膀胱阴道瘘诊疗的临床分析(附87例报告)

唐松喜， 曹林升， 周辉良， 高锐， 吕夷松， 陈沁

关键词:膀胱阴道瘘； 诊疗； 分析

作者单位: 福建医科大学 附属第一医院泌尿男科，福州350005

膀胱阴道瘘(vesicovaginal fistula, VVF)是泌尿外科最常见的获得性尿瘘，给患者精神和心理带来极大的痛苦，近年来发生率有上升的趋势。笔者科室于1995年5月-2014年9月共收治VVF患者87例，取得满意效果，现报道如下。

1临床资料

1.1对象87例中，年龄中位数52岁(15~81岁)；病程中位数45月(3 d~46年)。病因分别为医源性损伤63例，宫颈癌放疗9例，骨盆骨折所致10例，分娩产伤5例。瘘的情况：位于两侧输尿管开口周围29例，膀胱三角区30例，膀胱颈部28例。瘘孔直径0.3~4.3 cm。单发瘘口82例，≥2个瘘口5例。单纯VVF 78例，伴输尿管阴道瘘9例。所有患者均行尿道膀胱镜检查、膀胱灌注美兰实验，经阴道瘘口插管证实，并行静脉尿路造影(intravenousurography，IVU)评价上尿路情况，发现8例患侧肾积水、近端输尿管扩张，与膀胱连续性中断，阴道内见造影剂；行逆行尿路造影，输尿管插管2~2.5 cm受阻，造影剂外溢至输尿管外，1例术后证实为伴输尿管阴道瘘者，术前IVU上尿路无梗阻征象，输尿管与膀胱连续性存在。

1.2方法

1.2.1术前准备行尿细菌培养+药物敏感试验，控制泌尿系统感染；术前3 d以1∶4碘伏溶液擦洗阴道，每日2次。

1.2.2治疗方法

1.2.2.1保守治疗对术后即时发现的瘘口≤2 mm的单纯性VVF可留置导尿管3～4 周，同时应用抗生素预防感染。

1.2.2.2手术治疗(1)经腹腔途径：连续硬膜外或气管内插管麻醉，膀胱截石位，取下腹正中切口，逐层切开进入腹腔和膀胱，暴露VVF口，经腹分离膀胱三角区后方与阴道黏膜之间间隙，切除瘘口边缘瘢痕至柔软的组织为止。伴输尿管瘘者，游离输尿管，远端结扎，近端备输尿管膀胱再植，用4-0可吸收线连续交错缝合膀胱肌层、黏膜和黏膜下肌层，取带蒂网膜置于阴道黏膜下与膀胱瘘修补处并固定。术毕作膀胱造瘘，耻骨后引流，应用抗生素预防感染，1∶4碘伏溶液低压冲洗阴道，每日2次，3 d拔除引流管，2周拔除膀胱造瘘管。(2)耻骨上经膀胱途径：麻醉同前，膀胱截石位，取下腹正中切口，逐层切开进入膀胱，经阴道托起膀胱三角区，环形切除瘘孔，4-0可吸收线分别作阴道黏膜、膀胱肌层及其黏膜和黏膜下肌层连续交错缝合。行膀胱造瘘，术后处理同前。(3)经阴道途径：麻醉同前，俯卧位，下腹垫软枕，臀高头低，双足下垂分开，呈蛙式，牵开大阴唇，暴露阴道，插入气囊导尿管并往外牵拉以利暴露瘘口，切除瘘口边缘瘢痕，4-0可吸收线作膀胱黏膜及肌层、阴道肌层及黏膜连续交错缝合。作膀胱造瘘，术后处理同前。

1.3随访术后随访包括有无尿瘘、尿失禁、排尿困难等，作尿常规、尿流率测定、CT尿路造影和膀胱尿道造影等。

1.4结果87例均获随访，随访时间3 d~124月，平均35.6月。77例一次手术成功，其中42例采用耻骨上经膀胱途径，修补成功37例；26采用经阴道途径，成功24例；19例采用经腹腔途径，成功16例。耻骨上经膀胱途径、经阴道途径及经腹腔途径的第1次手术成功率为88%，92%及84%(37/42，24/26，16/19)。10例术后仍有漏尿，其中8例为修复失败，6例经再次手术后成功，1例留置尿管3周后治愈，1例仍需手术；2例为术中遗漏，其中1例为VVF伴输尿管阴道瘘，1例膀胱多发微小瘘，行二次修补均成功。5例术后虽无漏尿，但排尿困难，尿流率9～12 mL/s，平均10.7 mL/s，经尿道膀胱颈电切术后排尿通畅。一期修复8例，延期修复79例。≥2次手术修复23例，19例曾在外院行经阴道或腹腔修补手术。9例行输尿管膀胱再植术，9例采用带蒂大网膜为植入瓣，2例修复失败者采用联合经腹和阴道途径。

2讨论

VVF的病因在不同国家并不相同。在发达国家，其主要原因是妇产科、泌尿外科或其他盆腔手术损伤膀胱所致，此外还包括肿瘤、盆腔放疗、产科创伤等。在我国，随着产科技术逐步提高，因分娩损伤所致逐渐减少，而妇科手术损伤有增加的趋势，主要是因为阴道断端附近发生膀胱损伤时难以发现，由于膀胱和阴道壁组织电灼和缝扎导致组织坏死、感染、尿外渗，最终发展为尿瘘。

VVF常见主诉是持续阴道漏尿，漏尿量与瘘口大小及部位有关，位于膀胱颈部的微小瘘漏尿量较少。子宫切除术或其他手术造成的瘘，在拔除尿管时或1～3周后出现阴道漏尿，应排除急迫性尿失禁或阴道分泌物等，行尿动力学检查或分泌物尿素和肌酐检测等可鉴别。当怀疑VVF时首先行尿道膀胱镜检查，可发现大部分的瘘口，并可同时评估其大小、位置及与输尿管口关系等，对拟定手术径路具有重要意义，如既往有盆腔恶性肿瘤史，应行活检以评估肿瘤复发的可能。陈旧性瘘口边缘光滑、凹陷似憩室，而非陈旧性则表现为局部水肿，难以窥见。故膀胱镜下未发现瘘口，并不能排除瘘的可能，应进一步行经阴道膀胱镜检查，并将柔软导丝插入可疑瘘口，若在膀胱内看到导丝就能证实瘘的确切位置。若仍无法确诊，可行膀胱灌注美兰实验观察阴道纱布是否染色，该法是诊断VVF的重要手段。

本组遗漏2例，其中1例为膀胱多发微小瘘，另1例VVF伴输尿管阴道瘘。分析其原因，其一是膀胱多发瘘特别是微小瘘时由于阴道内液体不断溢出，难以确认瘘口具体数目及部位；其二是合并少见类型的输尿管阴道瘘如输尿管壁内段受到损伤但连续性存在，由于抗返流机制障碍，尿液可经输尿管末段返流到阴道造成染色，而IVU示上尿路无积水时易被忽略。据文献报道，医源VVF中>12%可能合并输尿管损伤或输尿管阴道瘘[1]。本组伴输尿管阴道瘘9例(10.3%)，故美兰实验阳性时不能只满足于VVF的诊断，亦应考虑合并输尿管瘘的可能。笔者认为，除了术前行IVU、逆行尿路造影或CT尿路造影排除外，术中在瘘修补后，应静脉注射利尿剂，若输尿管口无喷尿，阴道溢液应考虑输尿管阴道瘘，经阴道瘘口插管或探查该侧输尿管下段可证实。其次，可作注水美兰试验，经阴道观察有无染色，如发现微小瘘口应插入纤细软导丝入膀胱以利寻找。

VVF确诊后应立即进行治疗，包括控制尿液外漏，修补瘘口，恢复泌尿、生殖道连续性。对于非陈旧性≤2 mm的单纯VVF留置导尿管3~4 周可望治愈，本组1例为膀胱巨大瘘术后小瘘，留置尿管保守治疗成功。Morita等报道用凝胶特性的纤维素制剂封堵瘘口成功[2]。这些保守方法适用于直径≤2 mm或3 mm小瘘。保守治疗失败或瘘孔较大者应行手术治疗。为提高手术成功率，须考虑以下问题：手术时机、径路、瘘口的处理、辅助性转移瓣或移植物的应用等。VVF的修补时机仍有争议，主流观点认为修补待3~6月后进行，可减轻局部组织炎症水肿，易于分辨层次，缝合张力小。放疗引起的瘘须6～12月后手术，这与放疗所致的严重闭塞性动脉内膜炎以及血管减少有关。Cohen等认为简单、清洁的VVF可早期修补，其成功率>90%，与延期手术效果相当[3]。本组8例为术中发现瘘口并采用一期修补成功。笔者认为一期修补术应谨慎选择，需充分考虑到其病因、瘘口状况等，若术中及时发现的VVF，可立即手术，而对于一期及延期的手术效果比较还需今后进一步的研究。

VVF的修复可经腹腔、经耻骨上膀胱和经阴道等多种途径进行。采用何种途径的决定因素不仅是瘘的大小、位置，而且取决于术者的经验。耻骨上经膀胱途径在直视下操作且暴露满意，手术成功率高，但直径>2 cm瘘口由于周围瘢痕组织多，缝合张力高易造成修补失败，本组5例失败，其中4例为早期经验不足，未行多层交错缝合，1例为术中遗漏；经腹腔途径优点是术野暴露充分，同时处理膀胱和输尿管病变，并可取大网膜作为填充物，适用于瘘口大(>2 cm)、多次修补失败及伴输尿管瘘者，缺点是对腹腔脏器干扰较大，本组失败3例，其中1例为膀胱巨大瘘，1例为化疗致周围组织条件较差患者，另1例为术中遗漏；经阴道途径适用于简单、低位瘘，术中通过牵拉宫颈或气囊导尿管使瘘口暴露直视下以利修补，具有创伤小、恢复快的优点，本组2例失败，为曾行经阴道修补失败患者，因伴有阴道狭窄，造成修补未成功。本组2例术后复发采用联合经腹腔及阴道途径修补成功。采用联合途径修补视野暴露更为清楚，但创伤大，适合于复杂性、复发性瘘。徐月敏等阐述了不同的转移瓣或移植物在泌尿生殖瘘的重要作用[4-5]，使用不同的辅助性转移瓣或移植物可提高瘘修补的成功率，特别是在放射性瘘、产科瘘道、复杂性瘘等。本组9例采用带蒂大网膜为植入瓣获成功，缝合时采用多层交错缝合。合理使用不同的填充物实现个体化治疗对于成功修补瘘道至关重要。茅夏娃等报道腹腔镜修复VVF[6]，Miklos等系统回顾腹腔镜及机器人辅助手术修补[7]，认为该法具有创伤性小、恢复快而且修补成功率与开放手术相当的优点。随着腹腔镜及机器人辅助技术的发展，可为VVF的手术治疗提供新的途径。

本研究不足之处在于为单中心、回顾性研究，在病例选取上暂无法做到随机、双盲，而对疗效的观察今后仍需多中心、长时间、前瞻性的研究。本研究的意义在于诊断上必须重视VVF合并输尿管阴道瘘、多发瘘的可能，并选择恰当的手术方式及时机，才能提高手术效果。

参考文献：

[1]Akman R Y,Sargin S,Ozdemir G,etal. Vesicovaginal and ureterovaginal fistulas: a review of 39 cases[J].IntUrolNephrol,1999,31(3):321-326.

[2]Morita T,Tokue A. Successful endoscopic closure of radiation induced vesicovaginal fistula with fibrin glue and bovine collagen[J].JUrol,1999,162(5):1689.

[3]Cohen B L,Gousse A E. Current techniques for vesicovaginal fistula repair: surgical pearls to optimize cure rate[J].CurrUrolRep,2007,8(5):413-418.

[4]Eilber K S,Kavaler E,Rodr guez L V. Ten-year experience with transvaginal vesicovaginal fistula repair using tissue interposition[J].JUrol,2003,169(3):1033-1036.

[5]徐月敏,撒应龙,傅强, 等. 女性下尿路阴道瘘治疗术式的选择[J]. 中华泌尿外科杂志,2013,34(10):760-766.

[6]茅夏娃, 张大宏, 刘锋, 等. 腹腔镜下大网膜移位修补膀胱阴道瘘16例报告[J]. 中华泌尿外科杂志,2012,33(10):611-613.

[7]Miklos J R, Moore R D, Chinthakanan O. Laparoscopic and robotic assisted vesicovaginal fistula repair: a systematic review of the literature[J].JMinimInvasiveGynecol, 2015, 22(5):727-736.

(编辑:张慧茹)

通讯作者:曹林升. Email：113760147@qq.com

作者简介:唐松喜(1979-)，男，主治医师，医学硕士

收稿日期:2015-07-06

中图分类号:R322.62； R322.63； R694.13； R713

文献标志码:B

文章编号:1672-4194(2015)05-0336-03