顾贵芸，朱艳

昆明医科大学第一附属医院，云南昆明 650032

慢性病是一类无传染性，长期积累致病，终身或非终身，进行性损害疾病的统称，高血压、糖尿病、风湿性关节炎、冠心病等均为临床常见慢性病[1]。各类慢性病相互之间密切相关，危险因素高度重叠，疾病多迁延不愈、病程绵长，严重损害患者生命健康，是人类死亡第一大病因[2]。慢性病多需用药控制，还损害患者生活自理能力，给患者、家庭、社会带来沉重的负担。老年人是各类常见慢性病高发人群，老年人罹患高血压率高于40%、罹患糖尿病率19.6%，合并多种慢性病比重较高，且病程较多长，并发症发生率，身体机能严重受损，又因多伴有认知功能减退、运动功能障碍，生活自理能力、自护能力严重下降，疾病控制危险因素较多，对健康教育、护理干预的需求较高[3]。对老年慢性病患者开展连续护理非常必要。为提高疾病管理效果，2014年1月—2014年6月，该院对156例老年慢性病患者患者应用连续护理，取得一定成效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以2014年1月—2014年6月，医院内科收治的老年慢性病患者作为研究对象。纳入标准：①年龄＞60岁；②以慢性病就诊；③临床资料完整；④知情同意；⑤未参加过相关研究；⑥获得随访。共纳入患者312例，据入院顺序，将患者随机分为对照组、观察组各156例。对照组，其中男87例、女69例，年龄60～91岁、平均（71.3±5.1）岁。疾病类型：有心血管疾病122例、糖尿病25例、呼吸系统疾病（慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病等）19例、脑卒中36例、其它42例。合并两种76例，合并2种及以上者17例。文化水平：文盲70人，小学52人，中学及中专22人，大专及以上12人。居住情况：独居22人、与配偶居住72人、与子女居住51人、其他20人。来源:农村22例，城镇84例。有家属陪护59例。有运动功能障碍22例，有认知、精神障碍11例。观察组，对照组，其中男87例、女69例，年龄60～88岁、平均（72.0±5.6）岁。疾病类型：有心血管疾病121例、糖尿病24例、呼吸系统疾病（慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病等）19例、脑卒中36例、其他42例。合并两种76例，合并2种及以上者17例。文化水平：文盲71人，小学51人，中学及中专22人，大专及以上12人。居住情况：独居23人、与配偶居住70人、与子女居住50人、其他23人。来源:农村22例，城镇84例。有家属陪护60例。有运动功能障碍23例，有认知、精神障碍11例。两组患者年龄、性别、疾病类型、文化水平、居住情况等临床资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

所有患者均给予常规院内护理。对照组：按照常规方案，建立档案，接受患者咨询，不给予系统性的连续护理，通过服务台接受咨询，不提供主动护理服务。观察组：给予连续护理模式，主要方法如下。

1.2.1 准备工作 ①对患者：对患者进行有关于连续护理模式的宣传教育，据患者文化水平、慢性病病情、社会阅历，进行教育，主要讲解连续护理的概念、意义、可行性，连续护理模式的主要意义，强调连续服务主要目的是为了提供院外护理服务，以满足患者疾病控制需要，弥补自我护理、家庭护理之不足，避免疾病进展、新发疾病，提高疾病控制水平，最终降低医疗负担。宣教时，尽量应用口语化语言，通过宣传图册、播放宣传片等方法，提高宣教效率，若有必要，进行集中宣讲。在患者出院前1 d，进行教育，1 h左右为宜，并抽出10 min进行一对一宣教。

②对护士：鉴于护士的自我学习能力较强，为不干扰正常的护理活动，宣传工作以发放教材为主，使护士对连续护理模式概念、基本方法有一定的了解，为后续工作开展奠定基础。

③管理：组间连续护理小组，5名年资在5年以上各科责任护士作为常设人员，另有5名轮值岗位，由全科医师组织培训，提高护士对各类疾病护理、护理指导能力，特别建立高血压、冠心病、糖尿病、骨质疏松症四大病工作分组；建立老年慢性病会诊制度，制定个体化连续护理方案。

1.2.2 问卷调查 在患者入院过程中，进行阶段性问卷调查，在出院前，完成所有的调查。主要包括一般人口学特征，如年龄、性别、文化水平、职业、来源、婚姻状况、居住情况、同住亲友、主要照顾者等，若患者有认知障碍，由照料者完成。同时在住院期间，由护士记录患者心理卫生状态，问询亲友了解患者性格特征、参加社会活动情况、日常生活饮食起居情况。深入调查患者危险因素，包括吸烟、饮酒、少运动、饮食结构不科学、睡眠不规律。调取患者病历，了解患者慢性病发病情况，获得医疗资源情况，距最近医疗机构距离，过去住院情况。

1.2.3 实施 据以上收集所得信息，制定个体化持续化护理方案。有具体的时间、方法、对象、内容。方案应重点考虑患者需求、自护能力与家庭支持情况，寻找危险因素情况，寻找关键问题，特别关注有长时期卧床、高盐饮食、少运动、合并多种慢性病、易发骨折、高脂血症等危险因素患者。每个患者建立一个Excel表格，纵向为时间，横向为护理干预内容、时间、责任人，每周1次至少1次电话随访，每月1次跟踪随访，同时建立患者家属QQ群、微信群，随机进行有关于慢性病的管理知识宣传，在气温急剧变化、应酬较多的节假日，进行预警。组织有运动能力患者，建立病友组织，鼓励相互之间扶持，鼓励开展集体活动。

1.3 观察指标

出院后12个月内，患者疾病复发例、再次入院例、死亡例、疾病控制率。出院前、出院后，患者日常生活自理能力（ADL）、生命质量、慢性病自我效能量。

1.4 评价标准

采用改良巴氏指数（Modified Barthel Index，MBI）量表，评价患者日常生活活动能力。简表SF-36量表评价患者生命质量。慢性病自我效能量表评估患者自我效能。

1.5 统计方法

数据资料以Excel录入，转SPSS 18.0软件处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，若服从正态分布组间比较采用t检验，否则采用非参数检验，计数资料以数（n）与率（%）表示，组间比较采用检验或秩和检验，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 预后指标

观察组疾病复发率、再次入院率低于对照组，疾病控制率高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）（见表1）。

表1 观察组与对照组预后对比[n(%)]

2.2 指标

出院前，对照组与观察那种ADL、生命质量、慢性病自我效能水平差异无统计学意义（P＞0.05）：3个月后，观察组与对照组ADL、生命质量高于出院前，观察组高于对照组，观察组慢性病自我效能高于出院前、同期对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）（见表2）。

表2 观察组与对照组出院前、3个月后ADL、生命质量、慢性病管理自我效能对比（x±s）

3 讨论

连续护理模式并无公认的概念，从字面意义来看，是连通院内、院外的一种护理管理方法，以保证护理持续性，进而提高护理有效性。老年人多罹患多种慢性病，又常出现焦虑、离退休综合征、空巢综合征等心理与精神问题，对护理资源需求较大，但现实情况是，老年人自我管理水平、家庭护理能力严重不足，疾病控制率低，许多老年慢性病患者反复发作、入院，极大的增加了医疗负担[4]。

连续护理模式通过评估患者需求，以改善患者预后、恢复患者功能为主要目标，制定落实相应的护理计划，实现从一个环境（一般为医院）到另一个环境（社区、家庭、养老院）的无缝转移,最终提高疾病管理质量。本次研究显示，经连续护理服务后，观察组患者预后明显优于对照组，12个月内疾病复发率、再次入院率低于对照组，后者疾病复发率高达48.08%、再入院率24.36%，疾病控制率仅为39.10%。慢性病获得控制是一种从量变转为质量的过程，任何一个环节疏忽便可能引起严重不良后果，如许多慢性支气管炎患者便多由感冒、受凉引发[5]。连续护理模式弥补了自我护理、家庭护理缺陷，通过多方面合作，围绕患者，全面提高疾病管理水平。张传政等基于我国社区慢性病管理10年文献研究认为社区护理干预是解决当前社区慢性病管理质量不佳问题的主要方法，当前经济发达地区也做了许多有益的尝试。连续性护理干预其效益值得肯定，当前需解决的问题是，如何建立一个稳定的的连续护理系统，充分利用社区公共卫生资源。张晓丽等研究认为家庭干预因素干预有助于提高社区老年高血压患者生命质量，构建家庭支持系统可提高干预效用，整个家庭均可获益[4]。研究中，普遍采用QQ群、微信的现代沟通工具，有效的提高了干预效果，为连续性护理的开展拓宽的渠道。连续性护理干预应注重解决焦点问题，如老年人合理用药问题，当前用药仍为防治慢性病的主要方法，但老年人合理用药情况堪忧，老年人对药物的认知水平不足[6]，在国外十分普及的家庭小药箱在我国仍十分少见，反映了社会全民用药知识、能力的缺失[7]。连续性护理也不应独立于慢性病临床护理、院内健康教育之外，应与门诊健康教育、治疗期间健康教育进行有机结合，可极大的减少工作量。

综上所述：在老年慢性病护理中应用连续护理模式，有助于提高患者疾病管理水平，改善患者预后；连续性护理应注重解决影响患者疾病管理的焦点问题，与门诊、住院护理服务有机几何，构建完整的疾病管理服务体系。

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