银川市第一人民医院内分泌科 谢晓敏

谢晓敏 主任医师、教授、硕士研究生导师，现任银川市第一人民医院内分泌科主任。享受宁夏政府特殊津贴，银川市凤城名医。兼任中华医学会糖尿病分会糖尿病足与周围血管病学组成员；宁夏糖尿病学会主任委员，内分泌学会副主任委员；曾任中华医学会内分泌、糖尿病青年委员。近十年主持科研课题7项，其中4项获自治区科技进步奖，发表医学专业论文30余篇。

病例资料

患者男，65岁。主因“口干、乏力两年，加重伴四肢麻木1个月”收入院。患者于两年前体检时发现空腹血糖6.3mmol/L，餐后血糖9.2mmol/L，自觉口干，饮水量为每日饮水量1000～1500ml，排尿次数及尿量增多，以夜间为著，饮食量略有增多(每餐进食150～200g主食)，消瘦不明显，未予药物治疗。近1个月口干、乏力加重，伴有四肢麻木，门诊就诊，空腹血糖8.41mmol/L，OGTT 2h血糖17.26mmol/L，即收住院治疗。患者无发热，无意识障碍，呼吸烂苹果味，大小便正常，睡眠欠佳。既往史：患者曾于30年前因胃穿孔做胃大部切除术，10年前行胆囊摘除术，5年前行疝气修补术。

查体：体温3 6.5 ℃，脉搏72次/min，呼吸18次/min，血压120/80mmHg；身高165cm，体重55kg，体质指数(body messi ndex，BMI)为20.2kg/m2。神志清楚，消瘦，口齿清晰，反应稍迟顿，无定向障碍。角膜混浊，双瞳孔等大等圆，对光反射存在。口唇无发绀。双肺未闻及干湿啰音。心率为70次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。移动性浊音为阴性，双侧肾区无叩痛。双侧上肢肌力5级，双侧下肢肌力4～5级，四肢张力正常。双侧下肢无浮肿，足背动脉搏动减弱。辅助检查：血常规(－)。尿常规：尿糖(+++)，尿酮体(－)，尿微量白蛋白13.73μg/ml(正常值0.62～11.00μg/ml)，24h尿蛋白定量672mg/24h。生化检查：空腹血糖8.01mmol/L，OGTT 2h血糖15.06mmol/L，糖化血红蛋白(hemoglobin A 1c，HbA1c)7.5%。肝肾功能、血脂、电解质均正常。胸片正常。心电图正常。腹部彩超：脂肪肝(轻度)。诊断：2型糖尿病；胃大部切除术后。

治疗：入院后给予生物合成人胰岛素R 3IU，每日3次，餐前20min皮下注射，精蛋白生物合成人胰岛素N 4IU，睡前皮下注射1次，三餐前血糖4～6mmol/L，餐后血糖6～10mmol/L。因凌晨3点血糖波动在4～6mmol/L，因考虑患者安全，改为甘精胰岛素4IU，睡前皮下注射1次。治疗5d后给予胰岛素释放试验，血糖为空腹5.8mmol/L、餐后0.5h 10.7mmol/L、餐后1h 11.6mmol/L、餐后2h 13.0mmol/L、3h7.2mmol/L；胰岛素为空腹8.12μIU/ml、餐后0.5h 15.7μIU/ml、餐后1h 22.02μIU/ml、餐后2h 28.57μIU/ml、餐后3h 27.52μIU/ml；C肽值空腹1.05ng/ml、餐后0.5h 1.93ng/ml、餐后1h 3.94ng/ml、餐后2h 5.77ng/ml、餐后3h 4.47ng/ml。患者午餐前血糖波动在4～6mmol/L，经常心悸、出汗，进餐后好转；胰岛素释放试验结果提示：患者餐后3h胰岛素分泌有释放延迟现象，调整治疗方案为：米格列奈钙片(快如妥 10mg/片)10mg/次，每日3次，餐食服用，同时给予甘精胰岛素4IU ，睡前皮下注射1次，检测血糖为三餐前血糖4～6mmol/L，餐后血糖6～10mmol/L，患者无不适感觉，好转出院。

讨 论

该患者为老年患者，入院后治疗过程中午餐前血糖偏低，经常出现餐前低血糖症状。胰岛素释放试验结果提示，患者存在早相胰岛素分泌缺陷和晚相胰岛素释放延迟；同时患者曾做胃大部切除术，进食后血糖易快速升高，餐前更易出现低血糖。因此，在选择降糖治疗方案时既要关注降糖效果，更要保证安全，减少低血糖发生风险。米格列奈是新一代非磺脲类胰岛素促分泌剂，其与SUR1竞争性结合时所需浓度较瑞格列奈和那格列奈更低，对β细胞上Kir6.2/SUR1的亲和力更高。研究发现，米格列奈可显著降低餐后血糖及HbA1c，并且在治疗老年(≥65岁)2型糖尿病患者中低血糖发生率与一般人群无统计学差异。因此，我们给予该患者口服米格列奈10mg，每日3次，取得了良好的有效性和安全性。

胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷是2型糖尿病两个重要发病机制。在2型糖尿病早期，第一时相(早相)胰岛素分泌缺陷导致餐后血糖显著升高，第二时相(晚相)胰岛素释放延迟导致下一餐前容易发生低血糖。

与传统磺脲类胰岛素促泌剂相比，米格列奈起效快，可更好地改善胰岛素早相分泌，又能较快回到接近基础状态的水平，模拟正常生理性的胰岛素应答，是一种优势明显的餐时血糖调节剂。