我国失能老人长期护理保险的筹资渠道探究

2015-04-26王帅辉闫一辰

成都理工大学学报（社会科学版） 2015年6期

肖云，王帅辉，闫一辰

（重庆大学公共管理学院，重庆 400044）

一、问题的提出

2012年底，我国80岁及以上高龄人口已达2273万［1］。截至2013年末，全国60岁及以上老年人口20243万人，占总人口的14.9%，其中65岁及以上人口13161万人，占总人口的9.7%［2］。老龄化程度不断加深，速度逐年加快。2010年末，全国城乡部分失能和完全失能老年人约3300万，占总体老年人口的19%。2015年，我国部分失能和完全失能老年人将达4000万人，比2010年增加700万人，占总体老年人口的19.5%［3］。老年人尤其是失能老人的照顾和护理问题已成为严峻的社会问题，考验着国家的社会保障能力。近年来，政府为提高老年人的医疗服务采取了多种措施，城乡医疗保险制度基本上实现了全覆盖，但护理费用尚未纳入医保范畴。老人一旦失能，无论是在自家照护还是在机构照护，都需要个人支付大量费用。而随着社会逐步进入独子养老时代，筹集照护失能老人费用的困难增大。随着寿命的延长所带来的慢性病老人和失能老人的增加，医疗费用的支出急剧上升。这对国家医疗资源和财政预算提出巨大挑战，单靠政府全额负担不能完全解决现实问题，需要拓宽筹资渠道以解决老年人的照护问题，长期护理保险正是行之有效的途径。通过购买护理保险，失能老人可以得到更多的资金支持，以改变家庭照护的困境，客观上也可化解单个人在将来出现失去生活能力时带来的生活上的风险。目前我国急需构建长期护理保险，而建立长期护理保险的主要困境是如何筹集保险资金的问题。以往的失能老人长期照护研究大多将失能老人的养老划归为一般养老范畴，没有对失能老人这一特殊群体进行特殊对待。同时，偏向于采取具体的养老措施来解决失能老人照护问题。本文从失能老人长期护理保险的角度入手，以探究长期护理保险筹资渠道为研究的创新点，为我国构建长期护理保险、提高社会保障水平，及实现老有所养、老有所医、老有所教、老有所学、老有所为、老有所乐“六个老有”的工作目标进行有益探索。

二、构建长期护理保险的必要性

长期护理保险（Long－term－care insurance简称“LTCI”），是指对被保险人因年老、慢性或严重疾病、意外事故等导致身体的某些功能部分丧失，生活无法自理，需要接受康复和支持护理，或对在家中接受他人护理时支付的各种费用给予补偿的一种健康保险。面对严峻的老龄化形势，建立长期护理保险十分必要。

（一）减轻家庭照护负担，确保老年人安度晚年

我国劳动年龄人口进入负增长的历史拐点，老年抚养比从2012的20.66%上升到2013年的21.58%。慢性病患病老年人数持续增加，2012年为0.97亿人，2013年突破1亿人大关［1］。同时，老年空巢家庭迅速增长。老年人独立居住比例呈上升趋势，城乡合计“空巢”老年人占49.3%，城镇空巢老人比例为54%，农村达到45.6%［4］。我国家庭结构逐渐核心化，一对成年夫妻面对一至二代老人的情形已经较为普遍，家庭照料资源的严重短缺，使得老年人对照料的需求和家庭实际提供的帮助之间存在很大的差距，影响了传统家庭护理方式的延续［5］。这些势必造成长期照护需求的大幅度上升，从而加重家庭和社会的护理压力，尤其是经济负担。建立长期护理保险是减轻这一压力的有效途径。居民通过购买护理保险，一方面，可以获得护理保险所提供的资金支持，使有护理需求的失能者不因经济拮据而得不到相应的照顾，从而大大缓解家庭的经济压力。另一方面，可以获得专业的照护支持。对失能者的照护具有专业性的特点，当投保者有照护需求时，可以享受由保险金提供的专业护理服务。在注重诊断和治疗的同时，更强调对于被护理者的康复与保健，从而确保其安度晚年。

（二）有助于实现社会和谐

目前我国经济总量虽居世界第二位，但仍属发展中国家。面对我国已是世界上老年人口和失能老年人口最多的现实，急需解决失能老人的照护问题。而目前的现状却不令人乐观，城乡失能老年人健康自评差（包括差和比较差）的比例高达近7成。超过8成的城乡失能老人自报患有慢性病。失能老年人的孤独感则更为严重，城乡失能老年人常常感到孤独的比例分别达到了41.1%和50.9%，城乡失能老年人具有中度及以上的抑郁症状的比例分别达到41.9%和45.9%［3］。这些都要求政府加大养老投入，承担起失能老人的保障责任。而护理保险的建立具有良好的调节与共济功能，可以很好地缓解因照护需要而产生的高额的医疗、护理、康复等所造成的资金压力。使失能老人切实得到帮助，共享社会福利，实现病有所医、老有所养，保证他们享有足够的照护保障。这样才能充分激发全社会活力，实现经济社会和谐发展。

（三）有利于社会保障体系的完善

2013年全年五项社会保险基金收入（含城乡居民基本养老保险）合计35253亿元，基金支出合计27916亿元，累计结存7337亿元［6］。在当前的制度安排下，资金长期沉积，加之通货膨胀，资金无形流失情况较为严重。同时，我国医疗保险主要覆盖看病、手术、体检及住院等项目；护理保险则覆盖包括护理、照看、康复以及一些病人在衣食住行方面的帮助。基本医疗保障体系保障范围过窄，不能覆盖护理保险。此外，我国的基本医疗保险主要针对疾病治疗的费用补贴或补偿，而不涉及疾病发生之后的护理、康复。现行医疗保险制度明确地排除护理费用，造成医疗保险的投保者将医院视作护理场所，其长期住院费用引起医保支出急剧上涨，加重政府财政负担。因此，有必要通过资金的有效筹集来建立护理保险制度，将护理从医保制度中剥离，减轻医疗费用造成的社会负担。从而在治疗和照料之间找到平衡，使社会保障体系得以完善。

三、长期护理保险筹资渠道中的问题分析

长期护理保险的建立离不开保险费的缴纳。长期护理保险在国外发展较为成熟，其保险费的筹集渠道广泛，一般由个人、政府、雇主（或单位）等构成。而我国长期护理保险的发展尚处于初创阶段，发展速度及成熟度都相对较低，其中的瓶颈是如何筹集资金。

（一）个人参保积极性不高

个人是否愿意缴纳参保费是筹资渠道畅通的重要标志。目前我国居民对于长期护理保险的参保情况呈现“双低”现象，即参保意愿低、认知程度低。

1.家庭经济负担沉重导致难以支付保费

由于意外事故或自然衰老等原因，个体的正常生活自理能力面临不同程度的削弱或丧失，家庭因此就肩负着多方面的照顾护理任务。调查（1）显示，一般民众对于失能、半失能老人给其家庭带来的负担的评价，受访者认为负担“十分沉重”的占16.6%，较沉重的占57.4%（图1）。在这些负担中有经济负担、精神负担、时间负担等，其中大多数人认为主要是经济负担。可见，家庭所承受的养老负担，特别是护理失能老人所承受的负担较重，加之房贷、教育等生活压力，若再让居民承担护理保险费用，则会使其不堪重负，购买护理保险的意愿会大大降低。

图1 由于失能而给家庭带来的负担

2.对长期护理保险的认知度较低导致缴费意愿不高

调查显示，了解和较了解护理保险的比例分别为3.1%、11.8%，而不了解护理保险的比例高达83.3%（表1）。受访者的教育程度多集中在小学（35.2%）、初中（20.6%）及高中（17.4%），大专及其以上学历所占比例仅占25.1%。对于受访者参保情况的调查显示，参加养老保险、医疗保险、没有参加任何保险的比例分别为63.4%、77.5%、11.1%，而参加护理保险的比例仅为1.2%（图2）。可见，当前参加长期护理保险的比例很低。而护理保险的建立只有在个人尽了缴费义务后才能获得相关的权益，个人缴纳的护理保险费是长期护理保险的主要资金来源，离开了个人缴费，长期护理保险的推广将无从谈起。造成民众参保意愿过低的主要原因在于对护理保险的知晓度不高，有关部门的宣传力度欠缺，居民难以了解护理保险的重要意义，影响了普通大众的参保意愿。

表1 民众了解护理保险程度

（二）政府在资金筹集中的角色缺失

政府在建立长期护理保险中的作用十分重要，主要体现在推动长期护理保险建立的政策以及对保险费的承担上。一些发达国家的政府在筹资方面扮演了关键的角色。日本的护理保险法案规定，对于缴纳护理保险费，日本政府负担50%。其中，都道府县承担12.5%，市町村承担12.5%，中央财政承担25%。另外，中央财政25%的比例中有5%作为调整补助金交付给一些高龄老年人或者低收入老年人多的市町村。德国的护理保险法规定：除国家官员、法官和职业军人之外的所有公民都要纳入法定护理保险体系。德国护理保险缴费由政府、企业、个人和医疗保险机构四方负担，企业与个人负担较小，政府承担1／3以上。2008年默克尔政府的改革法案，在提高缴费率的同时也提高了待遇，各等级护理需求经费投入明显增加［7］。

图2 您参加了哪几类保险（可多选）

调查显示，我国民众认为建立长期照护服务体系主要缺乏政府的重视（70.7%）和财政的支持（67.7%）。有82.9%的人认为，建立长期护理保险应由政府出资。此外，13.7%的人表示如果政府给予适当补贴，就“很愿意”参加护理保险，有59.4%的人表示“愿意”参加，“不愿意”的比例只有7.7%，另有19.2%的人表示说不清楚（表2）。由此可以看出，政府资金支持力度和民众参与护理保险积极性之间呈正相关关系：政府支持力度大，则民众更愿意参保；政府支持力度小，则民众的参保积极性就降低。也说明民众对于政府发挥作用的期待十分强烈。而目前，政府这只有形之手还没有给予扶持与推动，即政府在促进护理保险的角色扮演上存在缺位。我国应借鉴国外的成功经验，充分发挥政府本身的优势，在财政上给予大力支持，助推长期护理保险的建立与持续发展。

表2 政府财政给予适当补贴，民众参加护理保险意愿

（三）雇主缺乏缴纳护理保险费用的意识与能力

雇主承担一定的护理保险费，能够作为资金筹集渠道，可以帮助解决长期护理保险的资金困境。但目前不少雇主将雇员仅仅视为企业经营的成本，出于对“利润最大化”的追求，将为雇员缴纳长期保险金视作增加企业负担，不愿在这方面出资。长期护理保险在我国发展时间较短，国内尚无完备的法律法规对其实施和运作进行保障。若仅仅出于提高劳动者社保水平的良好初衷，而在缺乏周密调研与合理规划的情况下，就贸然向企业征缴保险费用，强制性地规定雇主的缴费义务，则势必引起雇主抵触，加重企业的生产经营负担。从客观上讲，企业或用人单位通过为员工购买“五险一金”已是承担不小的负担。全国企业年金业务数据显示，2009年至2012年我国企业年金积累资金分别为2533亿元、2809亿元、3570亿元、4821亿元，年增长率为10.9%、27.1%、35%（2）（表3）。若再要求雇主为雇员缴纳护理保险费，势必进一步加重企业负担。但是，有些发达国家，雇主为雇员缴纳社会保险费用确实对劳动者的基本保障起到了重大作用。在德国，向公共疾病基金缴费是公民参加长期护理保险的途径之一。保险费雇员和雇主各负担一半。雇员缴纳的保险费由雇主或企业直接从雇员的月工资中代扣，并连同雇主缴纳的保险费一并于每月14日统一交到各所属的公共疾病基金［8］。美国在2000年时，已有15%的雇主通过承担长期护理保险金的形式而给雇员提供了长期护理保险［9］。而我国的雇主在缺乏缴费意识的情况下还缺乏缴费的能力，使在建立护理保险的过程中缺少一个重要的缴费主体，使原本有重重困难的护理保险的建立更是步履维艰。

表3 2009年至2012年度《全国企业年金业务数据摘要》

（四）商业保险公司的运作对畅通筹资渠道的影响分析

面对已陷于养老负担和财政压力困境的家庭与政府，许多国家通过商业保险公司来运作护理保险。美国的商业健康保险十分发达，以商业保险为主体构建的社会保障网，帮助美国政府提高了医疗保障的运行效率，减缓了医疗费用增速，为美国经济社会发展提供了强有力的支持。我们应吸收国外的有益经验，合理设计保险产品，提高商业保险对社会保险的支持度，促进护理保险的建立。

1.保险费的额度恰当与否影响民众参保积极性

一个成熟的保险市场，商业健康保险保费收入占人身保险保费收入的比例约为30%左右［10］。而我国在2010年的比例仅为18.28%，表明我国商业健康保险发展仍严重滞后于经济和社会发展需要［11］。据测算，到2050年，我国需要长期护理服务的老年人总数将达1.08亿，长期护理总费用将达3.5万亿元［12］。面对如此巨大的市场潜力，我国商业护理保险的参保率却远远低于国外平均水平。调查显示，月收入为“500元以下、501元至1000元、1001元至3000元”的受访者分别占27.3%、14.4%、35.7%。对受访者每月愿意缴纳护理保险费的调查情况如下（表4）。

表4 您愿意每月缴纳多少护理保险费

可见，绝大多数普通民众希望保险费额度越低越好。保险费的额度是影响居民参保的重要因素，过高的保额会降低居民参保的积极性，过低的保额则会使护理保险的建立无从谈起。根据大数法则，参保人数只有达到一定的数量和比例，保险的建立和推广才会成为可能。如果参保人数过少，则不利于护理保险的建立。因此要求商业保险公司结合我国国情，充分进行市场调研，设定合理的保费额度。在保证护理保险正常运转的同时，使筹资渠道得到畅通，从而提高参保率。

2.商业保险公司的经营水平对建立长期护理保险的影响

随着民众健康意识的不断提高，商业健康保险面临广阔的市场前景。由于商业保险公司经营水平的影响，目前国内商业护理保险的建立尚存在一些问题。一方面，长期护理产品种类单一，无法满足市场有效需求。老年护理、需求的复杂性及人们收入水平的差异性决定了护理保险产品的多样性，而我国健康保险市场发展尚不成熟，商业健康保险公司自身经营灵活性差、专业化经营水平较低。专门从事商业健康保险经营的公司数量极少，而且商业健康保险与寿险混合经营，无法打造满足不同人群需求的多样化产品。从而导致产品类型单一、层次不分明，无法挖掘居民对于长期护理保险的有效需求。

另一方面，保险费额度设置过高，产品缺乏吸引力与竞争力。在经营商业医疗保险的公司中，80%以上的公司赔付率超过80%，40%左右的公司赔付率超过100%，个别公司甚至高达200%［13］。保险公司对地区经济发展水平及不同人群的购买力缺乏充分调研，面对严重的逆向选择与道德风险现象，加上自身落后的风险控制技术，保险公司采取提高产品价格以收取过高保险费的方法来规避经营风险、保障自身生存，造成产品吸引力与竞争力的缺乏，极大地限制了长期护理保险的推广与发展。

四、对策建议

（一）完善法律法规，从制度上支持构建长期护理保险

为解决我国长期护理保险所面临的资金短缺状况，推动其建立与发展，必须完善相关的法律法规。一方面，要在法律上确认个人、企业和政府各自的责任及角色。借鉴国外社会保险法制化的有益经验，划定长期护理保险的运作方式及保障范围，保证资金的持续供给，继而保障我国老年护理保险制度的顺利实施和老年护理保险市场的有序运行。另一方面，依法确保护理保险基金的安全。建立监管方面的法律制度，监督商业保险公司对于保险基金运作的安全性和规范化，以保证投保人在需要护理时及时获得保险金，确保投保人的各项权益。

（二）提高宣传力度并鼓励主动参保

当前民众对长期护理保险了解度过低，参保积极性尚未被充分调动起来。要进一步加大宣传力度，推动长期护理保险的普及，使全体社会成员对购买长期护理保险达成共识。通过报纸、电视、网络等多种渠道向民众开展宣传及咨询活动，提高民众对于此类保险的认知度，进而了解长期护理保险的优势、服务方式、赔付模式、保障范围等。此外，政府要积极进行引导，变民众被动接受为主动认知，使其充分认识到护理保险在化解老龄化压力方面所起到的重要作用，从而间接提高其参保意愿。以达到长期护理保险的建立和普及，并推动社会保障水平的整体提高。

（三）充分发挥政府的支持作用

政府要承担起推动长期护理保险建立的责任。特别是在我国老龄化形势严峻、健康保险市场发展尚不成熟的情况下，更应该发挥政府的主导作用并给予更多的关怀和支持。其一，在支持护理保险的建立方面，政府要充分发挥自身优势，大力进行公共财政的补贴，加大资金投入，以促进居民参保积极性的提高。其二，在鼓励用人单位及雇主帮助员工参保方面，政府要提高政策倾斜幅度，对为本单位员工出资参加护理保险的组织采取税收减免与优惠等措施，以减轻用人单位的负担，加快资金的筹集。其三，对积极推进建立长期护理保险的商业保险公司，同样需要给予大力扶持，以创建适合我国国情的健康保险。例如，采取降低商业保险公司护理保险营业税的征缴比例的措施。此外，政府必须采取措施，对个人、单位和保险公司之间的关系进行有效协调。如根据各种条件以协调三者之间在缴费比例等方面给出指导性建议等。总之，通过采取一系列直接或间接的手段，最终实现保险产品价格的降低，从而推动长期护理保险的建立与推广。

（四）积极推进保险产品开发，合理设置保险额度

任何一种险种的推广都必须考虑到购买者的经济承受能力。一方面，商业保险公司在设定保费水平时，应充分考虑到各个地区的经济发展水平及不同人群的购买力。要在充分的市场调研基础上，根据当前居民的收入状况，厘定科学合理的差别化保险费率，设置多层次的产品结构，以满足不同客户的健康保障需求。另一方面，保险公司要加大产品的研发力度，投入足够的经费进行新产品开发，提供优质且富有竞争力的健康保险产品，增加长期护理保险的有效供给。同时，还要积极借鉴国外成功的经营方法，通过深入研究健康保险经营规律、盈利模式，以努力提高专业化经营水平。要充分进行市场调查，采用先进的测评技术，加强管理创新，防止逆向选择和道德风险。总之，保险公司要采取一切措施扩大护理保险的覆盖面，吸引更多的人参保，共同抵御风险。

（五）鼓励雇主缴纳长期护理保险费并给予适当补贴

雇主为雇员承担一定的保险费用可以作为长期护理保险的重要资金来源，无论是对于雇员个人的生存保障水平的提高，还是对整个社会保障网的完善，都能起到促进作用。要借鉴德、美两国的成功经验，一方面，在进行周密调研与合理规划的前提下，积极鼓励雇主从企业经营所得中抽取一定比例，建立为雇员缴纳护理保险的基金。另一方面，政府对于积极为雇员购买护理保险的雇主应给予适当补贴，以减轻企业由此所产生的经营负担。具体的做法是：将护理保险费作为税前业务费用列支，并设立相应的规章制度加以保障。这样，既能解决筹资来源的问题，促进长期护理保险的发展，而且会提高员工对企业的忠诚度，减轻企业经营负担。从长远来看，也有助于企业的长久与稳定发展。

注释：

（1）调查数据均来源于“我国失能老人多元需求分析与长期照护服务体系的构建”课题组于2013年1－3月全国范围内发放问卷获得（港澳台地区除外），参与调查的有重庆大学与南京财经大学等校学生。共发出问卷3900份，收回3625份，其中有效问卷3167份，回收率92.95%，有效率87.83%。

（2）根据中华人民共和国人力资源与社会保障部网站发布的2009至2012年度《全国企业年金业务数据摘要》，所做的数据整理。

［1］中国社会科学院.中国老龄事业发展报告（2013）［R］.2013－02－27.

［2］中华人民共和国民政部.2013年社会服务发展统计公报［R］.2014－06－17.

［3］中国老龄科学研究中心课题组.全国城乡失能老年人状况研究［J］.残疾人研究，2011，（2）：11－16.

［4］全国老龄工作委员会.2010年中国城乡老年人口状况追踪调查主要数据报告［R］.2012－07－10.

［5］王静，吴明.北京市某城区居家失能老年人长期护理方式选择的影响因素分析［J］.中国全科医学，2008，（23）：2157－2160.

［6］中华人民共和国人力资源和社会保障部.2013年度人力资源和社会保障事业发展统计公报［R］.2014－05－28.

［7］吴贵明，钟洪亮.德日长期护理保险模式及其启示［J］.护理学杂志，2010，（23）：76－78.

［8］何林广，陈滔.德国强制性长期护理保险概述及启示［J］.软科学，2006，（5）：55－58.

［9］荆涛.长期护理保险——中国未来极富竞争力的险种［M］.北京：对外经济贸易大学出版社，2006.