杨宇琦 何静杰 崔利华 刘丽旭 山磊 胡雪岩 杨凌宇 刘平吴小莉 高飞 黄岳

本研究对本院住院脑卒中患者行回顾性研究，选取发病后1、3、6个月3个时间点，以求动态观察肢体痉挛对神经功能及ADL能力的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 均来自2013年3月-2014年6月因脑卒中在北京博爱医院神经康复中心住院的患者。评定完成的最后日期为2014年12月。入选标准：（1）年龄≥18周岁；（2）诊断符合第四届全国脑血管病会议修订的诊断标准，并经颅脑CT或MR确诊；（3）首次发病，且病程≤6个月；（4）除外其他影响肌张力的疾病。排除标准：（1）入组后发现其他影响肌张力的神经系统疾病；（2）不能完成评定；（3）已接受肉毒毒素治疗。共入选584例。

1.2 方法 根据患者入院时病程的长短，按照病程≤1个月、1个月<病程≤3个月、3个月<病程≤6个月将患者分成三组，分别对应于1、3和6个月这3个时间点，采用Modified Ashworth Scale（MAS）痉挛评定量表对患者的肌张力进行评定。患者住院期间随着病程延长达到下一分组标准时，进入下一组接受第二次评定，以此类推，最多可接受3次评定。评定时患侧肢体处于放松的体位，检查者徒手牵张肌肉进行被动的全关节活动范围内的屈伸活动， 通过感觉到的阻力及其变化情况分为0、1、1.5、2、3、4共6个级别，评定的范围包括患侧上肢及下肢的各个关节。评定由课题组的医生完成，所有参加评定的医生均经过MAS量表使用培训并进行一致性检验，检验结果符合要求。痉挛的判断标准采用MAS分值≥1，痉挛确定以肘关节是否MAS分值≥1为准，轻度痉挛MAS：1-1.5，中重度痉挛MAS≥2。ADL的评定选用Barthel指数，该量表是目前临床应用最广泛的量表之一，具有良好的信度及效度。

1.3 统计学处理 使用SPSS 15.0统计软件进行数据分析，所得计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

病程1个月无痉挛246例，有痉挛338例，其中轻度痉挛248例，中重度痉挛90例；病程3个月无痉挛154例，有痉挛430例，其中轻度痉挛276例，中重度痉挛154例；病程6个月无痉挛113例，有痉挛471例，其中轻度痉挛298例，中重度痉挛173例。神经功能与ADL能力比较见表1~3。

表1 发病1个月肢体痉挛对神经功能及ADL的影响（x-±s）

表2 发病3个月肢体痉挛对神经功能及ADL的影响（x-±s）

表3 发病6个月肢体痉挛对神经功能及ADL的影响（x-±s）

3 讨论

痉挛是脑卒中后常见并发症之一，其不良影响主要表现在以下几个方面：影响患者运动功能恢复；导致疼痛、皮肤损伤、关节挛缩等；产生异常姿势，从而影响外观；日常生活能力下降；增加看护者的负担[1-5]。痉挛的影响已经从身体机能延伸至患者的心理方面和社会生活中。较差的异常姿势可导致患者难以进行转移活动或改变体位，可产生压疮。严重的痉挛可导致患者难以完成手部、腋下、肘部和隐私部位的卫生清洁。痉挛还可影响直肠、膀胱的护理以及性功能[6-9]。

Erik等[10]报道卒中后有痉挛的患者第1年的直接花费（包括住院费、药费、基础的卫生保健和社区服务费用）是无痉挛患者的4倍，痉挛给社会及家庭带来了沉重的经济负担。故有针对性对严重痉挛的预测和干预更有实际意义，可以减少医疗资源不必要的浪费，更加合理利用有限的医疗资源。Chang等[11]的病例报道：53岁的脑出血恢复期的患者，左侧屈指肌群痉挛，进行50单位A型肉毒毒素局部注射治疗，注射部位为指浅屈肌及指深屈肌，结果发现患者被动打开手掌较前容易，主动伸指速度提高，伸肌肌群肌电时程缩短，证明了降低手指屈肌痉挛，能够提高手指伸肌的功能，提高手指运动功能及ADL能力。

现有的研究结果表明，随着脑卒中病程的进展，痉挛的发病率为19%~92%[12-14]。本项研究发现病程1个月痉挛发病率57.9%，病程3个月痉挛发病率73.6%，病程6个月痉挛发病率80.6%，远高于国外发病率，可能与样本量与/及病程不同有关，也可能与我国的国情有关，只有中重度功能障碍才接受住院康复治疗。

痉挛的严重程度与神经损伤的程度及ADL能力呈负相关，本研究发现病程1、3及6个月不同的痉挛，对神经功能及ADL能力均有影响，与已有研究结果一致[4-5]。轻度痉挛与中重度痉挛患者，神经功能与ADL能力比较发现，痉挛越重，神经功能越差，ADL能力越低。提示在康复治疗中，必须重视缓解和纠正痉挛，即使病程较长也应积极处理肢体痉挛，如果片面强调增加肌力而在康复训练中忽视了抑制痉挛模式，则可能导致痉挛的加重、异常模式的强化，从而影响康复治疗效果，增加治疗费用。

肢体痉挛对脑卒中患者病程1、3及6个月神经功能及ADL能力均有负面影响，痉挛越重，神经功能及ADL能力越差。故建议对于脑卒中恢复期痉挛患者，需及时给予关注、干预，有助于改善患者的神经功能及ADL能力。

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