徐培元， 林师帅， 焦德超， 吴 刚， 宋东奎

·临床研究Clinical research·

C臂CT在经皮肾镜取石术中的应用

徐培元， 林师帅， 焦德超， 吴 刚， 宋东奎

目的 探讨C臂CT在经皮肾镜碎石术中的应用。方法回顾性分析2011年9月—2012年9月，应用C臂CT导向下穿刺，行经皮肾镜碎石取石术（PCNL）患者的临床资料。52例上尿路结石，其中多发结石36例，单发结石16例。铸型结石6例。结石最大径6～55mm，平均19mm。不同程度肾盂积水43例。应用三维重建确定穿刺点、目标肾盏及穿刺路径与结石的空间关系，DSA实时导向结合iGuide路径引导穿刺扩张通道。结果52例共行58例次PCNL术，均单通道碎石，一次穿刺成功；穿刺并置安全导丝时间5～10min，平均8min。碎石手术时间20～120min，平均45min。术后残石8例，占13.8％（8/52）。术中出血量50～400ml，平均80m l。术后不同程度发热42例次，占72.4％（42/58）。未发现与穿刺有关的其他并发症。结论C臂CT导向在经皮肾穿刺取石术中定位准确、操作简单、安全性高，在上尿路结石PCNL中是一种可以选择使用的影像学穿刺定位方法。

经皮肾镜；上尿路结石；C臂CT；三维重建技术

随着腔内泌尿外科的发展，经皮肾镜碎石取石术（PCNL）已成为处理肾结石或输尿管上段结石最常用的手段，但其并发症众多，文献报道的手术并发症的发生率可高达83％［1］。建立恰当的经皮肤至目标肾盏的经皮肾通道，不仅是取石的要求，也是预防一些严重并发症如肾脏出血、腹腔脏器损伤、胸膜损伤等的关键。在经皮肾穿刺过程中，目前采用的影像引导设备主要有B型超声（B超）和C臂X线，2种穿刺引导方式各有利弊。C臂CT具有可以建立断面图像的优点，较透视的二维图像提供更多的信息［2］。C臂CT三维重建技术，具有实时监控、新的导引路径及快速的三维重建优势，能更好地满足经皮肾穿刺扩张过程中对安全性的要求。我院自2011年9月—2012年9月，在经皮肾穿刺过程中使用了C臂CT引导，现报道如下。

1 材料与方法

1.1临床资料

入组患者52例，男29例，女23例，年龄23～67岁，平均46岁。术前所有患者均行泌尿系彩色多普勒超声（彩超）、泌尿系16排螺旋CT平扫及尿路X线平片（KUB）和静脉肾盂造影（IVP）检查，术后经KUB复查。单侧肾结石14例，单侧输尿管上段结石10例，单侧肾结石合并输尿管上段结石13例，双肾结石10例，双肾结石合并输尿管上段结石11例。解剖或功能性孤立肾2例。多发结石36例，单发结石16例。铸型结石6例。结石最大径6～55mm，平均19 mm。结石引起的肾盂积水按文献中五级分类［3］，其中无积水9例，Ⅰ度17例，Ⅱ度10例，Ⅲ度6例，Ⅳ度10例，Ⅴ度0例。术前合并肾功能不全7例，其中3例入院时肾功能重度受损，血肌酐分别为768、1 279、1 523μmol/L，经引流后分别降为351、119和480μmol/L才手术。术前合并泌尿系感染16例，术前应用抗生素3 d，尿细菌培养阴性，血象正常，尿常规白细胞＜+/HP才手术。既往有肾及输尿管开放手术史1例，ESWL术史16例，PCNL术史3例，输尿管镜碎石术史2例。合并高血压12例，冠心病1例，糖尿病1例、慢性肺部疾病1例。体重指数 （kg/m2）：J1＜19，1例，J2在19～24，31例，J3在24～28，17例，J4＞28，3例。麻醉风险分级：1级37例，2级14例，3级1例。

1．2 方法

1．2．1 穿刺方法 使用西门子公司生产的Artis zeego 8轴全方位机器人式血管DSA机，患者取俯卧位，训练患者平静呼吸后屏气。术前阅患者泌尿系彩超、KUB和IVP片、平扫CT片，明确结石和肾脏的情况，选择合适的目标肾盏。输尿管上段结石或肾结石合并输尿管上段结石选择后组肾上盏，肾结石选择后组肾中盏，偶有选择肾下盏。先行Dyna-CT肾脏扫描，显示肾脏形态及位置，应用iGuide路径引导功能，再次确定目标肾盏及体表进针点，两点将自动连线，引导程序将自动测量穿刺路径的长度及穿刺角度。2％利多卡因逐层浸润麻醉进针路线。按预定进针路径，使用21 G穿刺针穿刺，嘱患者屏气，在透视下，根据屏幕显示的穿刺路径及iGuide三维引导路径测量的距离，将穿刺针尖进入目标肾盏，再次行Dyna-CT扫描，如不满意，在透视下嘱患者屏气，调整穿刺针的位置。证实进针路径及深度无误后，退出内芯，经穿刺针引入铂金导丝，而后引入PTCD套装，退出内芯后注入对比剂造影显示肾盏、肾盂。而后引入0．035英寸水膜导丝及F5KMP导管，配合越过结石，寻及肾盂出口，进入输尿管到达膀胱。

1．2．2 扩张通道和碎石取石 患者留置F5KMP导管后一般于24 h内行PCNL术。采用气管插管全麻，俯卧位，用库里埃特肾穿刺套装中的导丝直接经F5KMP导管插入到膀胱，扩张鞘扩张至24 F标准通道，应用第四代EMS超声碎石系统碎石。输尿管上段结石采用钬激光碎石。术毕留置F6双猪尾管及肾造瘘管通畅引流。

2 结果

52例共行58例次PCNL术，其中46例行1次PCNL，6例双侧上尿路结石患者行2次PCNL术，均分期进行。58例次均单通道碎石，一次穿刺成功，并导丝绕过结石经输尿管到达膀胱，扩张通道过程中无集合系统穿孔。穿刺并置安全导丝时间5～10 min，平均8min。碎石手术时间20～120min，平均45min。术后5 d复查KUB，阳性残石（结石最大径＞4 mm）8例次，占13．8％（8/52）。术中出血量50～400 ml，平均80 ml，术后输血2例，无术后因出血而需动脉栓塞者。无胸膜损伤或腹腔脏器损伤者。术后24 h内发热42例次，占72．4％（42/58），其中低热27例、中热13例、高热2例。

3 讨论

理想的穿刺定位的工具应有B超和X线C臂两者优点的结合［4］。用B超可实时观察结石、肾盏集合系统、穿刺路径中有无重要器官，防止穿刺过程中的意外损伤等优点。但B超不如X线那样对整个集合系统的整体观察，也很难指导导丝绕过结石，经肾盂进入输尿管到达膀胱，形成真正的安全导丝。X线C臂可通过注入对比剂对整个集合系统进行观察，有利于导丝置入膀胱，便于扩张。但对肾实质的厚度、穿刺通道经过的路径不能了解，故有可能产生意外损伤。近年来出现的C臂CT将三维断层图像应用到DSA系统上，能同时提供透视、摄影DSA和容积成像，应用到血管性和非血管性介入诊疗中［5］。DSA实时导向结合iGuide路径引导及C臂CT三维重建技术可兼有B超和X线C臂的优点［6］。C臂CT可在同一工作床上完成透视和C臂CT成像，有机结合二维图像和断面图像。可精确引导和全面观察结石、肾盏集合系统及周围组织器官。利用其具有的CT功能，对患肾进行横断面、冠状面和矢状面扫描，确定目标肾盏和皮肤穿刺点，二者自动连线，有利于多层次多角度的了解穿刺路径和准确判断穿刺过程。根据C臂CT图像和DSA透视可在实时监控下行穿刺和注射对比剂判断路径是否准确，与机器预设的线路是否完全吻合；到达目标肾盏后观察注入的对比剂在集合中得弥散和分布，有利于及时调整导丝方向，将导丝经输尿管置入膀胱。

PCNL时的安全性是首要的。首先是穿刺扩张过程中的安全性，其次是碎石术中的安全性。术前把握好患者的禁忌证：有凝血功能障碍、严重的心肺功能不全或者其他需要持续医学监控的脏器功能障碍，应被列为绝对禁忌证［4］。但对肥胖、脊柱弯曲、马蹄肾、多囊肾等，应用该技术解决穿刺及扩张通道没有增加明显的难度。本组有3例重度肥胖者，建立通道及碎石均顺利。对于术前肾功能严重受损（本组有3例患者），为增加安全性均采用先置入引流管到达膀胱，常规引流，待患者肾功能改善、能够耐受手术后，分期手术。据文献报道PCNL术严重出血的发生率为0.6％～1.4％，结肠损伤的发生率为0.2％～0.8％，胸膜损伤的发生率为2.3％～3.1％［7］。如此并发症如果得不到及时发现和正确处理，将会严重影响患者的健康，甚至导致患者的死亡。通过提高穿刺技术可降低意外损伤，但改进定位和穿刺影像工具简单易行，本组采用的定位工具理论上可以避免意外损伤。实践中本组患者未发现意外损伤。在碎石过程中轻柔、缩短碎石时间、低水压冲洗等，是预防碎石过程并发症的关键，本组采用标准通道、碎石吸石器负压吸引，但本组术后发热可达72.4％，有必要对早期全身炎性反应进一步研究。

PCNL要追求尽可能的一期取净结石，能取净结石并减少多通道取石，务必要求通道建立的合理性，术中准确的设计通道，了解结石和通道的空间位置关系，该技术有一定的优势。本组52例患者，均为单通道取石，有8例残留结石，占15.4％，与国内学者报道的大样本资料一期单通道或多通道取石残石率相近［8］。本组患者中影响残留结石的最大原因为结石数目、分散程度及肾盏结构；另一个主要原因，目前穿刺和碎石不在同一手术室，影响即时建立多通道，若建立配备该种影像设备的杂交手术室，有望解决这一问题。

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［4］夏术阶，孙晓文．重视经皮肾镜取石术严重并发症的预防和处理［J］．中华医学杂志，2010，90：217-219．

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Clinical app lication of C-arm CT in perform ing percutaneous nephrolithotomy

XU Pei-yuan，LIN Shi-shuai，JIAO De-chao，WU Gang，SONG Dong-kui.Department of Urology，First Affiliated Hospital，Zhengzhou University，Zhengzhou，Henan Province 450052，China

XU Pei-yuan，E-mail：13673665375@163.com

ObjectiveTo investigate the clinical application of C-arm CT scanning in performing percutaneous nephrolithotomy（PCNL）.MethodsDuring the period from September 2011 to September 2012，a total of 52 patientswith upper urinary tract calculiwere admitted to authors’hospital.Guided by C-arm CT scanning，PCNLwas carried out in all patients.Of the 52 patients，multiple urinary tract calculiwere detected in 35，single calculus in 16 and staghorn calculus in 6.Themaximum diameter of the calculiwas 6-55 mm with amean of 19 mm.Different degrees of hydronephrosis was demonstrated in 43 cases，while no hydronephrosis was found in 9 cases.By using three-dimensional reconstruction technique with C-arm CT scanning，the puncture point，the target calyx and the puncture-needle route were determined.With the help of DSA real-time guidance and combined with iGuide route-guided technique，the puncture tunnel was dilated.ResultsA total of 58 PCNL procedures were performed in 52 patients.All the procedures were accomplished with single puncturing and through single tunnel.The manipulation of puncturing and placing the guide-wire took 5-10 minutes with amean of 8 minutes.The time for lithotomy was 20-120 minutes（mean 45minutes）.After PCNL，residual stone was found in 8 cases（8/58，13.8％）.The blood loss during the procedure was 50-400 m l（mean 80 m l）.After the operation different degrees of fever was seen in 42 cases（42/58，72.4％）.No other puncture-related complications occurred.ConclusionC-arm CT scanning can effectively and precisely guide the percutaneous nephrolithotomy，besides，it is easy tomanipulate and clinically safe.For the treatment of upper urinary tract calculi，this technique，being a reliable puncturing and orientatingmethod，should be recommended in clinical practice.（J Intervent Radiol，2015，24：76-79）

percutaneous nephroscopy；upper urinary calculus；C-arm CT；three dimensional reconstruction technique

R692.4

B

1008-794X（2015）-01-0076-04

2014-05-26）

（本文编辑：俞瑞纲）

10．3969／j．issn．1008－794X．2015．01．018

450052 郑州 郑州大学第一附属医院泌尿外科

徐培元 E-mail：13673665375@163.com