松弛为生产做好准备, 因而基本上是可以适应高度扩张的分娩过程的［10］。此时应用控制胎头娩出速度的改良无创助产法, 既保证了胎儿沿产轴缓慢下降, 逐渐有序的扩张会阴软组织, 又能够避免会阴组织受压过久可能发生的组织缺血、水肿、脆性增加所导致的会阴裂伤, 达到安全分娩的目的。

综上所述, 改良保护会阴无创助产法对预防会阴水肿具有良好的促进作用, 有助于降低Ⅰ、Ⅱ度会阴裂伤及会阴水肿的发生率, 减少产妇产后伤口疼痛天数, 促进产妇产后康复。

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Analysis of clinical application effect of modified perineum protection noninvasive midwiferymethod

ZH ANG Hui-zhu, CHEN Yan-wen, HU Shun-ping, et al.Guangzhou City Women’s and Children’s Medical Center, Guangzhou 510623, China

Objective To analyze influence of modified perineum protection noninvasive midwifery method on maternal and neonatal outcomes, by comparing with traditional midwifery method.Methods A total of 856 primipara in need of perineum protection when crowning of fetal head at the second stage of labor were divided into observation group with 420 cases (received modified perineum protection noninvasive midwifery method) and control group with 436 cases (received traditional perineum protection midwifery method).Results There were statistically significant differences in incidences of perinealⅠ andⅡ degree laceration, perineal inapparent oedema, perineal mild oedema, and wound pain time between the two groups (P＜0.05).Conclusion Modified perineum protection noninvasive midwifery method is helpful to reducing incidences of perinealⅠ andⅡ degree laceration and perineal oedema, decreasing postpartum perineum pain time, and accelerating postpartum rehabilitation.

Modified perineum protection noninvasive midwifery method; Perineal laceration; Perineal oedema

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.18.019

2015-02-12］

510623 广州市妇女儿童医疗中心