李草旎

肺癌患者尤其是中央型肺癌患者多合并肺不张，造成肺内痰液不易排出，易发生肺部感染。同时肺癌多采用手术切除联合放化疗的治疗方式，易造成患者免疫力低下，发生医院感染。本研究回顾性分析发生肺部感染的130例肺癌患者的痰液标本，对感染的病原菌及耐药性进行了统计分析，为医护人员对肺癌患者使用抗生素药物治疗提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集我院2011年1月至2014年12月住院治疗的肺癌患者130例，均经病理学或细胞学诊断为肺癌，根据中华医学会呼吸病学分会有关诊断标准诊断为肺部感染。130例中男性73例，女性57例，年龄35～83岁，平均(54.4 ±9.6)岁。

1.2 研究方法

痰标本采集:患者清晨生理盐水漱口，咳深部痰留取在无菌痰盒内1 h内送检。菌种鉴定:采用法国梅里埃公司生产的ATB微生物鉴定仪进行细菌检测，质控菌株为大肠埃希菌ATCC25922，金黄色葡萄球菌ATCC25923，铜绿假单胞菌ATCC27853，白色加斯酵母菌ATB90029，肺炎克雷伯菌 ATCC700603。药敏试验:采用K-B纸片扩散法，按美国临床实验室标准化委员会(NCCIS)标准进行药敏判定。

1.3 统计学方法

采用WHONET-5软件对数据进行统计分析。

2 结果

2.1 肺癌患者肺部感染的病原菌分布

130例痰液标本共分离出96株病原菌，其中G－杆菌54株(56.3%)，G+球菌 27 株(28.1%)，真菌15株(15.6%)。分离出的病原菌以G－杆菌为主，其中以铜绿假单胞菌、大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌所占比例较高。G+球菌次之，包括金黄色葡萄球菌，溶血葡萄球菌和肠球菌等。真菌主要包括白色假丝酵母菌和热带假丝酵母菌(表1)。

表1 肺癌患者肺部感染的病原菌菌谱构成比

2.2 病原菌的耐药性分析

2.2.1 主要G－杆菌的耐药性分析 G－杆菌中产超广谱β－内酰胺酶菌的检出率可达55.6%，对青霉素类抗生素的耐药率可达80%以上，头孢类抗菌素的耐药率约为70%，亚胺培南的耐药率最低，约为15%(表2)。

表2 主要G－杆菌的耐药性分析/%

2.2.2 主要G+球菌的耐药性分析 G+球菌中，葡萄球菌对青霉素的耐药率高达95%以上，耐甲氧西林葡萄球菌检出率可高达80%，肠球菌对万古霉素最敏感，青霉素次之。G+需养球菌对万古霉素均敏感，耐药性最低(表3)。

表3 主要G+球菌的耐药性分析/%

2.2.3 主要真菌的耐药性分析 真菌对抗菌药物的耐药性较低，热带假丝酵母菌对氟胞嘧啶和两性霉素B耐药性低，对康唑类抗真菌药物耐药性较高(表4)。

表4 主要真菌的耐药性分析/%

3 讨论

肺癌是常见的恶性肿瘤之一，手术切除联合放化疗是主要的治疗手段。对于中晚期的患者常合并有肺小动脉硬化、肺弹性回缩力下降、呼吸道黏膜上皮纤维化等病理性改变，致使患者咳痰不畅，痰液积聚肺部造成感染。中央型肺癌患者多合并阻塞性肺不张［1-2］，致使痰液不易咳出，易发生肺部感染。肿瘤本身是营养消耗性疾病，会大大减弱患者体质，降低免疫力功能，特别是降低细胞免疫力。同时，化疗药物在抑制肿瘤细胞的同时可造成患者骨髓抑制，削弱了单核吞噬系统的防御功能，进一步降低了免疫力;同时手术的侵入性操作破坏了机体的免疫屏障，更易发生细菌感染［3-5］。多周期化疗的患者，即使在治疗期间给予免疫支持等维持免疫力的治疗也不太容易达到理想状态。肺部感染是肺癌患者容易发生的并发症，也是造成患者死亡的重要因素［6］。医院是病原菌非常密集的场所，更易发生肺部感染。随着广谱抗生素在临床的广泛应用，原本致病力弱的细菌导致的感染越来越多，在抗生素选择的作用下，耐药病原菌的生长空间更大，治疗更为艰难。有资料显示多周期的化疗使部分抗生素的敏感性下降，包括β-内酰胺类、二代头孢类、喹诺酮类等，原因可能是化疗期间多次应用抗生素，造成耐药菌株的产生和药物敏感性下降［7］。因此了解引起肺癌患者肺部感染的病原菌分布与耐药性非常重要，可以指导临床合理用药，降低患者的痛苦，同时减少耐药菌株的出现。

本研究结果显示，肺癌患者肺部感染的病原菌以G-杆菌为主，占 56.3%;G+ 球菌次之，占 28.1%;真菌比例最低，为15.6%。这与国内一些报道稍有偏差［8-11］，但是本研究中真菌感染的比例已相当大，而真菌的医院感染是患者免疫力低下、免疫屏障受损的表现，且真菌的感染形式复杂，难以控制，常成为患者死亡的终末事件。G-杆菌以铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、和阴沟肠杆菌为主。这4种病原菌对青霉素类和头孢类抗生素均具有较高的耐药性;对亚胺培南的耐药性最低，肺炎克雷伯菌对此药敏感性最高;大肠埃希菌对大部分抗菌药物的耐药性都达到70%以上。G+球菌中仍以金黄色葡萄菌比例最高，溶血葡萄球菌次之。3种主要的G+球菌对万古霉素几乎没有耐药性;金黄色葡萄球菌对复方新诺明的耐药性较低，肠球菌对青霉素的耐药性较低，溶血葡萄球菌大部分的耐药性均较高。感染的2种真菌对抗菌药物的耐药性较低，白色假丝酵母菌感染的主要真菌，对所有的抗真菌药物耐药性均很低，康唑类药物的敏感性较高;热带假丝酵母菌对氟胞嘧啶和两性霉素B耐药性低，对康唑类抗真菌药物耐药性较高，可达20%左右。总的来看，G-阴性杆菌对一、二代头孢类、氨苄西林和哌拉西林均由较高的耐药性，G+球菌除了万古霉素，几乎对青霉素、红霉素、庆大霉素等均有较高的耐药性。产超广谱β-内酰胺酶和耐甲氧西林葡萄球菌的检出率非常高，提示肺癌患者肺部感染的病原菌的耐药现状相当严重，因此临床在应用抗生素之前有必要尽早对病原菌进行鉴定和药敏分析，有目的地使用抗生素，最大程度地避免耐药菌的出现。产超广谱β-内酰胺酶和耐甲氧西林葡萄球菌，尽可能选用亚胺培南和万古霉素高敏感的抗菌药物，有效地控制感染。

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