陈 敏，王渝州，徐向英

(1.内江市第二人民医院，四川 内江 641100;2.内江市妇幼保健院，四川 内江 641000)

随着产前胎儿畸形筛查工作在国内全面开展，目前超声检查成为诊断胎儿肾积水的重要手段，胎儿肾脏的集合系分离的检出率明显增高，但关于胎儿肾积水的超声诊断目前尚无统一标准［1－2］。许多学者用肾集合系统分离值的大小来界定胎儿肾积水的程度，并认为其对判断胎儿泌尿系有无梗阻有较大价值，但由于胎儿肾积水的超声诊断难点在于对其预后的评估，出生前后部分肾积水能自发消失，部分肾积水会加重而损害肾功能，因此胎儿肾积水的超声诊断难点在于对其预后的评估［3］。据文献报道在常规超声检查中，胎儿泌尿生殖系统异常的发病率为2‰～9‰，其中肾盂积水占80%～87%［4－5］，如何评估胎儿肾积水对胎儿出生后生存状况的影响、以及出生后有无治疗前景是胎儿亲属及医生最关心和重视。本研究将3 年来做胎儿畸形筛查病例中有肾脏积水的胎儿筛选出来，进行了回顾性调查分析，现报道如下。

1 资料及方法

1.1 研究对象

收集2010 年1 月～2013 年6 月＜24 周的24 860 名孕妇超声检查时，发现胎儿肾脏集合系分离前后径大于6 mm 的251 只肾脏作为研究对象，从孕18 周胎儿，一直追踪观察至胎儿出生后1 ～3岁。

1.2 仪器及方法

日立7000 型和日立HI VISION Preirus 彩色多普勒超声诊断仪，探头频率为2.5 ～5.0 MHz。胎儿膀胱无过度充盈，测量一般以胎儿肾脏横切面的肾盂分离值为准，观察肾实质的厚度＞5 mm 的为正常，＜5 mm 肾实质变薄。

1.3 资料来源

以横切面前后径(anterior-posterior diameter，APD)为标准，按肾脏集合系分离APD 值分成Ⅲ级，Ⅰ级APD 为6 ～10 mm，Ⅱ级APD 为11 ～15 mm，Ⅲ级APD ＞15 mm。孕期分3 个阶段检查追踪，18 周≤第1 阶段＜24 周，24 周≤第2 阶段＜30 周，30 周≤第3 阶段30 周＜出生，出生后分4 个阶段观察，出生≤第1 阶段＜出生后7 d，7 d≤第2 阶段＜3月，3 月≤第3 阶段＜6 月，6 月≤第4 阶段＜3 岁。出生前肾积水程度评价:积水增加3 mm 以上或超过本级为加重，减轻3 mm 以上或较前次检查分级低一级或肾积水消失为好转。肾积水程度的评价标准:(1)轻度肾积水，肾脏形态大小多无明显异常肾实质厚度及回声正常肾集合系统分离2 ～3 cm;(2)中度肾积水，肾体积轻度增大形态饱满实质轻度变薄肾柱显示不清晰肾盂肾盏均较明显扩张肾集合系统分离3 ～4 cm;(3)重度肾积水，肾脏体积增大形态失常实质显着变薄或不能显示整个肾区均为液性暗区建议查明病因。

2 结果

肾积水胎儿出生前后251 只肾脏APD 分级及随访结果见表1。孕24 周前Ⅰ～Ⅱ肾积水的251只肾脏，男性186 例，女性65 例，男性高于女性;生理性积水221 例，男性169，女性52，男性多于女性;77%在孕周晚期或出生后3 个月内消失，本组最终出现病理性肾积水的只有30 只，肾脏发生率为0.21%;孕24 周前肾脏积水Ⅱ级的16 只，出现病理性肾积水的14 只;28 周后Ⅱ～Ⅲ肾积水的肾脏32 只出现病理性肾积水的30 只，有部分胎儿肾积水在10 cm 以内，长期观察没有变化，输尿管上端也有局限性扩张，造影没有输尿管狭窄的，考虑为肾外肾盂。肾积水在10 mm 以内的出生后85%恢复正常。24 周以前Ⅱ级肾积水引产胎儿5 人，2例合并其他畸形，3 例解剖发现双侧输尿管起始段狭窄。30 只病理性肾积水肾脏，9 例患儿(9 只肾脏)出生后3 月手术治疗，术后诊断4 例为肾输尿管起始段狭窄，1 例为输尿管扭曲狭窄，2 例为输尿管下段狭窄，1 例为输尿管末段囊状扩张，1 例为输尿管末端闭锁，9 例患儿术后残留肾脏积水在10 mm以下肾脏4 只;5 只肾脏恢复正常，经3 年观察，8 只残留肾脏肾功能良好，仅1 例反复出现输尿管粘连狭窄，肾积水加重导致二次手术，所有手术患儿生长发育正常。未手术的21 只肾脏积水肾脏，观察期内肾积水无增加，肾功能检查正常，单侧肾脏积水的13 只，双侧肾脏积水的4 例患儿(8只);输尿管连接处狭窄8 例，输尿管扭曲狭窄2例，重复肾2 例，输尿管下段狭窄4 例，输尿管上段狭窄、中下段囊状扩张1 例，输尿管末端囊肿3 例，输尿管下段走形异常1 例。

3 讨论

产前超声诊断为肾积水的孕妇及其家属尤为紧张，因为不了解肾积水的发展及转归，甚至于盲目要求引产，因此，对胎儿肾积水的可复性研究尤其重要［4－5］，胎儿肾积水短期内的增加是发现泌尿系梗阻的主要线索，所以，跟踪观察肾积水变化是发现胎儿泌尿系畸形的主要手段。出生前胎儿＜10 mm的大部分预后良好，胎儿肾积水的诊断要慎重，一般要随访1 ～2个周期才能明确诊断。本组研究对象24 860 人，发现胎儿肾集合系大于6 mm的肾脏251 只，胎儿肾积水发生率1.01%，较文献报道的肾积水发生率2.5%［5］发病率偏低，泌尿系畸形致肾脏积水的病例30 例，发病率为1.9%，文献报道发病率为率为0.21%［4］，较文献报道有明显增加。受母体内孕激素的影响，肾积水出现的时间越早，预后越差，在孕16 ～24 周查出有中度扩张的胎儿中，1/3 有肾功能损害的可能，胎儿伴有器质性病变及手术治疗的比例较大［6－8］，本研究也证实了这一观点。

表1 肾积水胎儿出生前后251 只肾脏APD 分级及随访结果(n)Tab.1 Kidney ADP grading and follow up results of fetus with hydronephrosis before and after birth

本组胎儿251 只积水肾脏，男性胎儿186 人，占总人数的74.4%，从统计结果表明，男性发病率明显高于女性，男性胎儿出现生理性积水的较女性明显增多;男性出现病理性肾积水17 例占30 例病理性肾积水的56.35%，与女性胎儿无明显差异。24 周以前出现的Ⅱ级16 只肾脏中，引产胎儿5 人，其中有合并其他畸形的2 人，死亡1 人(合并其他畸形)，产前引产的5 例中有3 例解剖均为双侧输尿管起始段狭窄，引产前积水均在1.2 cm 以上。本组出生前Ⅱ～Ⅲ级42 只积水肾脏，观察7 d后有7 例较出生前积水明显好转，积水减至Ⅱ级以下，35 例均在出生后一月内经MAI 或泌尿系造影检查，肾积水明显加重的有30 例，9 例患儿(9只肾脏)出生后3 月手术治疗，术后诊断4 例为肾输尿管起始段狭窄，1 例为输尿管扭曲狭窄，2 例为输尿管下段狭窄，1 例为输尿管末段囊状扩张，1 例为输尿管末端闭锁，9 例患儿术后残留肾脏积水在10 mm 以下肾脏4 只;5 只肾脏恢复正常，经3 年观察，8 只残留肾脏肾功能良好，仅1 例反复出现输尿管粘连狭窄，肾积水加重导致二次手术，所有手术患儿生长发育正常。未手术的21 只肾脏积水肾脏，观察期内肾积水无增加，肾功能检查正常，单侧肾脏积水的13 只，双侧肾脏积水的4 例患儿(8只);输尿管连接处狭窄8 例，输尿管扭曲狭窄2例，重复肾2 例，输尿管下段狭窄4 例，输尿管上段狭窄、中下段囊状扩张1 例，输尿管末端囊肿3 例，输尿管下段走形异常1 例。这表明胎儿肾脏积水大多数为生理性的，出生后大部分在一年之内恢复正常，仅1.01%是病理性的，出生后大部分可通过手术治疗，且手术疗效良好。

［1］Krishnan V，Joel G，Steven R，et al.Correlation of Hydronephrosis Index to Society of Fetal Urology Hydronephrosis Scale［J］.Advances in Urology，2009(10):1155.

［2］梅红，侯彩霞.产前超声筛查诊断胎儿肢体畸形的价值［J］.黑龙江医药，2014(5):458－459.

［3］关利铭，王智彪，伍烽.超声检查在胎儿先天性肾积水诊断中的价值［J］.中华泌尿外科杂志，2007(2):134.

［4］Paolo C，Alberto L，Simona GN.One-Port Retroperitoneoscopic Assisted Pyeloplasty Versus Open Dismembered Pyeloplasty in Young Children:Preliminary Experience［J］.The Journal of Urology，2010(5):769－771.

［5］Mia GM，Rikke N，Jørgen F，et al.Urinary biomarkers in prenatally diagnosed unilateral hydronephrosis［J］.Journal of Pediatric Urology，2010(2):964－966.

［6］杜燕飞，李传亭，滕剑波.产前超声及磁共振成像在胎儿肺隔离症诊断中的价值探讨［J］.医学影像学杂志，2014(9):698－700.

［7］Yukihito F，Takehiko Y，Motoi T.The prognosis of fetuses with transient nuchal translucency in the first and early second trimester［J］.Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica，2010(10):785－787.

［8］董娟，单瑞芹，杨秋红.胎儿肾积水的诊断和预后影响因素研究［J］.现代妇产科进展，2009(3):165－172.