苏 杭，周 健*，张维天，赵俊功，李 梅，马晓静，莫一菲，刘 芳，包玉倩，贾伟平



老年淋巴细胞性垂体炎1例并文献复习

苏 杭1，周 健1*，张维天2，赵俊功3，李 梅3，马晓静1，莫一菲1，刘 芳1，包玉倩1，贾伟平1

（上海交通大学附属第六人民医院：1内分泌代谢科，上海市糖尿病临床医学中心，上海市代谢性疾病临床医学中心，上海市糖尿病研究所，上海市糖尿病重点实验室，2耳鼻咽喉科，耳鼻咽喉科研究所，3放射科，上海 200233）

老年人；淋巴细胞性垂体炎；垂体瘤

淋巴细胞性垂体炎（lymphocytic hypophysitis，LyH）又称自身免疫性垂体炎，是一种罕见但逐渐被认识的自身免疫性内分泌疾病，以垂体淋巴细胞浸润为特征。临床表现类似垂体肿瘤，多以头痛、视力下降，垂体增大和激素分泌减少（泌乳素除外）为特征。多见于妊娠后期或产后年轻妇女，但是近年来绝经后老年女性的病例报道逐渐增多[1]。上海交通大学附属第六人民医院收治1例73岁女性LyH患者，后经明确诊断、针对性治疗及随访后病情好转。现结合所查阅的国内外文献，报道如下。

1 临床资料

患者，女，73岁，因“颜面及双下肢水肿伴头痛、低热10d”于2013年7月15日来我院急诊。患者于10d前无诱因出现颜面部及双下肢水肿，伴乏力、纳差、恶心，呕吐数次，为胃内容物，量少。伴头痛、低热，无腹痛、腹胀，无多尿、口干、烦渴多饮。患者既往有贫血病史，否认糖尿病、高血压病史。月经婚育史：初潮年龄14岁，绝经年龄49岁，既往月经规律，周期30d，行经天数3～4d。已婚，孕2产2，无早产、流产，无产后大出血史。子女健康状况良好。入院后体格检查：体温37.5℃，血压137/62mmHg（1mmHg＝0.133kPa）。神志清醒。口唇无发绀，颈软，甲状腺无肿大。双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音，心率74次/min，心律齐。腹部平坦，无压痛、反跳痛、腹肌紧张，肝、脾肋下未触及，双侧肾区无叩痛。肠鸣音正常。四肢活动自如，生理反射可引出，病理反射未引出。

入院后完善实验室检查，化验血常规：白细胞3.6×109/L，血红蛋白70g/L，红细胞3.09×109/L，红细胞压积22.3%，血小板370×109/L，中性粒细胞62.5%。生化检查：血钠107mmol/L，钾3.4mmol/L，氯75mmol/L，钙1.98mmol/L，尿素氮4.5mmol/L，肌酐36μmol/L，尿酸120μmol/L。查甲状腺功能提示为中枢性甲状腺功能减退：游离T3 1.24pmol/L（正常值3.10～6.80pmol/L），游离T4 6.74pmol/L（正常值12.00～22.00pmol/L），促甲状腺激素0.21mIU/L（正常值0.27～4.20mIU/L），抗甲状腺球蛋白抗体、抗甲状腺过氧化物酶抗体阴性。血泌乳素水平略高（876.64mIU/L，正常值59～619mIU/L），性腺轴功能检查结果：卵泡刺激素8.78IU/L（正常值23.0～116.3IU/L），黄体生成素0.37IU/L（正常值15.9～54.0IU/L），雌二醇47.67pmol/L（正常值＜118.2pmol/L），超敏人生长激素水平0.69ng/ml（正常值0.010～3.607ng/ml），血皮质醇水平：AM 8∶00为3.19μg/dl（正常值4.30～22.40μg/dl）、PM 4∶00为2.54μg/dl（正常值3.09～16.70μg/dl），血促肾上腺皮质激素水平AM 8∶00为16.74ng/L（正常值7.20～63.30ng/L）、PM 4∶00为14.14ng/L，综合上述检查结果，提示患者存在腺垂体功能减退。遂行垂体增强MRI，结果显示：垂体弥漫性增大且边界欠清晰、垂体柄明显增粗，增强后垂体强化且信号均匀（图1A）。结合患者临床特点，诊断首先考虑淋巴细胞性垂体炎可能，鉴于患者高龄、全身情况差，未予大剂量糖皮质激素治疗，仅予醋酸可的松37.5mg/d及左甲状腺素钠（优甲乐）50μg/d替代治疗。患者5个月后（2013年12月）门诊随访垂体增强MRI提示垂体占位病变较前明显缩小（图1B），头痛、乏力等症状改善。2014年6月复查，患者情况明显好转，血红蛋白104g/L，钠141mmol/L，钾4.3mmol/L，氯104mmol/L，复查各激素指标趋于正常：游离T3 2.61pmol/L，游离T4 15.66pmol/L，促甲状腺激素4.29mIU/L，泌乳素100.45ng/ml。行垂体增强MRI提示垂体形态大小恢复正常（图1C），进一步证实了其淋巴细胞性垂体炎的诊断。

2 讨 论

本例为老年女性，主要临床表现为头痛、乏力、低热等，实验室检查有明显的腺垂体功能减退证据。MRI发现垂体弥漫性增大且边界欠清晰、垂体柄明显增粗，增强后垂体强化且信号均匀，与垂体瘤的表现不同。激素替代治疗后MRI随访提示垂体，特别是垂体柄，其大小、形态逐渐恢复正常，结合患者临床表现，特别是对糖皮质激素治疗的反应，最终诊断为LyH。

图1 患者垂体增强MRI

Figure 1 Pretreatment and follow-up MRI of patient

MRI: magnetic resonance imaging. A: before treatment. An enlarged pituitary with relatively clear boundary, irregular shape and homogeneous enhancement, and a diffuse and enhanced thickening of the pituitary stalk; B: 5 months after therapy. The abnormal signals in pituitary stalk and significantly reduced pituitary size; C: 1 year after therapy. Pituitary with normal size and shape

LyH是一种罕见的垂体病变，自1962年Goudie和Pinkerton首次报道以来，其发病率是逐渐上升趋势[2]，有文献报道其占所有垂体手术病例的0.24%～0.88%[3]，多见于妊娠后期或产后年轻妇女，男性少见（男女比例1∶8.5）[4]，少数患者也见于非妊娠非产后妇女，尤其在老年人中的发病易被忽视和误诊，应引起足够的重视。

LyH病因尚不明确，但与其他自身免疫性疾病类似，有自限性及对糖皮质激素治疗敏感的特点。LyH虽然存在自身抗体水平的异常，但尚没有任何一种抗体水平的检测可作为临床诊断的依据[5]，故病理学检查仍为诊断LyH的金标准[6]，其病理特征为：垂体弥漫性淋巴细胞和浆细胞浸润。但既往文献认为[2]，LyH亦有一些临床特点为我们早期诊断提供线索：（1）年轻患者，突然出现剧烈头痛或视物模糊，病程短；（2）有其他自身免疫性疾病；（3）有严重的垂体功能低下表现（可表现为垂体单一激素缺乏，也可表现为垂体多激素缺乏症状）和实验室证据且与垂体肿块的大小不成比例；（4）高泌乳素血症和溢乳，病变累及垂体柄时出现泌乳素水平升高；（5）垂体后叶受累时引起中枢性尿崩症。

由于LyH影像学检查表现为垂体占位型病变，故易误诊为垂体肿瘤而手术，多数是在手术后根据病理检查结果得以确诊。通过查阅文献发现既往有多例误诊为垂体瘤的LyH报道。国外文献曾报道数例误诊病例[7−11]，多在术后病理检查中发现，其中1例为老年男性[11]。国内至今报道过误诊为垂体瘤的LyH约13例[12−17]，冯逢等[12]报道5例LyH，有3例误诊为垂体腺瘤，郁冰冰等[13]报道2例术前误诊为垂体瘤的LyH，通过术后病理确诊，其中有1例为老年女性。由此可见，老年人及时鉴别两种疾病对选择正确的治疗方案、避免不必要的手术至关重要。

在临床表现上，LyH往往表现为垂体功能激素分泌减少，而功能性垂体瘤则多表现为垂体功能激素分泌亢进，其他激素降低或正常。MRI的表现是鉴别诊断的重要线索[18−20]，垂体弥漫性增大和增强扫描示明显均匀强化是LyH的重要特点，T1加权像为低信号或等信号，T2加权像为高信号，垂体柄可能增粗但很少偏移，经糖皮质激素治疗后，垂体柄可恢复正常；而垂体瘤则显示密度不均匀或者有不对称增大，强化后会有明显低信号。垂体柄增粗少见，且随时间推移不会恢复正常[5]。一般垂体腺瘤不影响神经垂体，垂体后叶仍呈高信号，在LyH中少见此表现。另外垂体腺瘤不会引起邻近硬脑膜的强化，而LyH可伴有前颅窝底及斜坡硬脑膜的强化，即“脑膜尾征”。赵国峰等[17]报道4例术前误诊为垂体瘤的LyH患者，其中2例出现中前颅窝底硬脑膜增厚强化，1例出现斜坡硬脑膜明显增厚强化。垂体增大并伴有垂体柄明显增粗并显著强化可能是LyH的MRI特征性表现，在原发自身免疫性疾病的基础上，应考虑到LyH的存在。

如果遇到高度怀疑的LyH病例可首先试用内科治疗的方法[21]，糖皮质激素能够迅速有效地减少垂体的体积，改善临床症状。国外也提倡将糖皮质激素作为首选治疗方案[22]，一般主张泼尼松用量20～60mg/d，甲泼尼松龙120mg/d[5]。由于本病为自限性疾病，部分患者发病期与缓解期垂体MRI表现存在显著变化。因此，针对这部分患者，通过随访垂体MRI影像学改变亦有助于明确诊断。LyH在我国的文献报道仍不多见，尤其老年人病例更为少见，而其实际发病率却远远高于报道数目，这与对LyH认识不足有关。因此希望临床医师进一步丰富对该病的认识，尤其警惕在老年人中该病的存在，并与其他相关疾病相鉴别，减少误诊误治。

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（编辑: 周宇红）

2015−06−10;

2015−07−09

周 健，E-mail: zhoujian@sjtu.edu.cn

R592; R584.2; R593.2

A

10.11915/j.issn.1671-5403.2015.10.179